職業(yè)性手臂振動病患者基于循證的護理干預(yù)

邱新香，夏麗華，鄭倩玲，梁偉輝，郭衛(wèi)軍，陳慈珊

（廣東省職業(yè)病防治院，廣東 廣州510300）

手臂振動病（hand-arm vibration disease,HAVD）是長期從事手傳振動作業(yè)而引起的手部末梢循環(huán)障礙和/或手部神經(jīng)功能障礙為主的疾病，并能引起手臂、關(guān)節(jié)—肌肉系統(tǒng)的損傷,典型的表現(xiàn)是振動性白指(vibration-induced white finger，VWF)，早期常表現(xiàn)為周圍神經(jīng)功能障礙。手傳振動是工業(yè)化國家常見的職業(yè)危害，相當(dāng)比例工人使用手傳振動工具后罹患手臂振動病[1-2]。手臂振動病是我國法定職業(yè)病，目前尚無特效治療方法，主要通過綜合對癥支持治療來改善、恢復(fù)神經(jīng)—循環(huán)功能，因而有效的護理干預(yù)措施對減輕或延緩病情顯得尤為重要。為實施科學(xué)可靠護理，本院將循證護理運用于126例手臂振動病患者，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2011月1月—2012年6月在本院住院并依據(jù)GBZ7-2002《職業(yè)性手臂振動病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]已確診的126例手臂振動病患者，均為男性，年齡 27～50（36.80±9.88）歲，接觸振動作業(yè)工齡 1.9～16.0（7.30±4.38）年，包括輕度 85 例,中度 36 例，重度5例;入院時患者均主訴有手麻、手痛、手濕冷；?？企w格檢查示手指痛覺、觸覺和振動覺減弱；均無原發(fā)性雷諾氏癥、周圍血管阻塞性疾病和鉛、砷、汞等職業(yè)中毒病史。

1.2 方法

1.2.1 成立循證護理小組，確定循證內(nèi)容 循證護理小組由主任護師1名、副主任護師1名（組長）、主管護師2名和責(zé)任護士1名組成。組長為多次參加過循證護理培訓(xùn)、對循證護理有一定研究的病區(qū)護士長。由組長組織開展對循證護理小組的培訓(xùn)，規(guī)范護理行為。除對循證護理小組進行培訓(xùn)外，還適時對病區(qū)全體護士進行循證護理相關(guān)知識的培訓(xùn)，以使全體護士形成循證護理的理念。循證護理小組根據(jù)手臂振動病患者臨床表現(xiàn)、治療路徑及本病職業(yè)病流行病學(xué)特征，確定其康復(fù)治療中的主要護理問題，包括職業(yè)病群體發(fā)病心理護理問題，疾病相關(guān)知識缺乏和遵醫(yī)行為護理問題，末梢神經(jīng)—循環(huán)障礙的護理問題（包括穴位注射、中藥局部熏洗、艾灸、理療等），高壓氧治療護理問題。

1.2.2 查詢資料，尋找循證支持 根據(jù)所提出的問題應(yīng)用計算機網(wǎng)絡(luò)進行系統(tǒng)的文獻檢查，主要包括維普期刊全文數(shù)據(jù)庫,中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、MEDLINE、SCI等數(shù)據(jù)庫，尋找手臂振動病治療和護理實證，或護理實踐中遇到的護理問題。以 “手臂振動病”、“群體心理問題”、“末梢神經(jīng)—循環(huán)障礙護理”、“穴位注射”、“中藥局部熏洗”、“艾灸”、“遵醫(yī)行為”、“高壓氧護理”為關(guān)鍵詞，初檢索得國內(nèi)手臂振動病相關(guān)中文文獻82篇，外文文獻13篇，其中沒有找到直接關(guān)于本病護理的相關(guān)文獻，其他關(guān)鍵詞外文文獻15篇，中文文獻56篇，閱讀摘要及全文后篩選出與手臂振動病治療相關(guān)9篇，與心理護理、末梢神經(jīng)—循環(huán)障礙護理、功能康復(fù)護理等相關(guān)25篇。通過咨詢專家意見結(jié)合臨床治療方案護理，循證小組對證據(jù)的真實性、可靠性及臨床實用性做出具體評價，制訂并實施最佳護理方案。并對方案實施后的效果進行科學(xué)評估。

1.2.3 循證護理實踐

1.2.3.1 職業(yè)病群體發(fā)病心理問題 本組病例多為群體發(fā)病，患者大多數(shù)是外來務(wù)工者，文化程度低，收入少，患者入院后普遍出現(xiàn)焦慮、抑郁和消極應(yīng)對的心理，甚至出現(xiàn)嚴重診斷補償心理，存在不當(dāng)維權(quán)意識和方式。這些情況與文獻報道[4-6]相似，有的患者甚至質(zhì)疑職業(yè)病診斷及等級評殘結(jié)果，擾亂醫(yī)療秩序，有的前往工廠及當(dāng)?shù)卣[事提出不合理要求等極端行為，給患者及社會造成負面影響。干預(yù)措施為：（1）醫(yī)務(wù)人員耐心傾聽，盡量讓患者訴說感受，減輕其焦慮、抑郁心理；（2）采取群體健康教育和個人指導(dǎo)相結(jié)合的方式，用通俗易懂的語言向患者講解疾病相關(guān)知識、職業(yè)病診斷程序，印發(fā)宣傳小冊子，讓患者掌握手臂振動病疾病知識,使其認識肯定診斷的公平性；（3）善用解釋技巧，規(guī)范醫(yī)療和護理行為,以取得患者信賴,積極配合治療。收治群體職業(yè)病患者后，啟動了職業(yè)病群體突發(fā)事件診治與護理流程,減少或避免同單位、同病種及同病情患者因不同管床醫(yī)生、責(zé)任護士出現(xiàn)診治與護理方案差異所引起的猜疑。（4）創(chuàng)造溫馨住院環(huán)境，提供人性化服務(wù)。本組病例大多為青壯年,病房配備電視、書報、棋類、球類和功能活動室，豐富患者住院生活，減輕內(nèi)心寂寞孤獨，住院期間本組患者未發(fā)生負性心理應(yīng)對事件。

1.2.3.2 疾病相關(guān)知識缺乏與遵醫(yī)行為護理問題相關(guān)文獻研究顯示[7-9]，科學(xué)有效的干預(yù)措施能增加患者疾病相關(guān)知識,改善遵醫(yī)行為,增強自我管理能力,從而促進患者健康水平及生活質(zhì)量。干預(yù)措施：（1）先對患者的疾病知識和遵醫(yī)行為進行評估，制定健康教育干預(yù)措施，包括心理指導(dǎo)、手臂振動病基本知識、診斷、康復(fù)治療和護理等。（2）對遵醫(yī)行為差的患者，找出存在問題的癥結(jié)，糾正不良習(xí)慣，用“知、信、行”健康教育模式來提高患者疾病的認知程度和遵醫(yī)行為。（3）加強護理人員專業(yè)知識培訓(xùn)。因護士是住院患者健康主要實施者，故加強了護理管理者自身對疾病知識的學(xué)習(xí)，并將健康教育相關(guān)知識培訓(xùn)列入專科護士培訓(xùn)計劃，促進學(xué)科發(fā)展。

1.2.3.3 末梢神經(jīng)—循環(huán)障礙的護理問題

1.2.3.3.1 穴位注射護理措施 手傳振動作業(yè)致末梢神經(jīng)—循環(huán)障礙屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“痹證”中的“痛痹”范疇，多為機體經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運行不暢，不通則痛，外邪乘虛而入所致。文獻報道[10-11]，治療上用維生素族類藥物對手三里穴進行穴位注射，來治療上肢末梢神經(jīng)炎，以營養(yǎng)神經(jīng)細胞，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，聯(lián)合補腎填精，益氣活血化淤，可取得滿意效果。采取三維B注射液0.5 mL行雙上肢手三里穴位交替穴位注射，1次/d，每療程 30 d，共 2～3個療程，每療程間休息15 d。一般選用2 mL注射器抽吸藥液,選定穴位后常規(guī)消毒,用左手拇、食指固定穴位,右手呈握筆狀執(zhí)注射器與皮膚垂直快速入針,待患者出現(xiàn)酸、麻、重、脹等感覺時,經(jīng)回抽無血后即把藥液緩慢注入穴位。操作前做好解釋工作,向患者交代注射中的感覺、注意事項和配合要求,消除患者緊張、恐懼的心理。嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和密切觀察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、惡心欲吐、面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷等不適，立即停止注射，并采取相應(yīng)的急救措施。

1.2.3.3.2 中藥局部熏洗護理措施 中藥熏洗療法主要是利用物理熱量與中藥結(jié)合產(chǎn)生大量的藥物蒸汽作用于肌膚，使皮膚毛孔開放，加速血液循環(huán)，加速神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)，以達到溫經(jīng)通絡(luò)、疏通腠理、活血止痛為目的的一種中醫(yī)護理操作方法。有研究者認為[12-13]中藥熏洗配合西藥治療糖尿病末梢神經(jīng)炎能有效改善患者四肢末端麻木、疼痛、感覺異常的臨床癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度等。方法：采用本院課題組研制的中藥配方振動Ⅰ號(伸筋草30 g、透骨草30 g、乳香 15 g、沒藥 15 g、桑枝 15 g、艾葉 15 g、蘇木12 g、麻黃 10 g)水煎 1 000 mL，薰洗浸泡雙手，30 min/次，2次/d，共3個月。向患者解釋治療目的、方法、療效，以取得合作。熏洗時隨時詢問患者感受，防止?fàn)C傷和受涼，如有紅斑、水皰等不適癥狀，立即停止熏洗，并及時給予相應(yīng)處理。

1.2.3.3.3 艾灸與物理治療護理措施 中醫(yī)傳統(tǒng)理論認為末梢神經(jīng)病變由于氣血兩虛，氣不行血，絡(luò)脈淤滯，筋脈失養(yǎng)所致，無以溫煦血脈，寒凝氣滯，絡(luò)脈不通，不通則痛。中醫(yī)針灸治病是通過針刺或艾灸瑜穴有溫煦、通經(jīng)、活血、通絡(luò)的作用[14]。本組病例實行艾灸配合物理治療，主要由專業(yè)物理治療師執(zhí)行，護士配合操作。艾灸:雙手指交替，1次/d，共3個月；針刺治療以手陽明大腸經(jīng)穴位為主，每次雙手對稱選5對穴位,同時進行紅外線治療，1次/d,每療程10 d，共2～3個療程，每療程間休息10 d。

1.2.3.3.4 高壓氧治療護理措施 國內(nèi)文獻報道[15-16]高壓氧治療可有效提高血漿氧張力，組織供氧，有氧代謝增加，清除活性氧，防止在細胞外形成過多趨化物，各種細胞合成纖維粘連蛋白增加并分泌進入血漿，使變性、壞死組織減少，單核巨嗜細胞等吞噬和消除中消耗降低，炎癥反應(yīng)減輕，促進血管神經(jīng)再生。在GY2600醫(yī)用多人空氣加壓氧艙內(nèi)治療（0.2 MPa），穩(wěn)壓后吸純氧40 min，中間休息吸艙內(nèi)空氣10～15 min，再吸純氧 40 min，1 次/d，每療程 10 d，共3個療程，每療程間休息10 d。治療前向患者做好高壓氧治療目的、方法和注意事項的宣教，解除患者緊張焦慮情緒。教會患者做咽鼓管調(diào)壓動作，如吞咽、打哈欠等。

1.2.4 療效評定 參照吳苓手臂振動病治療的癥狀療效評定標(biāo)準(zhǔn)[17]和《最新臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)實用全書》雷諾氏癥的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[18]判斷療效。以某一癥狀體征消失為顯效，癥狀體征明顯減輕為有效，癥狀體征稍緩解或無緩解為無效；冷水復(fù)溫試驗 (cool water loading test，CWLT)和神經(jīng)肌電圖（electroneuromyography，ENMG)： 異常者經(jīng)治療后，以恢復(fù)正常為顯效，好轉(zhuǎn)為有效，無好轉(zhuǎn)為無效。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率和構(gòu)成比進行描述分析。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后本組患者臨床癥狀療效 本組126例患者入院治療前訴手麻126例、手痛86例，無訴手指僵硬、手脹等;痛覺減弱116例、觸覺減弱119例、振動覺減弱54例。干預(yù)后，手麻、手痛和雙手痛覺、觸覺與振動覺減弱得到改善的總有效率分別為96.1%、97.6%、58.6%、56.3%、59.3%，見表 1。

表1 干預(yù)后本組手臂振動病患者臨床癥狀療效（例，%）

2.2 干預(yù)后本組患者冷水復(fù)溫試驗和神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果 治療前冷水復(fù)溫試驗異常117例（92.9%），治療后顯效 57 例（48.7%）、有效 46 例（39.3%）、無效14例（12.0%）,總有效率88.0%。治療前126例患者神經(jīng)肌電圖存在異常，治療后102例（81.0%）顯效，21例（16.6%）有效,3例（2.4%）無效,總有效率 97.6%。

3 討論

文獻報道[19-20]，近年我國南方地區(qū)職業(yè)病譜由塵肺和有機化學(xué)溶劑中毒等傳統(tǒng)職業(yè)病為主，演變成以塵肺、中毒、噪聲及振動引起的職業(yè)病為主。本院自2009年以來收治了從事打磨作業(yè)工人手臂振動病數(shù)百例，主要以手麻、手痛和手指痛覺、觸覺和振動覺減弱為主要臨床表現(xiàn)，輔助檢查示皮溫下降，冷水復(fù)溫試驗和神經(jīng)肌電圖檢查異常[2]。既往有研究者認為手臂振動病尚無有效的療法[21],臨床僅以損害程度評定殘疾等級，尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查顯示[22-23]手臂振動病對患者及家屬的心理、生活均造成影響，降低其生活質(zhì)量。本課題組研究予手臂振動病患者改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療及高壓氧、傳統(tǒng)中醫(yī)治療、物理療法、支持對癥治療等，取得一定療效且安全[2，24]。目前國內(nèi)外對手臂振動病護理尚未見系統(tǒng)報道，為了尋找正確的護理實施方案，恢復(fù)患者受損手神經(jīng)—循環(huán)功能，減輕心理壓力，提高手臂振動病患者生活質(zhì)量，本循證護理小組根據(jù)手臂振動病治療方案及臨床表現(xiàn)中具體問題為出發(fā)點，通過系統(tǒng)文獻檢索來收集實證資料，避免農(nóng)民工群體不良事件發(fā)生，采取循證思維方式尋找最佳護理行為，并對護理質(zhì)量持續(xù)改進。本組126例住院手臂振動病患者實施循證護理實踐方案后，增加了患者對疾病相關(guān)知識掌握，積極配合治療，減輕了其心理壓力，住院期間未發(fā)生負性心理應(yīng)對措施。入院時患者手麻、手痛和雙手痛覺、觸覺與振動覺減弱發(fā)生率分別是 100%、68.3%、92.1%、94.4%、42.9%，冷水復(fù)溫試驗、神經(jīng)肌電圖檢查異常率92.9%、100%。實施循證護理實踐方案后手麻、手痛和雙手痛覺、觸覺與振動覺減弱得到改善的總有效率分別為96.1%、97.6%、58.6%、56.3%、59.3%，冷水復(fù)溫試驗、神經(jīng)肌電圖檢查總有效率分別為88.0%、97.6%。循證護理是遵循科學(xué)證據(jù)的護理模式，將臨床護理人員的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的護理措施服務(wù)于患者，使護理活動更加科學(xué)化、專業(yè)化,提高護理學(xué)科權(quán)威性、獨立性[25]。實踐證明循證護理在手臂振動病患者的臨床運用不但取得滿意效果，還為本病種臨床護理路徑的開展與實施奠定了堅實的基礎(chǔ)，對制定規(guī)范、科學(xué)有效的手臂振動病整體護理計劃具有十分重要的意義。

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