醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)視角下的醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)因素剖析及風(fēng)險(xiǎn)管理策略初探

姚紅梅，佘 苗，馬 欣，毛慧萍，張澤玥，白 璐，鄭有禮

（1西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061，yhm2002@126.com；2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部科技處，陜西 西安 710061）

醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)視角下的醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)因素剖析及風(fēng)險(xiǎn)管理策略初探

姚紅梅1，佘 苗1，馬 欣1，毛慧萍1，張澤玥1，白 璐1，鄭有禮2

（1西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061，yhm2002@126.com；2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部科技處，陜西 西安 710061）

通過(guò)對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院近三年來(lái)的醫(yī)療糾紛和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴資料進(jìn)行研究與討論，分析和查找醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能影響醫(yī)患關(guān)系的各種潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，并針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素采取相應(yīng)措施，即建立健全醫(yī)保制度和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，建立醫(yī)療糾紛第三方處理機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高醫(yī)患溝通能力，建立雙向醫(yī)患關(guān)系，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)管理，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療糾紛；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴；醫(yī)患溝通；醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)管理

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)健康的要求及自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健的期望值也在不斷提高，而由此帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也日益成為社會(huì)大眾廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。［1］醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如果不控制，可能導(dǎo)致患者身體損害，甚至死亡。近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化，醫(yī)患矛盾日益加劇，暴力傷醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生，更使得醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)因素在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中凸顯出來(lái)。如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)管理，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，對(duì)我國(guó)目前的醫(yī)療體制改革具有深刻的社會(huì)現(xiàn)實(shí)意義。

1 材料與方法

收集某三級(jí)甲等醫(yī)院2011年～2013年的醫(yī)療糾紛投訴和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴資料，采用Epidata3.1和Excel2003軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并存儲(chǔ)數(shù)據(jù)，利用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2011年～2013年之間醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)辦公室共受理醫(yī)療糾紛投訴事件 195例，2011年58例（29.74％），2012年62例（31.79％），2013年75例（38.46％），其中有效醫(yī)療投訴88例，2011年24例（27.27％），2012年25例（28.41％），2013年39例（44.32％），呈逐年上升趨勢(shì)。

對(duì)195例醫(yī)療糾紛案卷中院方做出完全處理意見(jiàn)，并經(jīng)過(guò)醫(yī)療不良事件專(zhuān)家聽(tīng)證會(huì)討論的63例案卷資料進(jìn)行分析研究，顯示醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件因果及責(zé)任劃分中涉及醫(yī)患溝通問(wèn)題23例（36.51％）、科室間溝通協(xié)調(diào)3例（4.76％）、醫(yī)患認(rèn)知差異12例（19.05％）、責(zé)任性醫(yī)療不良事件6例（9.52％）、不可預(yù)見(jiàn)性醫(yī)療意外19例（30.16％）。

發(fā)生醫(yī)療糾風(fēng)險(xiǎn)事件科室分布情況如下：外科45例（66.18％），內(nèi)科15例（22.06％），新生兒科2例（2.94％），重癥醫(yī)學(xué)科3例（4.41％），急診科2例（2.94％），影像科1例（1.47％）（與多個(gè)科室有糾紛關(guān)系的投訴，相關(guān)科室均算一例），其中手術(shù)科室占絕大多數(shù)（63.24％），說(shuō)明圍手術(shù)期安全是醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件管理的重中之重。

2011年～2013年醫(yī)院行風(fēng)辦共接待醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴172例，有效投訴事件82例，涉及服務(wù)態(tài)度35例（42.68％），醫(yī)患溝通16例（19.51％），醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心9例（10.98％），醫(yī)療費(fèi)用8例（9.76％），診療程序5例（6.10％），其他原因9例（10.98％）。

通過(guò)以上數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可以看出醫(yī)務(wù)人員和患者及其家屬之間的關(guān)系在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。隨著人們對(duì)生命健康權(quán)的重視和維權(quán)意識(shí)的提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通不到位是引發(fā)患者不滿、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴和醫(yī)療糾紛的主要原因。

3 討論

醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在著各種可能影響醫(yī)患關(guān)系的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，主要表現(xiàn)在：

3.1 醫(yī)療信息溝通不全面或信息失真

大多數(shù)的醫(yī)療糾紛并不是醫(yī)療過(guò)程存在醫(yī)療缺陷或醫(yī)療損害，而是源自醫(yī)患溝通中醫(yī)療信息不全面或信息失真，［2］使患者或家屬難以接受不可避免的不良醫(yī)療后果。究其原因，是一些醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)患溝通的重要性認(rèn)識(shí)不足。當(dāng)患者或家屬提出問(wèn)題時(shí)，醫(yī)務(wù)人員只是忙于診療操作或醫(yī)療文案書(shū)寫(xiě)，對(duì)患者或家屬的表達(dá)不能認(rèn)真傾聽(tīng)和感受。溝通不到位使信息產(chǎn)生偏差，造成誤解；或是由于醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度大、過(guò)度疲勞，與患者交流時(shí)只是簡(jiǎn)單的交代病情，以至家屬對(duì)患者的病情、預(yù)后、目前采取的診療措施等不夠了解，對(duì)醫(yī)療行為所需要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí)。尤其是圍手術(shù)期患者溝通不到位，家屬往往因?yàn)閷?duì)病情突變、合并手術(shù)并發(fā)癥或發(fā)生意外等風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)醫(yī)療后果不能理解和接受，導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)患沖突。如肝膽外科患者行肝癌切除術(shù)后，合并肺栓塞導(dǎo)致患者死亡，患者家屬認(rèn)為醫(yī)生對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥告知不全面，對(duì)醫(yī)療后果不能接受，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

3.2 醫(yī)患溝通方式欠佳或溝通技巧欠缺

醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙方為了實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病治療和轉(zhuǎn)歸的共同理解而采取的一種主動(dòng)的交流。目前很多醫(yī)患沖突暴露出來(lái)的問(wèn)題，就在于醫(yī)患溝通障礙。一些醫(yī)務(wù)人員在與患者或其家屬進(jìn)行溝通時(shí)，沒(méi)有掌握溝通的方法和技巧，不知道如何進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通。有的醫(yī)務(wù)人員因?yàn)檎Z(yǔ)言表達(dá)能力欠佳，在與家屬溝通時(shí)概念模棱兩可，內(nèi)容闡述不清，使之對(duì)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平產(chǎn)生懷疑，為醫(yī)療糾紛的發(fā)生留下隱患。心內(nèi)科一患者以“急性廣泛前壁心肌梗死、心律失常、房顫、室顫”入院后急診行冠脈造影和支架置入術(shù)，因本身病情危重而導(dǎo)致術(shù)中死亡，但患者家屬認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的溝通不到位，手術(shù)未能起到應(yīng)有的效果而產(chǎn)生質(zhì)疑，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3.3 醫(yī)患雙方在醫(yī)療行為認(rèn)知上的差異

有的醫(yī)療糾紛事件本身是因疾病的自然進(jìn)程和病情發(fā)展導(dǎo)致的不良后果，與本次入院的診療目的和診療活動(dòng)無(wú)關(guān)。但因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中不能將醫(yī)療術(shù)語(yǔ)通俗化、溝通方法不到位，而有的患者及其家屬醫(yī)學(xué)常識(shí)匱乏、文化水平低、理解能力不足等，使得醫(yī)患雙方對(duì)疾病本身、病情、診療方式的認(rèn)知產(chǎn)生差異。［3］如神經(jīng)內(nèi)科一患者入院時(shí)即病情危重，醫(yī)務(wù)人員采取一系列積極治療措施但效果欠佳，最終因病情進(jìn)行性加重導(dǎo)致死亡。雖然是疾病的自然進(jìn)程，但患者家屬對(duì)疾病發(fā)展如此快速無(wú)法理解，產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。

3.4 患方期望與醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障水平現(xiàn)狀不一致

目前我國(guó)的醫(yī)療技術(shù)水平與患者實(shí)際需求之間仍存在著很大的差距，很多疾病不能治愈，并且還有可能出現(xiàn)不可預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥等，但患者及其家屬未能了解到醫(yī)學(xué)的局限性，對(duì)醫(yī)療后果的期望值過(guò)高。同時(shí)由于我國(guó)目前的醫(yī)療保障體系還不夠健全和完善，醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展程度不高，患者和家庭經(jīng)濟(jì)支出過(guò)大、負(fù)擔(dān)過(guò)重，一旦出現(xiàn)醫(yī)療意外，更容易遷怒于醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員。如腫瘤外科一患者行結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后1月余，再次出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展并最終導(dǎo)致死亡，患者家屬對(duì)該病缺乏了解，期望值過(guò)高，不認(rèn)同醫(yī)療行為，不能接受“人財(cái)兩空”的醫(yī)療后果而產(chǎn)生嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛。

3.5 醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)觀念與服務(wù)態(tài)度不到位

當(dāng)今生物醫(yī)學(xué)模式已轉(zhuǎn)向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，人們的健康觀、醫(yī)療觀發(fā)生了重大變化。然而部分醫(yī)務(wù)人員忽視心理因素和社會(huì)因素對(duì)診治的影響，服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)、缺乏應(yīng)有的熱情與耐心，在與家屬溝通時(shí)態(tài)度冷漠，語(yǔ)言生硬甚至粗暴，使家屬在心理上產(chǎn)生反感，影響溝通效果。加之醫(yī)院設(shè)置的醫(yī)療流程復(fù)雜，需要辦理的就診手續(xù)繁瑣，容易讓患者及其家屬產(chǎn)生不滿情緒，繼而激化為糾紛。

3.6 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度和醫(yī)療糾紛處理機(jī)制不完善

醫(yī)療行業(yè)的特殊性和高風(fēng)險(xiǎn)性決定著醫(yī)療不良事件的發(fā)生不可避免。隨著人們對(duì)生命健康權(quán)的重視和維權(quán)意識(shí)的提高，近幾年來(lái)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療投訴越來(lái)越多。而目前我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度不夠健全，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療損害的賠償與醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員直接發(fā)生關(guān)系。加之我國(guó)針對(duì)醫(yī)療糾紛的法律體系還不夠完善，在很大程度上不能有效的解決醫(yī)療糾紛，加重了醫(yī)患關(guān)系緊張程度。

4 制訂管理策略，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理

4.1 增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)教育

醫(yī)學(xué)的探索性、實(shí)踐性、技術(shù)性決定了醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性，因而加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)十分必要。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)院內(nèi)職工進(jìn)行職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)教育，及時(shí)通報(bào)醫(yī)療安全信息，組織典型案例分析，樹(shù)立醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和法律意識(shí)。同時(shí)加大科室風(fēng)險(xiǎn)管理力度，加強(qiáng)科室之間的內(nèi)部溝通與協(xié)作，避免對(duì)分科界限不清的疾病或復(fù)合性疾病的患者相互推諉，防范涉及多個(gè)科室診治的醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。

4.2 增強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧和能力

醫(yī)院應(yīng)定期組織培訓(xùn)，結(jié)合臨床實(shí)際，有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通訓(xùn)練，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)易發(fā)生“糾紛”的內(nèi)容要重點(diǎn)溝通，［3］使患者的期望值與現(xiàn)有實(shí)際情況盡可能相吻合。尤其是對(duì)圍手術(shù)期患者的病情評(píng)估、并發(fā)癥及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，溝通要及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、全面，不能為了夸大治療效果，而避重就輕，一味地強(qiáng)調(diào)效果，忽視可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員要重視和體察患者的情感和精神狀態(tài)，學(xué)會(huì)主動(dòng)傾聽(tīng)，鼓勵(lì)患者或家屬進(jìn)行表達(dá)，設(shè)身處地為患者著想，用“心”溝通，以“誠(chéng)”相待。［4］

4.3 建立雙向作用的醫(yī)患關(guān)系，使患者積極參與醫(yī)療安全管理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)患關(guān)系是雙向型的，只有建立雙向作用的醫(yī)患關(guān)系，才能真正有利于醫(yī)患溝通。［5］在醫(yī)患關(guān)系中，要鼓勵(lì)醫(yī)患共同協(xié)商討論，建立合作型的醫(yī)患關(guān)系模式，使患者變被動(dòng)為主動(dòng)，積極地參與到疾病診療和醫(yī)療安全中。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過(guò)各種途徑開(kāi)展醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及活動(dòng)，如定期舉行健康系列講座、醫(yī)學(xué)小常識(shí)、健康咨詢(xún)等，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、微信宣傳普及醫(yī)療知識(shí)，讓公眾了解當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展?fàn)顩r及醫(yī)學(xué)的局限性，了解醫(yī)療行為存在的風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性，使患者正確地看待疾病的轉(zhuǎn)歸，樹(shù)立患者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

4.4 強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是提高醫(yī)療質(zhì)量的保證，在醫(yī)院的管理內(nèi)涵中，應(yīng)把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)放在首位，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，使其主動(dòng)了解和熟悉醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范和要求，自覺(jué)規(guī)范自身行為。［6］用仁愛(ài)之心對(duì)待一切病人，為患者提供人文關(guān)懷和最佳的診療方案，為改善醫(yī)患關(guān)系做出積極的努力。

4.5 建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度有待進(jìn)一步完善。國(guó)家必須加快醫(yī)改進(jìn)程，加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面及提高基本醫(yī)療保障水平，完善醫(yī)療救助制度，提高重病、大病的治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，減少大病及貧困人口就醫(yī)時(shí)自費(fèi)比例，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.6 完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度和建立醫(yī)療糾紛的第三方處理機(jī)制

完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。在保險(xiǎn)期內(nèi)，對(duì)醫(yī)療損害的賠償由保險(xiǎn)公司受理并承擔(dān)賠償責(zé)任，不再與醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員發(fā)生直接關(guān)系。同時(shí)建立由司法部門(mén)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)仲裁機(jī)構(gòu)組成的醫(yī)療糾紛處理機(jī)構(gòu)，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛，獨(dú)立地開(kāi)展調(diào)查，決定賠償。從而確保醫(yī)療投訴渠道暢通，醫(yī)療糾紛處理公平、公正、高效，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾。

醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的社會(huì)關(guān)系，是醫(yī)患雙方為實(shí)現(xiàn)疾病治療和轉(zhuǎn)歸的共同目標(biāo)而建立的人際關(guān)系。只有科學(xué)地分析和認(rèn)識(shí)可能影響醫(yī)患關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)因素，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的措施，注重以人為本，實(shí)施醫(yī)患關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)管理，才能構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

［1］張良，于丹丹，樊立華.某醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀分析及監(jiān)管措施探討［J］.中外健康文摘，2011，8（5）：141-142.

［2］覃國(guó)慈.社會(huì)沖突理論視角下的醫(yī)患關(guān)系研究［J］.漢江論壇，2014，（3）：140-144.

［3］李亞蕊，冀璐，石文娜，等.從醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因談醫(yī)患溝通的重要性［J］.山西醫(yī)藥雜志，2014，43（4）：438-439.

［4］姜春燕，李敏，陳海平.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷 用“情”改善醫(yī)患關(guān)系［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（4）：330-331.

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［6］孟藝婷，李琳，吳燁青.關(guān)于2008—2011年某區(qū)醫(yī)療糾紛事件的倫理學(xué)分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014，27（1）：96-98.

〔修回日期2014-07-20〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Study on Risk Factors of Doctor-patient Relationship and Risk M anagement M easures from the Perspective of M edical Risk

YAO Hongmei1，SHE Miao1，MA Xin1，MAO Huiping1，ZHANG Zeyue1，BAILu1，Zheng Youli2
（1 The First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China，E-mail：yhm2002@126.com；2 Science and Technology Department，Xian Jiaotong University Health Science Center，Xi'an 710061，China）

This paper，through the analysis and discussion ofmedical disputes and medical ethics complaints data of a tertiary A class hospital in recent three years，it is aimed to identify and find the various possible potential risk factors of doctor-patient relationship in the process ofmedical service，and to take correspondingmeasures to control and eliminate risk factors，namely，to establish and perfect themedical care system and themedical liability insurance system，set up themedical dispute third party processingmechanism，enhance themedical personnel's risk awareness and doctor-patient communication skills，establish twoway doctor-patient relationship，strengthen the construction ofmedical ethics，so as tomanage the risk factors of the doctor-patient relationship，and establish a harmonious doctor-patient relationship.

Medical Risk；Medical Disputes；Medical Ethics Complaints；Doctor-patient Communication；Risk Management of Doctor-patient Relationship

R197.32

A

1001-8565（2014）05-0696-03

2014-05-19〕