論如何加強對直腸癌腹壁造瘺患者的全程人文關(guān)懷*

禹冰潔，尹 梅**，孟慶峰

（1哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081，yubingjie0451@163.com；2伊春市公安局南岔分局公安司法鑒定中心，黑龍江 伊春 153100）

論如何加強對直腸癌腹壁造瘺患者的全程人文關(guān)懷*

禹冰潔1，尹 梅1**，孟慶峰2

（1哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081，yubingjie0451@163.com；2伊春市公安局南岔分局公安司法鑒定中心，黑龍江 伊春 153100）

通過論述腸造口手術(shù)的現(xiàn)狀，腹壁造瘺患者面臨的知情同意缺失、心理落差大等困惑及對腹壁造瘺患者進行人文關(guān)懷的必要性，進而提出對腹壁造瘺患者提供全程的人文關(guān)懷，包括：術(shù)前關(guān)注患者的心理變化；術(shù)中保證造口手術(shù)效果及美觀；術(shù)后恢復期幫助患者走出心理敏感期，耐心指導患者掌握造口護理技巧，了解患者特殊的心理需求；術(shù)后康復期提供患者造口護理的相關(guān)支持，鼓勵患者參加社交活動，建立良好的家庭氛圍，加強對腹壁造瘺患者的人文宣教。

直腸癌；腸造口手術(shù)；人文關(guān)懷

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，其中低位直腸癌約占75％，Miles手術(shù)（腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)）是低位直腸癌的經(jīng)典術(shù)式之一，需在患者左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口，即人工肛門。［1］對于造瘺患者來說，造口的存在、非正常狀態(tài)的排便、軀體外形的改變易造成患者自卑、焦慮、自我放棄等心理。患者常常由于缺乏對手術(shù)的正確認知及良好的造口護理技巧而降低對手術(shù)的接受程度，這對患者的心理健康及生理狀態(tài)的恢復是極其不利的。［2］

通過對直腸癌腹壁造瘺患者全程的人文關(guān)懷，期望這一特殊人群在身體康復的同時，能夠完善心理和社會功能的轉(zhuǎn)變，更好的回歸家庭與社會。

1 對腹壁造瘺患者開展人文關(guān)懷的必要性

1.1 腸造口手術(shù)的現(xiàn)狀

隨著醫(yī)學發(fā)展水平及醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，手術(shù)輔助器材的使用和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的開展已趨于成熟，但針對部分低位直腸癌患者來說，腸造口手術(shù)仍是解除病痛的唯一方式。造瘺患者不僅要接受癌癥治療的痛苦，還要忍受造口帶來的在軀體功能、生理功能、精神狀態(tài)等方面的改變。術(shù)前常有患者對手術(shù)切除范圍大、術(shù)后造口存在、經(jīng)濟條件等原因有較重的心理負擔，個別患者甚至拒絕Miles手術(shù)；術(shù)后恢復期患者由于自理受限、自我形象紊亂等原因易出現(xiàn)焦慮不安的狀態(tài)；術(shù)后康復期部分患者（尤其女性）自卑心理較重，不愿參加社交活動，導致工作、生活質(zhì)量嚴重下降。筆者通過與患者、造口醫(yī)師的交流訪談發(fā)現(xiàn)，大部分患者在接受造口手術(shù)后，對日后生存狀態(tài)的期望值明顯降低，更有一些病人僅以“活著”為目的，存在嚴重的心理創(chuàng)傷和心理障礙。同時由于患者受到自身消極的心理暗示，導致掌握造口護理技巧的時間明顯多于本應該掌握熟悉的時間，而這種“自身排斥—被動接受”模式，不僅使患者在身體、心理上承受著巨大的痛苦，也加大了醫(yī)護人員因為患者的不配合而產(chǎn)生的重復工作。因此，打破這種被動模式，尋求一種讓患者更易接受的關(guān)懷方式是十分必要的。

1.2 腹壁造瘺患者面臨的困惑

1.2.1 知情同意的缺失。

受傳統(tǒng)文化的影響，目前對腫瘤患者的病情告知存在保護性措施，臨床中存在患者術(shù)前對自身罹患癌癥并不完全掌握的事實，而造瘺手術(shù)的進行無疑會使患者對自身的“真實病情”產(chǎn)生懷疑。這就需要我們在取得患者充分理解和配合的情況下，根據(jù)患者對自身疾病的認知程度，給予不同患者相應的病情告知。在尊重患者疾病認知權(quán)的前提下，從而達到臨床診治中患者最佳的心理狀態(tài)和接受程度。同時，由于造瘺手術(shù)會給患者帶來外觀的改變，為避免患者無法接受而拒絕手術(shù)，臨床醫(yī)生與家屬常選擇向患者隱瞞手術(shù)預后的現(xiàn)象，甚至個別患者對術(shù)后造瘺的存在毫不知情，這不僅會造成患者術(shù)后心理落差大、術(shù)后不易接受造口的事實，更忽視了患者的知情同意權(quán)。

1.2.2 患者術(shù)前、術(shù)后心理落差較大。

由于造瘺手術(shù)與常規(guī)外科手術(shù)方式不同，且對于多數(shù)人來說是相對陌生的，患者對自己即將接受的手術(shù)存在“自我想象”的情況。例如：患者術(shù)前能夠接受在腹壁進行造口并終生佩戴造瘺袋，認為造口袋的存在類似于在腰間掛了個手機一樣，但術(shù)后事實是他要在接受佩戴造瘺袋的基礎(chǔ)上接受無規(guī)律、不受控制的排便與一定區(qū)域內(nèi)活動的受限?；颊甙l(fā)現(xiàn)術(shù)后“事實”與術(shù)前“自我想象”完全不同，常會在心理上產(chǎn)生不易接受的狀態(tài)。

1.3 對腹壁造瘺患者進行人文關(guān)懷的必要性

對造瘺患者進行積極的人文關(guān)懷，不僅能促進患者的心態(tài)調(diào)整，也為患者自我轉(zhuǎn)變社會角色進行良好的鋪墊。通過心理疏導激發(fā)患者的自我責任感，使患者從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c，使其接受造口是自己身體一部分的事實。通過自我造口護理的切身感受，體會自我護理過程中造口與心理的“感應”，從而做出自我行為及心態(tài)的調(diào)整。［3］

2 全程的人文關(guān)懷

2.1 術(shù)前的人文關(guān)懷

一旦自動制動手柄放置在此位置，列車管迅速減壓到零，均衡風缸以常用制動速率減壓到零，16CP模塊響應列車管減壓變化，迅速給作用管（16#管）充風到最大允許壓力，BCCP模塊響應作用管壓力增加，給機車制動缸充風產(chǎn)生緊急制動作用；同時車輛副風缸給車輛制動缸充風，車輛制動機制動。

術(shù)前腹壁造瘺患者與其他普外科手術(shù)病人的心理變化不同。首先，病人不僅存在對疾病、手術(shù)的恐懼感，還存在對身體外形改變的擔心。其次，由于公眾意識中對腹壁造瘺的了解甚少加之傳統(tǒng)觀念的影響，大多數(shù)病人會產(chǎn)生預感性悲哀和焦慮、恐懼心理。再次，腸造口患者除了要承受手術(shù)及支持治療所需的費用外，還要承受造口護理產(chǎn)品使用的費用，經(jīng)濟狀況不好的患者易產(chǎn)生負性心理。從醫(yī)學倫理學的角度對患者進行人文關(guān)懷，應該在滿足患者權(quán)利的基礎(chǔ)上滿足患者特殊的心理需求。在制定手術(shù)方案時，專業(yè)造口治療師在術(shù)前盡可能的參與其中，開展造口治療師術(shù)前訪視工作。通過術(shù)前與患者的交流，了解患者的精神狀態(tài)及造口認知程度，進而根據(jù)患者個體差異，為患者講述術(shù)前、術(shù)后的注意事項及相關(guān)的造口護理知識，使患者對即將進行的手術(shù)與治療有整體的認識。［4］同時，分析導致患者精神緊張的因素，并針對患者個體差異進行心理疏導。術(shù)前一天，手術(shù)醫(yī)師、造口治療師應共同進行腹部造口定位，造口應避免疤痕、皮膚褶皺處；對于肥胖者，應選取患者任何體位（坐位、臥位、站位）都可視的皮膚區(qū)域，以保證術(shù)后自我造口護理的順利進行；也可以讓患者先試戴造口袋，讓其在心理上逐步適應。充分的術(shù)前人文關(guān)懷能夠打消患者的疑慮，不僅利于手術(shù)的順利施行，也為后期治療及造口護理工作的開展奠定了一個良好的基礎(chǔ)。

2.2 術(shù)中的人文關(guān)懷

術(shù)中，醫(yī)生應根據(jù)患者個體差異及患者術(shù)中狀態(tài)，采取相應的手術(shù)對策以確保手術(shù)的順利進行，從而避免腸管狹窄、造口出血等并發(fā)癥。同時，在保證造口手術(shù)效果的同時，也應注意造口的美觀，這對減少患者對造口的厭惡感及恐懼感有著至關(guān)重要的作用。

2.3 術(shù)后恢復期的人文關(guān)懷

2.3.1 幫助患者走出心理敏感期。

術(shù)后初期大多數(shù)病人初次見到自己的腸造口黏膜時通常會感到十分害怕，陌生的造口護理也會讓患者感到手足無措，此時患者的身體與心理都承受著巨大的心理改變。因此，造瘺患者大多具有恐慌、悲觀、自我否認的特點。隨時查看患者造瘺帶的封閉性及是否存在溢出，保持干凈整潔；及時更換污染的床單及患者病服，以減少導致患者緊張的因素。醫(yī)務人員在進行造口觀察及護理之前，應使用屏風等物品進行隔離，以尊重患者的隱私權(quán)。

醫(yī)生、護士、造口師及家屬的幫助對于患者來說缺一不可，只有四者整體配合，才能盡早的引導患者走出心理陰影。對于造口患者來說，家人的呵護與關(guān)懷是別人不能替代的，可以首先與其家屬（尤其是陪護）進行溝通，從醫(yī)學的角度使家屬正確認識患者當前的心理狀態(tài)，鼓勵家屬在術(shù)后與患者進行充分的交流，即使是單純的聆聽，也可以使患者緊張的情緒得到改善。

2.3.2 耐心指導患者掌握造口護理技巧。

術(shù)后初期，患者及家屬尚未完全掌握造瘺袋的使用方法，不可避免的造成漏糞、異味等現(xiàn)象?；颊撸ㄓ绕渑裕┏３．a(chǎn)生高度驚慌，不愿見人，羞怯等心理變化。在臨床中，醫(yī)護人員可以將造口護理的步驟、注意事項等印刷成科普讀物或拍攝成視頻發(fā)放給患者，為患者正確地護理造口提供一個正確的指導。在恢復期，患者對造口的護理及保護直接影響到患者對造口的適應能力及心理接受程度。在恢復期中，造口治療師作為指導者應在常規(guī)造口護理的基礎(chǔ)上，針對性的指導患者預防造口并發(fā)癥。對于潛在造口并發(fā)癥的患者，造口治療師應及時向醫(yī)生反映病情并提供相應的技術(shù)支持。

2.3.3 了解患者特殊的心理需求。

醫(yī)者以解除患者病痛為己任，相對于軀體的病痛，解除患者心理的傷痛更是一項艱巨的任務。醫(yī)護人員可在治療、護理的同時多使用鼓勵性的話語交談，給患者以積極的心理暗示作用。同樣，我們可以鼓勵患者為醫(yī)護人員及家屬講解及操作造口護理，患者在自我講述造口護理的同時，是心理釋放的一種方式，更是自我接受的一種暗示。同時，護士作為與患者接觸最緊密的人員，幫助患者做出適應性反應，使患者在造口護理方面更加易于接受和熟練掌握。這不僅使醫(yī)患溝通模式由主動被動型向更積極的模式轉(zhuǎn)變，同時也使病人保持了心理平衡，以最大限度的實現(xiàn)自我護理。

2.4 術(shù)后康復期的人文關(guān)懷

2.4.1 提供患者造口護理的相關(guān)支持。

患者在康復期，遠離了醫(yī)生護士的指導與嚴格要求，對飲食、造口護理的自我控制力下降。與此同時，康復期過程中，大部分患者恢復了術(shù)前生活走向社會，要減少患者在公眾前暴露自己病情的自卑感，一方面，針對病人自我造口護理方面的問題，醫(yī)院應在門診處加設(shè)造口咨詢門診，由專業(yè)造口師定期出診幫助患者解決造口護理中存在的問題；另一方面，醫(yī)護人員在患者出院后應及時跟蹤患者的恢復情況，可以采用電話回訪、家庭隨訪等形式，通過一對一的溝通交流，了解患者在造口護理、放化療、飲食、心理等方面的狀態(tài)，針對存在的問題給予耐心細致的解答與指導。

2.4.2 鼓勵患者參加社交活動。

針對腸造口者自卑心理較多見這一現(xiàn)象，可通過舉辦“腸造口者聯(lián)誼會”，為患者搭建一個溝通交流的平臺，使患者在恢復期內(nèi)相互鼓勵、相互扶持，共同分享造口護理、心理狀態(tài)調(diào)適等的積極經(jīng)驗。醫(yī)護人員也可借助聯(lián)誼會活動的召開，向造口患者普及最新的造口護理技巧及相關(guān)的信息，為造口患者的康復提供積極的保障。

同時，也可成立“患者互助小組”，由醫(yī)生、護士、醫(yī)務社會工作者、心理咨詢專家、患者及患者家屬等相關(guān)人員共同參加，組成一個協(xié)作組織。通過心理和行為干預，減輕患者的心理壓力，并通過小范圍的互動使患者逐步適應社會角色的轉(zhuǎn)變，增強腸造口者融入社會生活的自信心，積極促進其心理康復，從而提高腸造口者的生存質(zhì)量。

2.4.3 營造良好的家庭氛圍。

面對生活方式的改變，患者在術(shù)后恢復期承受著巨大的心理壓力，家人的接納和鼓勵是對患者最大的支持與幫助。患者在恢復初期由于受到生活、工作等方面的限制，心理起伏較大，存在焦慮、自卑、自棄等負面情緒。此時，家庭成員應根據(jù)患者的具體情況給予照顧和鼓勵，同時家人也應及時調(diào)整自己的心理狀態(tài)，避免遭受患者消極情緒的影響，保證患者和自身的心理健康，盡可能營造良好的家庭氛圍。

2.4.4 加強對腹壁造瘺患者的人文宣教。

現(xiàn)階段，我國民眾受中國的傳統(tǒng)觀念、社會因素、個人的價值取向及心理需求對永久性腹壁造瘺的認知存在誤區(qū)。造瘺手術(shù)只是針對病人的病情采取的一種必要的肛門改造，對患者的消化、正常生活等影響甚微。部分患者對待造口過分的保護、避免一切活動等行為，不僅將自己與社會活動隔絕開來，也不利于患者的身心健康。臨床醫(yī)生應從人文關(guān)懷的角度指導患者正確面對病情，用科學的方法恢復身體，樹立患者對造口的正確認識。與此同時，可以采取通過醫(yī)院及媒體的宣傳等形式，使更多的群眾了解造瘺手術(shù)，進而激發(fā)起全社會對造瘺患者的關(guān)懷。

［1］吳在德.外科學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：576-581.

［2］陸云，屈惠琴，朱勤芬.直腸癌造瘺術(shù)后伴癌因性疲乏患者的護理［J］.護理學雜志，2012，27（18）：38-39.

［3］崔麗君，魏雪梅，馮曉芬，等.人文關(guān)懷護理對直腸癌結(jié)腸造瘺口患者圍手術(shù)期自我護理能力的影響［J］.護理管理雜志，2011，11（3）：153-155.

［4］米小蘭，朱卉.ET忽視在腸造口?？谱o理中的實踐與成效［J］.大腸肛門病外科雜志，2003，9（2）：126-127.

W hole Process Humanistic Care to Patientsw ith Rectal Cancer Colostom y

YU Bingjie1，YIN Mei1，MENGQingfeng2
（1 Department of Humanities and Social Science，Harbin Medical University，Harbin 150081，China，E-mail：yubinjie0451@163.com；2 Judicial Expertise Center，Nancha Branch of Yichun Public Security Bureau，Yichun 153100，China）

This paper discusses the present situation of intestinal colostomy surgery，the lack of informed consent，and the confused with big psychological gap that colostomy patients facing as well as the necessity of humanistic care in these patients.The humanistic care in these patients includes：focusing on preoperative patients psychological change；intraoperative assuring colostomy surgery effect and beauty；postoperative help patients to recovery，being patience to guide patients tomaster colostomy nursing skills，understanding patients'special psychological needs；providing patientswith colostomy care related support，encouraging patients to participate in social activities，establishing a good family atmosphere and strengthening the humanistic education to colostomy patients.

Rectal Cancer；Colostomy；Humanistic Care

R192

A

1001-8565（2014）05-0636-03

2014-06-14〕

2014-08-19

〔編 輯 李恩昌〕

黑龍江省高等學校教改工程項目JG2012010439《高等醫(yī)學院校人文教育與醫(yī)學專業(yè)教育融合的研究與實踐》；黑龍江省學位與研究生教育教學改革研究項目《高等醫(yī)學院校非醫(yī)學專業(yè)研究生教學方法創(chuàng)新和創(chuàng)新能力培養(yǎng)》一般項目JGXM-HLJ-2013076

**通訊作者，E-mail：dryin@163.com