肛腸科手術(shù)的鞍區(qū)麻醉鎮(zhèn)痛臨床觀察

湯 泓

黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000

肛腸科手術(shù)的鞍區(qū)麻醉鎮(zhèn)痛臨床觀察

湯 泓

黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000

目的探討鞍區(qū)麻醉方法對(duì)肛腸手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。

肛腸手術(shù)；鞍區(qū)麻醉；鎮(zhèn)痛

局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，僅使能尾神經(jīng)被阻滯，稱為鞍區(qū)麻醉，對(duì)大腸肛管手術(shù)腰麻是首選的麻醉方法之一，腰麻優(yōu)于硬膜外阻滯。選取臨床肛腸科手術(shù)患者40例鞍區(qū)麻醉處理方法進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組收治的鞍麻下行各類肛腸科手術(shù)的患者40例，患者男22例，女18例。年齡16～80周歲，平均43歲。手術(shù)包括肛瘺切除術(shù)13例，肛瘺合并肛周膿腫切除術(shù)10例，肛周膿腫切開引流術(shù)4例，混合痔切除術(shù)3例，全部患者均采用鞍麻。手術(shù)時(shí)間30～120 min。均無術(shù)前服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物史。

2 麻醉方法

2.1 麻醉前準(zhǔn)備

認(rèn)真訪視病人，掌握病人的全身情況，對(duì)其心肺功能做出正確評(píng)價(jià)，檢查有無鞍區(qū)麻醉禁忌證。根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短選用局麻藥（種類、劑量、濃度等）。做好病人思想工作，避免緊張。對(duì)麻醉中可能出現(xiàn)的問題做好防治準(zhǔn)備。

2.2 麻醉前用藥

鞍麻病人需取坐位，術(shù)前用藥宜小量或不用。麻醉前晚常規(guī)口服巴比妥類藥，如苯巴比妥0.06 g。麻醉前1 h肌注苯巴比妥鈉0.05～0.1 g（成人量）。為防止口干不適，術(shù)前可不用阿托品或東莨菪堿。禁忌用氯丙嗪［1］。

2.3 鞍區(qū)麻醉穿刺術(shù)

2.3.1 體位 取坐位。病人頭下垂，腰背向后弓出，助手扶助病人保持體位不變。操作者坐或立于病人背后面對(duì)穿刺點(diǎn)。

2.3.2 穿刺點(diǎn)的確定和消毒 確定穿刺點(diǎn)的方法是：取兩側(cè)髂嵴的最高點(diǎn)作聯(lián)線，與脊柱相交，即為第4腰椎或腰3、4棘突間隙。在腰3、4椎間隙處蛛網(wǎng)膜下腔最寬，故常選此間隙為穿刺點(diǎn)。小兒脊髓終止于腰3，穿刺點(diǎn)應(yīng)選腰3以下間隙。穿刺點(diǎn)局部皮膚使用3%～5%碘酒和75%酒精嚴(yán)格消毒，消毒范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線。穿刺點(diǎn)處鋪無菌孔巾。

2.3.3 穿刺技術(shù) 穿刺點(diǎn)用0.5%～1%普魯卡因作皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層浸潤(rùn)。左手示、中指將穿刺點(diǎn)皮膚向左右拉緊固定，穿刺針垂直背部皮膚沿棘突間隙中點(diǎn)，針尖稍向頭側(cè)緩慢進(jìn)針。當(dāng)針穿過黃韌帶時(shí)，有阻力突然消失感—“落空感”，繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)出現(xiàn)第二個(gè)“落空感”時(shí)，拔出針芯，如有腦脊液流出，提示穿刺成功。若進(jìn)針較快，黃韌帶和硬脊膜的突破合二為一時(shí)，可有一個(gè)“落空感”。穿刺成功后將針尖斜面轉(zhuǎn)向尾端，以l ml/30 s速度緩慢注藥。遇有穿刺正確，亦有落空感而無腦脊液流出時(shí)，應(yīng)考慮：（1）腦脊液壓力過低，可壓迫頸內(nèi)靜脈或使病人屏氣［2］；（2）針口被組織遮蔽，轉(zhuǎn)動(dòng)針體可解決；（3）針尖斜面半入半出蛛網(wǎng)膜下腔，可適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針深度；（4）穿刺針被血凝塊或組織碎屑堵塞，用針芯反復(fù)通透。經(jīng)上述處理仍不能解決的，應(yīng)重新穿刺。穿刺中遇有脊柱畸形，棘間隙不清的肥胖病人及棘上韌帶鈣化的老年人，直入穿刺不成功時(shí)可選擇棘突間隙中點(diǎn)旁開1.5 cm處穿刺，針與皮膚成75°角，對(duì)準(zhǔn)棘突間孔刺入，穿刺針繞過棘上韌帶，經(jīng)黃韌帶和硬脊膜達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，即所謂的側(cè)入法。

2.4 麻醉管理

鞍麻對(duì)呼吸循環(huán)功能影響較小，但對(duì)年老體弱者，阻滯平面異常升高者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，并及時(shí)處理。血壓下降多是由交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維被阻滯，使小動(dòng)脈擴(kuò)張，周圍阻力下降所致。常在注藥后15～30 min發(fā)生。鞍麻阻滯范圍小，血壓、心率變化不大。如有發(fā)生可適當(dāng)加快輸液，靜脈注射麻黃堿10～15 mg。心率明顯減慢者靜注阿托品0.25～0.3 mg。老年體弱者出現(xiàn)平面異常增高時(shí)，胸式呼吸減弱，缺氧，應(yīng)吸氧或輔助呼吸。如果發(fā)生“全脊麻”引起呼吸循環(huán)驟停，應(yīng)立即氣管內(nèi)插管人工呼吸，心臟復(fù)蘇，維持循環(huán)功能。鞍麻時(shí)很少出現(xiàn)。如果發(fā)生應(yīng)首先去除誘因，必要時(shí)使用異丙嗪或氟哌啶等鎮(zhèn)吐藥。

3 討論

腰麻是一種對(duì)循環(huán)和呼吸影響較明顯的麻醉方法，應(yīng)對(duì)影響麻醉平面的因素有充分認(rèn)識(shí)和物質(zhì)準(zhǔn)備，安全性方可有保障。麻醉前必須將各種藥品和器械準(zhǔn)備齊全。麻醉過程中必須密切觀察患者的血壓、脈搏變化，高位腰麻者同時(shí)注意呼吸并給予適當(dāng)處理。腰麻時(shí)由于患者的代償能力差，難以適應(yīng)急劇的生理功能的改變，容易引起并發(fā)癥。常見的有低血壓、呼吸抑制、頭痛、尿潴留、下肢麻痹、馬尾綜合征等。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等． 現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．3版． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：632-655．

［2］ 邵兵，劉琴相，郭訓(xùn)，等．蛛網(wǎng)膜下腔注射嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18：193-194．

R614

B

1674-9316（2014）07-0037-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.07.021

方法選擇肛腸科手術(shù)的患者40例采取鞍區(qū)麻醉方法進(jìn)行分析。

結(jié)果鞍區(qū)麻醉效果滿意，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)小。

結(jié)論腰麻是一種對(duì)循環(huán)和呼吸影響較明顯的麻醉方法，應(yīng)對(duì)影響麻醉平面的因素有充分認(rèn)識(shí)和物質(zhì)準(zhǔn)備，安全性方可有保障。