探索有效的醫(yī)院醫(yī)保管理模式

劉海蓉郝玉春孫超偉

1.青島市腫瘤醫(yī)院財務(wù)科，山東青島266042；2.青島市中心醫(yī)院財務(wù)科，山東青島266042

探索有效的醫(yī)院醫(yī)保管理模式

劉海蓉1郝玉春2孫超偉1

1.青島市腫瘤醫(yī)院財務(wù)科，山東青島266042；2.青島市中心醫(yī)院財務(wù)科，山東青島266042

全民醫(yī)保給醫(yī)院帶來了巨大的挑戰(zhàn)，面對競爭激烈的醫(yī)療市場、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的嚴格監(jiān)管，醫(yī)院醫(yī)保管理的難度加大。如何將各項醫(yī)保政策貫徹落實，正確的傳遞給參?；颊?，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，做到既為參保患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，又兼顧“醫(yī)、保、患”三方的共同利益，通過對新環(huán)境的分析，探索一條適合醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)保管理新模式，以達到全面提升醫(yī)院醫(yī)保管理的目的。

醫(yī)保管理模式；有效；提升管理水平

1998年，我國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度?；踞t(yī)療保險制度是社會保障制度的重要組成部分，是一項民生工程，涉及到廣大群眾的切身利益，關(guān)系到社會和諧發(fā)展和穩(wěn)定。隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴大，基本醫(yī)療保障制度已全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，據(jù)人力資源和社會保障部統(tǒng)計，截至2012年底，我國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為53641萬人；新農(nóng)合制度自2003年開始試點，到2008年實現(xiàn)了全面覆蓋，參合人口數(shù)從試點初期的0.8億逐年穩(wěn)步增長至2012年末近9億。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)提供方，在全民醫(yī)保進程中扮演著十分重要的角色，承擔著重大的歷史使命。如何將各項醫(yī)保政策貫徹落實，正確的傳遞給參?；颊?，如何規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，做到既要為參?；颊咛峁┝己玫尼t(yī)療服務(wù)，又要兼顧“醫(yī)、保、患”三方的共同利益，成為醫(yī)院面臨的重要課題。面對新的挑戰(zhàn)，醫(yī)院應從面臨的醫(yī)保管理新環(huán)境分析，探索一條適合醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)保管理新模式。

1 醫(yī)保給醫(yī)院帶來的諸多影響

1.1 競爭更加激烈

①全民醫(yī)保的情況下，醫(yī)療市場需求增大，2012年職工基本醫(yī)療保險享受醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜芜_12.3億人次，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險享受醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜芜_2.3億人次，巨大的發(fā)展空間，包括民營醫(yī)療企業(yè)的醫(yī)療單位也都參與到激烈的醫(yī)療市場競爭中來。截至2012年底，全國定點醫(yī)療機構(gòu)達12.1萬家，比上年末增加2.4萬家；定點零售藥店15.2萬家，比上年末增加1.6萬家。

②人們的擇醫(yī)行為改變。公費醫(yī)療時代，實行指定定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的辦法，醫(yī)療機構(gòu)無需擔憂病源問題，不出門就有患者上門就醫(yī)，而實行醫(yī)保以后，將選擇權(quán)交給了參保人自身，參保人員可自由選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，所以醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等直接決定了醫(yī)療機構(gòu)的就診數(shù)量，迫使醫(yī)院加強自身管理，提高市場占有額。

1.2 監(jiān)管嚴格，控費難度大

①醫(yī)保費用成為醫(yī)院收入的主要來源，來自社會各方的監(jiān)督控制也更加嚴格，管理機構(gòu)的行政壟斷，對醫(yī)院的醫(yī)療行為起到了制約的作用，也加大了醫(yī)院的管理難度和管理成本。

②2012年我國職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用中統(tǒng)籌基金次均支付6522元，比上年增長6.7%，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用基金支付比例為81%；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用中基金次均支付3081元，比上年增長6.6%，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用基金支付比例為64%，醫(yī)療保險基金的支付比例逐年增長，要求醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不斷加大對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，醫(yī)院面臨著巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)日常不定時抽查、定期督查、半年及年度綜合檢查，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，對醫(yī)院進行幾倍甚至數(shù)十倍的處罰，雖然遏制了醫(yī)療費用的過快增長，但超定額部分的費用全部由醫(yī)院來承擔。

③醫(yī)保中心、參?；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)組成了三個互相關(guān)聯(lián)的利益主體。參?；颊咦非筢t(yī)療服務(wù)的最優(yōu)化，醫(yī)療機構(gòu)追求獲得利益的最大化。醫(yī)保基金也因此存在著不斷增長的支出風險。參?；颊吆歪t(yī)院套取醫(yī)保基金、醫(yī)務(wù)人員獲得藥品回扣、誘導患者過度醫(yī)療消費等違法現(xiàn)象也時有發(fā)生。

1.3 醫(yī)保管理難度加大

①全民醫(yī)保，所有的就醫(yī)者都是參保人員，由于參保人員身份的不同，醫(yī)院就要面對不同的經(jīng)辦機構(gòu)，給醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保政策帶來一定的困難。參保的城鎮(zhèn)職工，有關(guān)基本醫(yī)療保險問題的經(jīng)辦機構(gòu)是當?shù)蒯t(yī)療保險機構(gòu)，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保政策，而新農(nóng)合參保人員的經(jīng)辦機構(gòu)是各區(qū)市新農(nóng)合管理辦公室，其政策規(guī)定也是各區(qū)市執(zhí)行各區(qū)市的，各自都有針對各自地區(qū)的政策，造成各區(qū)市醫(yī)保病種、報銷比例都存在差異。

②在一定時期，一定歷史階段，醫(yī)療保險是適應時代要求的，而當社會進步與經(jīng)濟發(fā)展進入另一個更高層次時，原有的、傳統(tǒng)的醫(yī)療保險便已不再符合社會經(jīng)濟發(fā)展要求了，表現(xiàn)出其自身的滯后性，這種滯后性弄不好就可能成為社會經(jīng)濟發(fā)展的阻力。所以，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，政府也在不斷嘗試著進行醫(yī)療制度的改革與創(chuàng)新，使得醫(yī)保新政策不斷出臺，醫(yī)院不但要不斷的研究細化，還要消化吸收落實到工作中，從而加大了醫(yī)保管理工作的工作量和管理成本。

③隨著醫(yī)療改革的深入，作為參保人員費用意識明顯增強，醫(yī)療費用糾紛也隨之增加，投訴率上升。作為醫(yī)生則因醫(yī)保要求

的框框又太多，在用藥、檢查時都受到制約，同時由于參?；颊叩姆锤?、抵觸情緒帶來的糾紛等造成醫(yī)生對參保患者產(chǎn)生回避、怠倦情緒，甚至出現(xiàn)醫(yī)生不愿接診參保患者的現(xiàn)象。

1.4 對醫(yī)保政策的熟知程度偏低

①醫(yī)院領(lǐng)導對醫(yī)保工作的重視程度不夠，只關(guān)心醫(yī)?；鸬闹Ц肚闆r，而沒有建立有效的管理機制，缺乏對醫(yī)護人員的約束，還有一些醫(yī)院認為只要將將醫(yī)保宣傳手冊發(fā)到醫(yī)護人員手中，就算完成了任務(wù)，而不是把政府指定的醫(yī)保政策宣傳到每一個職工，這樣直接造成醫(yī)護人員對醫(yī)保政策了解滯后，不夠透徹，不能從思想深處重視醫(yī)保工作，普遍感覺醫(yī)療保險手續(xù)繁雜，態(tài)度消極、工作應付，有抵觸情緒，給醫(yī)保政策的宣傳帶來負面影響。

②參保人員認為有了醫(yī)保，所有費用就都可以報銷了，加之缺乏醫(yī)學知識，往往提出一些不合理要求，在診過程中，對醫(yī)生指手畫腳，例如要求做與病情無關(guān)的檢查、開與病情無關(guān)的藥品等，不僅干擾了醫(yī)生的正常工作，還會增加醫(yī)療基金的不合理支出和一些不必要的投訴。

2 有效醫(yī)院醫(yī)保管理模式的探索

2.1 轉(zhuǎn)變觀念，高度重視，建立強有力的組織保障

①認清形勢，轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，深入學習研究，加強內(nèi)部管理，強化制度建設(shè)，深入落實到每一個科室，每一名職工，改變過去醫(yī)務(wù)人員原先只管看病的觀念，讓醫(yī)務(wù)人員從主觀上明白自己作為醫(yī)保制度的主體方所應承擔的責任和義務(wù)，提高參與醫(yī)保管理的意識和主人翁意識，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，使之適應醫(yī)療保險制度改革的要求，促進工作穩(wěn)步運行。

②醫(yī)保工作是一項政策性強、操作性強的工作，建立院領(lǐng)導—職能部門—各臨床科室“三位一體”管理體系，實行層層管理，狠抓制度落實。制度是管理的基礎(chǔ)，有了完善的管理制度，還要嚴格執(zhí)行，只有嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)范醫(yī)保管理，才能提高醫(yī)保患者的滿意度、醫(yī)院的信譽度，進而增強競爭實力，保證醫(yī)保工作高效率運轉(zhuǎn)，使醫(yī)院在新的醫(yī)療衛(wèi)生改革的環(huán)境下不斷發(fā)展。

2.2 加強對醫(yī)保政策的宣傳培訓工作

①加強對醫(yī)務(wù)人員的政策培訓，制定學習計劃，組織職工參加培訓班，將有關(guān)政策匯編成冊，做到人手一冊，科室早會、院周會等多種形式的培訓。通過采取一系列積極有效的方法，使醫(yī)務(wù)人員準確掌握醫(yī)保政策，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員在新形勢下既要會看病，還要樹立保險意識，費用觀念。強化服務(wù)意識，只有醫(yī)務(wù)人員熟悉、掌握、貫徹好醫(yī)保政策，了解醫(yī)保動態(tài)，掌握政策要求，才能避免因?qū)︶t(yī)保政策的不了解而造成拒付，盡最大能力降低醫(yī)院的經(jīng)濟損失，確保醫(yī)療保險工作的正常進行。

②對參?；颊叩男麄?。采取多種形式：利用宣傳欄，設(shè)立專門窗口由專人解答，印制宣傳單等，讓參?；颊呷媪私忉t(yī)保政策，優(yōu)化患者的就醫(yī)流程，實行“一站式管理”減少患者的跑路，加強醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患矛盾，更好的服務(wù)于患者。

2.3 建立規(guī)章制度，實行目標管理

①建立健全醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)定，使醫(yī)保工作有章可循，有據(jù)可依，保證醫(yī)保政策的落實，使有限的醫(yī)保資金用在刀刃上。發(fā)揮管理小組作用，全面落實醫(yī)保政策，找出問題和薄弱環(huán)節(jié)，將醫(yī)保管理提升到戰(zhàn)略高度。

②分科指標管理，月考核，季度平衡，充分調(diào)動科室積極性，建立和完善內(nèi)部管理制度與考核考評制度，做到有法可依，有章可循。實行崗位目標責任制管理，從上到下引起重視，從完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系、規(guī)范醫(yī)療行為入手，加大日常監(jiān)督，審核力度，避免多收、漏收費用。建立獎懲制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，充分調(diào)動工作積極性。

2.4 完善醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)

①信息化程度偏低，不便于患者順暢就醫(yī)。醫(yī)保管理對醫(yī)院信息系統(tǒng)提出更高的要求，要不斷調(diào)整、改造、完善，實現(xiàn)全方位查詢，為決策和管理提供數(shù)據(jù)支持。

②不斷提高醫(yī)護人員信息化操作水平，促進醫(yī)護人員規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。建立月評和滿意度的調(diào)查，拉近醫(yī)患距離，

③建立醫(yī)療成本核算體系，重點對醫(yī)保高額醫(yī)療費比例進行監(jiān)管，加強對高值耗材的管理，減少衛(wèi)生資源的浪費。

2.5 多項舉措，合理控制醫(yī)療費用增長

①增加醫(yī)保收費的透明度，做好醫(yī)保費用公示制度，每月公布各科室醫(yī)保費用情況，并及時將存在問題反饋臨床科室，使參保人員真正得到合理、有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從根本上讓參?；颊叩玫綄嵒?，實現(xiàn)明明白白消費。

②與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)保持溝通與聯(lián)系，建立相互信任和支持的關(guān)系，主動加強溝通，以便迅速知曉醫(yī)保政策的動態(tài)和重點，及時調(diào)整醫(yī)院措施，協(xié)商解決，獲得支持，維護雙方的利益。既節(jié)省病人的費用，又能減輕醫(yī)院的壓力。

醫(yī)保給醫(yī)院帶來了機遇和挑戰(zhàn)，面對沖擊與影響，醫(yī)院采取積極的對策和措施，挖掘內(nèi)部潛力，深化內(nèi)部改革，提升醫(yī)院管理水平，“內(nèi)強素質(zhì)，外樹形象”，狠下功夫，提高自己的競爭力，在激烈競爭的醫(yī)療市場上獲得更多的市場份額，以達到全面提升醫(yī)院醫(yī)保管理的目的。

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1672-5654（2014）09（b）-0057-02

2014-07-21）

劉海蓉（1972－），女，山東青島人，本科，高級會計師，主要從事財務(wù)管理、財務(wù)分析工作。