2008～2013年CT在心血管疾病診斷中應(yīng)用的部分相關(guān)論文分析

李小虎 高宏 李曉舒 束宏敏 趙韌 劉斌 余長(zhǎng)亮 錢銀鋒 余永強(qiáng)

1 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科（合肥 230022）

2 《中華放射學(xué)雜志》編輯部（北京 100710）

3 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科（合肥 230022）

心血管疾病作為嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病，已成為國(guó)人死亡的主要原因之一。當(dāng)前心血管疾病影像檢查的新技術(shù)發(fā)展迅速，新的診斷方法不斷涌現(xiàn)，在心血管病診療中的臨床作用越來(lái)越大。多排螺旋CT 自1998年RSNA 問(wèn)世以來(lái)，近15年在心血管疾病診斷中的應(yīng)用不斷增加，目前64 層及更先進(jìn)的CT 設(shè)備已廣泛應(yīng)用于心血管疾病的檢查[1]。

《中華放射學(xué)雜志》和《中華心血管病雜志》是我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域較具影響力的專業(yè)核心期刊。他們刊登的內(nèi)容基本反映了我國(guó)心血管影像學(xué)臨床和科研工作的發(fā)展現(xiàn)狀[2,3]。通過(guò)分析2008年至2013年發(fā)表在這兩種雜志上有關(guān)CT 在心血管疾病診治方面應(yīng)用的論著性文章，了解5年來(lái)中國(guó)心血管疾病CT 影像診斷的發(fā)展變化情況。

2008年至2013年《中華放射學(xué)雜志》及《中華心血管病雜志》發(fā)表心血管疾病CT 影像診斷的論著105 篇，有關(guān)基礎(chǔ)研究19 篇，臨床研究84 篇，Meta 分析2 篇；《中華心血管病雜志》發(fā)表論著20 篇，均為臨床研究的內(nèi)容。內(nèi)容涉及冠心病研究71 篇（《中華放射學(xué)雜志》發(fā)表56 篇，《中華心血管病雜志》15 篇）；起搏與電生理2 篇（均發(fā)表在《中華放射學(xué)雜志》）；心力衰竭4 篇（《中華放射學(xué)雜志》3 篇，《中華心血管病雜志》1 篇）；心肌疾病4 篇、先天性心臟病12 篇（均發(fā)表在《中華放射學(xué)雜志》）介入治療4 篇（《中華放射學(xué)雜志》發(fā)表1 篇、《中華心血管病雜志》發(fā)表3 篇）；其他8 篇（《中華放射學(xué)雜志》7 篇、《中華心血管病雜志》1 篇）。有關(guān)心血管疾病CT 低劑量檢查41 篇（《中華放射學(xué)雜志》發(fā)表40 篇、《中華心血管病雜志》發(fā)表1 篇），其中低劑量的方法分為管電流調(diào)節(jié)9 篇、前瞻性心電觸發(fā)軸掃17 篇、前瞻性心電觸發(fā)大螺距掃描5 篇、降低管電壓2 篇、迭代重建算法2 篇。前瞻性研究42 篇（《中華放射學(xué)雜志》發(fā)表35 篇、《中華心血管病雜志》發(fā)表7 篇）；回顧性研究63 篇（《中華放射學(xué)雜志》發(fā)表50 篇、《中華心血管病雜志》13 篇）。28 篇論著報(bào)道的研究獲省部級(jí)基金資助。研究應(yīng)用設(shè)備：用64 排以下CT 研究的報(bào)道10 篇（《中華放射學(xué)雜志》發(fā)表8 篇、《中華心血管病雜志》發(fā)表2 篇）；64 排CT 研究的報(bào)道45 篇（《中華放射學(xué)雜志》發(fā)表34篇、《中華心血管病雜志》發(fā)表11篇）；后64 排CT 研究的報(bào)道50 篇（《中華放射學(xué)雜志》達(dá)標(biāo)43 篇，《中華心血管病雜志》發(fā)表7 篇）。

1895年，德國(guó)科學(xué)家倫琴發(fā)現(xiàn)了X 線，其在隨后的100 多年在醫(yī)學(xué)界發(fā)揮了無(wú)法估量作用。常規(guī)X 線檢查至今仍是心血管疾病診斷中最基本和不可替代的檢查方法。目前常規(guī)的X 線心臟三位像仍在臨床應(yīng)用。X 線平片在心血管系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)是可以心肺兼顧，為診斷和治療提供重要的參考信息。與超聲、CT 及MRI 等新技術(shù)相比，X線平片在定位和定性診斷方面因準(zhǔn)確率低，在臨床應(yīng)用有明顯的局限。有創(chuàng)性的心血管造影檢查可以直觀地顯示心臟及大血管的形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)改變,到目前為止仍是一些心血管疾病如冠心病、先天性心臟病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。

1972年CT 問(wèn)世，醫(yī)學(xué)影像學(xué)出現(xiàn)了劃時(shí)代的變革。臨床上，對(duì)疾病的影像診斷水平有了巨大的提高；1989年螺旋CT 問(wèn)世，是CT 技術(shù)的又一次飛躍；20 世紀(jì)90年代中期，電子束CT（electron beam computed tomography,EBCT）在國(guó)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用[4]。EBCT 具有時(shí)間分辨率高、掃描速度快的優(yōu)勢(shì)，解決了因心臟搏動(dòng)和呼吸所導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)偽影，是心臟CT 技術(shù)的一次革命。戴汝平[4]和呂濱[5]等采用EBCT 在各種心血管疾病如冠心病、先天性心臟病、瓣膜病及大血管疾病等方面開(kāi)展了大量的臨床和研究工作。但是，EBCT 存在空間分辨率低、設(shè)備昂貴等局限性。1997年單層螺旋CT 開(kāi)始應(yīng)用至今，CT 技術(shù)發(fā)展非常迅速。其時(shí)間和空間分辨率不斷提高，已廣泛應(yīng)用于各種心血管疾病的檢查，尤其是在具有代表性的冠狀動(dòng)脈檢查[6]方面，并逐漸替代了EBCT。1998年4 層螺旋CT 問(wèn)世； 2001年8層螺旋CT 應(yīng)用于臨床；2006年64 排CT 投入臨床使用，基本解決了心臟冠狀動(dòng)脈疾病影像診斷的問(wèn)題。64 排CT 不但能夠高分辨地顯示靜態(tài)圖像，也使心臟冠狀動(dòng)脈成像的質(zhì)量達(dá)到了較好水平，冠狀動(dòng)脈CT 血管成像真正應(yīng)用于臨床,使無(wú)創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈檢查進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期，這使醫(yī)學(xué)影像對(duì)疾病的研究和診斷發(fā)生了從形態(tài)向功能、從宏觀解剖結(jié)構(gòu)到微觀分子層面的轉(zhuǎn)變[7～10]。有研究者[11]分析發(fā)現(xiàn)《中華放射學(xué)雜志》冠脈成像的論文比例迅速增加，從（1993年～1997年）的2.8%，增加到10.6%（1998年～2002年）、15.9%（2003年～2007年）和23.4%（2008年～2012年）。本研究入組的5年內(nèi)105 篇論著中，臨床類文章84 篇(80%),表明CT 在心血管疾病的臨床診斷中具有極其重要的價(jià)值。5年來(lái)發(fā)表的105 篇論著中，使用64 排CT 的 45 篇（43%），這與近年來(lái)64 排CT 在國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院的裝機(jī)量逐漸上升，CT在心血管疾病臨床診療中應(yīng)用逐步增加有關(guān)。

目前64 層及更先進(jìn)的CT 設(shè)備已廣泛應(yīng)用于心血管疾病的檢查，近幾年已有大量的研究成果發(fā)表，在冠心病、先天性心臟病及大血管疾病等診斷中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。冠狀動(dòng)脈CT血管成像（coronary CT angiography,CCTA）具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，在低到中度冠心病預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)患者中，可以起到排除冠心病的作用，從而避免部分陰性患者經(jīng)受有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影檢查[8～10]。心臟CT 檢查 在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈斑塊特性、管腔狹窄及支架通暢性等方面具有重要價(jià)值，但同時(shí)存在著一些局限性。本研究中105 篇論著中，有關(guān)冠心病的研究71 篇（68%），表明CT 在冠心病的研究中發(fā)揮了重要的作用。CT 在先天性心臟病診斷中的價(jià)值也逐漸被臨床所接受，而起搏與電生理和心力衰竭及心肌病主要的影像診斷中，MRI 較CT 更有優(yōu)勢(shì)發(fā)揮。雖然也有CT 用于研究心肌灌注和活性的報(bào)道，但要在臨床推廣應(yīng)用還有一段距離[12]。盡管目前心臟CT 的時(shí)間分辨率和空間分辨率已有顯著提高，但目前還存在一些挑戰(zhàn)，諸如心率過(guò)快或心律不齊導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)偽影嚴(yán)重影響圖像質(zhì)量，冠狀動(dòng)脈鈣化所致的暈狀偽影和部分容積效應(yīng)嚴(yán)重影響管腔狹窄的評(píng)價(jià)等。后64 排CT 的發(fā)展出現(xiàn)了不同的方向，包括更寬的寬體探測(cè)器和更快的旋轉(zhuǎn)速度、大螺距（Flash mode）雙X 線管及能譜技術(shù)，這些新技術(shù)進(jìn)一步提高了心臟冠脈檢查的臨床應(yīng)用，在臨床解決上述問(wèn)題中發(fā)揮了一定的作用[13～16]。本研究中，51 篇（49%）論文中涉及到雙能量CT（“后64 排”CT）。有理由相信，在不遠(yuǎn)的將來(lái)隨著軟硬件的發(fā)展，這些問(wèn)題將會(huì)迎刃而解。

CT 在心血管疾病的應(yīng)用中，存在的最突出問(wèn)題是輻射劑量問(wèn)題[17]。105 篇論著中，41 篇（39%）涉及到CT 低劑量基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用研究，現(xiàn)在已有多種低劑量技術(shù)應(yīng)用于心臟CT 成像，如ECG電流調(diào)制、前瞻性心電門控、大螺距掃描及迭代算法等，這些技術(shù)都能顯著降低輻射劑量。因此，在臨床工作中應(yīng)該重視并合理應(yīng)用這些低劑量技術(shù)。我們分析的論文中，17 篇（42%）涉及到前瞻性心電門控技術(shù)，表明這是目前臨床最常使用的低劑量技術(shù)；ECG 電流調(diào)制次之，占22%；而近2年來(lái)隨著軟硬件的發(fā)展，前瞻性心電觸發(fā)大螺距掃描及迭代重建技術(shù)算法在提高圖像質(zhì)量的同時(shí)顯著降低了輻射劑量[18～19]。CT 雙能量成像已經(jīng)初步應(yīng)用于心血管系統(tǒng)疾病的診斷，顯示出良好的研究和應(yīng)用前景。預(yù)期將來(lái)心血管CT 的適應(yīng)證會(huì)進(jìn)一步拓寬，其臨床應(yīng)用也會(huì)更安全[15,16,18,19]。

基金資助論文是由國(guó)家各級(jí)政府部門、各類基金組織、高等院校及科研單位提供科研經(jīng)費(fèi)而產(chǎn)生的研究性論文。由于基金項(xiàng)目在立項(xiàng)過(guò)程中已進(jìn)行了嚴(yán)格審查和層層篩選，因而基金論文大多都具有較高的學(xué)術(shù)和應(yīng)用價(jià)值。根據(jù)《中華放射學(xué)雜志》和《中華心血管病雜志》近5年發(fā)表的論文，涉及心血管疾病CT 影像診斷研究方面的論著，28 篇（27%）有基金資助。這也表明近年來(lái)CT 在心血管疾病影像診斷中的作用越來(lái)越受到重視。相信在未來(lái)的5年內(nèi)，伴隨著后64 排CT 軟硬件的不斷升級(jí)和更新，在臨床的應(yīng)用前景會(huì)更廣闊，得到的基金資助也會(huì)更多。

105 篇(Meta 分析2 篇)論文中，病例數(shù)大于50 例的61 篇、21～50 例的26 篇、20 例以下的16篇；使用統(tǒng)計(jì)學(xué)研究方法進(jìn)行分析的論文87 篇。這表明，這些研究有一定的科學(xué)性，能代表臨床上的實(shí)際情況。但是，105 篇論文中，回顧性研究占了60%（63 篇），由此降低了總體的科學(xué)性。

因?yàn)楸狙芯績(jī)H選擇了最具有代表性的核心期刊《中華放射學(xué)雜志》和《中華心血管病雜志》5年文章進(jìn)行分析研究，樣本量偏小。同時(shí)，近5年國(guó)內(nèi)大量相關(guān)文章發(fā)表在國(guó)外SCI 收錄的雜志。因此分析的結(jié)果可能會(huì)有偏頗。

盡管如此，我們還是有理由相信在未來(lái)的5年內(nèi)，CT 心血管影像的發(fā)展會(huì)利用更低的輻射劑量，更清晰的圖像信息，不僅在冠心病研究中發(fā)揮更加重要的作用，而且在心肌灌注掃描及心血管系統(tǒng)的功能研究方面也會(huì)有新的發(fā)現(xiàn)和突破。我們期待著在CT 軟硬件飛速發(fā)展的今天，影像工作者和心內(nèi)科臨床醫(yī)師一起，在前人的寶貴成果和今人的不懈努力下，同心協(xié)力，繼往開(kāi)來(lái)，共同創(chuàng)造心血管影像更為廣闊的未來(lái)，為更多的心血管病患者帶來(lái)福音！

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