醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)字典編碼規(guī)則探討

江蘇省腫瘤醫(yī)院（210009） 盛國(guó)林

醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)字典編碼規(guī)則探討

江蘇省腫瘤醫(yī)院（210009） 盛國(guó)林

醫(yī)院數(shù)據(jù)字典編碼規(guī)范化管理是當(dāng)前醫(yī)院信息化進(jìn)程中的一個(gè)重要課題，目前醫(yī)院采用編碼的原則是：有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)原則上使用上述標(biāo)準(zhǔn)。但醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)字典編碼各醫(yī)院自行制定，在規(guī)范化、一致性、唯一性、可擴(kuò)展性、規(guī)律性、可操作性等方面無(wú)法滿足醫(yī)院管理、成本核算、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求。因此，有必要探討研究醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)字典編碼系統(tǒng)，本文主要討論醫(yī)院職工編碼和科室編碼的規(guī)范化問(wèn)題。

醫(yī)院編碼存在的問(wèn)題

1.無(wú)規(guī)則編碼或編碼不規(guī)范，使得醫(yī)院信息無(wú)法對(duì)比、分析與利用。

2.多重編碼：醫(yī)院內(nèi)部對(duì)表達(dá)同一屬性的編碼各自編碼，造成編碼不能與屬性一一對(duì)應(yīng)。

3.編碼表達(dá)內(nèi)涵不準(zhǔn)確：從編碼中無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)編碼所反映的內(nèi)涵。

4.編碼屬性單一，編碼只能反映一個(gè)屬性，不能有效地為醫(yī)院管理、診療、統(tǒng)計(jì)、科研等提供可利用的信息。

醫(yī)院編碼的基本原則

為確保數(shù)據(jù)字典編碼科學(xué)規(guī)范，保證編碼的前瞻性和可擴(kuò)充性，我院數(shù)據(jù)字典編碼基本規(guī)則如下：

1.一致性：各數(shù)據(jù)字典編碼必須統(tǒng)一，做到“數(shù)出一門(mén)”、“度量一致”，保證整個(gè)醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的一致性，統(tǒng)一醫(yī)院數(shù)據(jù)對(duì)內(nèi)、對(duì)外的統(tǒng)計(jì)口徑。

2.唯一性：任何一個(gè)客體（個(gè)體客體或同一性質(zhì)的客體），字典中只有一個(gè)確定的代碼與之對(duì)應(yīng)，保證數(shù)據(jù)源能反映準(zhǔn)確表達(dá)客體的屬性，有利于進(jìn)行數(shù)據(jù)存貯、分類(lèi)、檢索、統(tǒng)計(jì)。

3.規(guī)范化：編碼應(yīng)符合我國(guó)法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)規(guī)定，對(duì)已有的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及地方標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)字典，應(yīng)采用對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和編碼。保證醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)內(nèi)、對(duì)外在授權(quán)后可直接進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。保證醫(yī)院信息系統(tǒng)升級(jí)、功能擴(kuò)展等，醫(yī)院信息原有數(shù)據(jù)持續(xù)可用或可統(tǒng)一轉(zhuǎn)換。

4.可擴(kuò)展性：編碼設(shè)計(jì)充分考慮醫(yī)院的發(fā)展和客體情況的變化，院內(nèi)數(shù)據(jù)字典編碼的制定留有擴(kuò)展、延拓的余地。同時(shí)考慮各種數(shù)據(jù)字典編碼的特殊性，制定附加編碼的準(zhǔn)則。

5.規(guī)律性：醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)字典編碼保持規(guī)律性，服務(wù)并符合腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的管理、改革、發(fā)展，通過(guò)數(shù)據(jù)字典編碼規(guī)律性能準(zhǔn)確定義客體的屬性。

6.操作性：醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)字典要求便于操作、實(shí)用有效，并把醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)字典編碼作為一個(gè)整體來(lái)考慮和制定，確保數(shù)據(jù)字典編碼的統(tǒng)一和靈活。

醫(yī)院內(nèi)部編碼規(guī)則討論

1.醫(yī)院工作人員編碼

凡醫(yī)院正式職工方可取得職工編碼（包括正式在編和非在編合同制職工），編碼實(shí)行唯一代碼，一人一號(hào)，終身管理。離退休等仍由醫(yī)院管理的工作人員，工作編碼不變。調(diào)離、離職、開(kāi)除、死亡等作銷(xiāo)號(hào)處理，消除的編碼不再啟用。

職工編碼：采用六位數(shù)管理，第六位為小寫(xiě)字母標(biāo)識(shí)碼（用于識(shí)別職工屬性）。

編碼產(chǎn)生：按順序號(hào)自動(dòng)產(chǎn)生五位數(shù)，不足五位前面置“0”，順序按來(lái)院工作的日期進(jìn)行編碼。

編碼管理：由醫(yī)院人事部門(mén)統(tǒng)一發(fā)放工作人員編碼，維護(hù)相應(yīng)數(shù)據(jù)字典庫(kù)，并通知相關(guān)科室。

應(yīng)用范圍：醫(yī)院工作人員編碼在醫(yī)院內(nèi)部逐步實(shí)行統(tǒng)一，如職工保健、科研檔案、人事管理、工資管理、胸牌等，均實(shí)行統(tǒng)一編碼管理。

2.職工屬性編碼

職工性質(zhì)主要體現(xiàn)職工工作屬性，分為在職職工、合同制職工、離休職工、退休職工、職工子女、臨時(shí)（家屬工）等。對(duì)職工子女和臨時(shí)工編碼以及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生，醫(yī)院不再編列，也不列入醫(yī)院數(shù)據(jù)字典編碼管理范圍，由相應(yīng)職能的管理科室自行編制。

3.科室編碼

科室編碼重點(diǎn)體現(xiàn)科室屬性、科室功能、科室區(qū)域布局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理、服務(wù)、質(zhì)量、安全、費(fèi)用、科研、個(gè)人考評(píng)等科學(xué)管理。醫(yī)院科室編碼采用七位數(shù)，科室編碼分四級(jí)，一級(jí)編碼（首位數(shù)）：表示科室屬性編碼，二級(jí)編碼（二、三位數(shù)）表示一級(jí)科室，三級(jí)編碼（四、五位數(shù)）表示二級(jí)科室，四級(jí)編碼（六、七位數(shù)）表示班組或醫(yī)護(hù)小組。

（1）非臨床科室編碼規(guī)則：科室編碼設(shè)置七位數(shù)，其中后六位數(shù)反映科室等級(jí)編碼，所編碼直接對(duì)應(yīng)考核單元，增或減編碼同樣按照下列編碼規(guī)則執(zhí)行。

此編碼不僅表示科室編碼，同時(shí)表示科室隸屬關(guān)系，對(duì)應(yīng)醫(yī)院各項(xiàng)考核指標(biāo)與考核單元。

例：醫(yī)務(wù)處屬性為1（職能科室），一級(jí)科室的二級(jí)編碼為04，編碼為1040000

病案室為醫(yī)務(wù)處下屬二級(jí)科室，一、二級(jí)編碼與醫(yī)務(wù)處相同，三級(jí)編碼為02，編碼為1040200

統(tǒng)計(jì)室為病案室下屬班組，一、二、三級(jí)編碼與病案室相同，四級(jí)編碼為01，編碼為1040201

離退休人員：離退休人員科室編碼6后面加“000000”

（2）臨床科室：一級(jí)編碼科室屬性編碼為“3”

①臨床科室功能編碼（二級(jí)編碼為第二、三位數(shù)）

②區(qū)域位置編碼（三級(jí)編碼）

③小組編碼（四級(jí)編碼，第七位），表示護(hù)理組和醫(yī)療小組）

例：某病區(qū)同時(shí)有內(nèi)科和外科的病床，編碼規(guī)律如下：

臨床屬性3，內(nèi)科編碼為2，病區(qū)號(hào)105，醫(yī)療小組4編碼為3021054

臨床屬性3，外科編碼為1，病區(qū)號(hào)106，醫(yī)療小組5編碼為3011065

這樣管理、質(zhì)量、費(fèi)用、成本核算可以統(tǒng)計(jì)到組、病區(qū)、科室，真正實(shí)行多統(tǒng)計(jì)軸心的編碼。

崗位類(lèi)別設(shè)置編碼

各類(lèi)人員崗位設(shè)置編碼參照《江蘇省事業(yè)單位崗位設(shè)置管理實(shí)施意見(jiàn)（蘇辦發(fā)（2008）23》文，分為管理崗位、專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位、工勤技能崗位。由于該崗位設(shè)置不能滿足醫(yī)院的需要，需要增加擴(kuò)充碼。崗位設(shè)置編碼用七位阿拉伯?dāng)?shù)字構(gòu)成，第一位為崗位類(lèi)別（一級(jí)編碼），第二、三位崗位編碼（二級(jí)編碼），四、五位崗位編碼（三級(jí)編碼，雙肩挑編碼），六、七位績(jī)效編碼（四級(jí)編碼，為績(jī)效分配等級(jí)碼）。

說(shuō)明：二級(jí)編碼與三級(jí)編碼規(guī)則一致，二級(jí)編碼主要供雙肩挑人員選擇工資等級(jí)或績(jī)效等級(jí)，非雙肩挑人員置“00”

數(shù)據(jù)字典編碼的管理

醫(yī)院編碼是一個(gè)動(dòng)態(tài)逐步完善的過(guò)程，為了保證醫(yī)院編碼能夠按照規(guī)范執(zhí)行，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院編碼的管理，使我院編碼在動(dòng)態(tài)中保持完整、保持連續(xù)性。

1.醫(yī)院編碼的管理

醫(yī)院數(shù)據(jù)字典編碼為信息科統(tǒng)一管理，各科室必須在信息科的指導(dǎo)下使用數(shù)據(jù)字典編碼。

2.醫(yī)院編碼的使用

醫(yī)院編碼在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一使用，醫(yī)院所有科室必須使用醫(yī)院統(tǒng)一的編碼，各科室不得自行編碼。凡過(guò)去自行編制的編碼必須逐步統(tǒng)一到新的編碼體系中，凡醫(yī)院規(guī)定的數(shù)據(jù)字典編碼任何科室或部門(mén)不得私自重新或自定編碼。編碼使用過(guò)程中，必須按照該編碼的定義來(lái)使用，不得混淆或錯(cuò)用編碼，如對(duì)該編碼含義不確定或不理解，應(yīng)及時(shí)向信息科進(jìn)行咨詢，以確保編碼的準(zhǔn)確性。

3.醫(yī)院編碼的使用范圍

醫(yī)院編碼主要用于：醫(yī)院的管理、醫(yī)療、科研等各項(xiàng)信息管理工作，凡對(duì)信息系統(tǒng)升級(jí)、更新、增加相關(guān)項(xiàng)目等，必須保持醫(yī)院編碼的連續(xù)性和可持續(xù)性。醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）、檢驗(yàn)系統(tǒng)（LIS）、電子病歷（EMR）、PACS以及成本核算系統(tǒng)都必須與編碼保持同步。

4.醫(yī)院編碼的維護(hù)

醫(yī)院自定標(biāo)準(zhǔn)人員編碼、人員性質(zhì)編碼、科室編碼、崗位設(shè)置編碼由人事科負(fù)責(zé)維護(hù)；收費(fèi)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)編碼由財(cái)務(wù)科維護(hù)；藥品編碼（包括試劑）由藥劑科維護(hù)；設(shè)備及消耗材料編碼由設(shè)備科維護(hù)，原則上各類(lèi)編碼的維護(hù)由職能科室職能性質(zhì)決定。其他包括國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院自定標(biāo)準(zhǔn)等均由信息科維護(hù)。實(shí)現(xiàn)一處維護(hù)，全院信息共享。國(guó)際國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典和地方標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典由信息科統(tǒng)一導(dǎo)入系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中。

5.醫(yī)院編碼的新增、更新與擴(kuò)充

由于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院自定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變更或現(xiàn)有編碼不能滿足實(shí)際要求，需要進(jìn)行新增、更新和擴(kuò)充。各科室、各部門(mén)如遇醫(yī)院編碼的新增、更新與擴(kuò)充需要及時(shí)向信息科提出申請(qǐng)，由信息科根據(jù)需要提請(qǐng)召開(kāi)醫(yī)院數(shù)據(jù)字典編碼領(lǐng)導(dǎo)小組討論，確定編碼更新的方式和編碼擴(kuò)充的規(guī)則。

醫(yī)院編碼的應(yīng)用

我院自實(shí)行規(guī)范化的醫(yī)院編碼以后，擴(kuò)大了醫(yī)院信息系統(tǒng)的功能，如成本核算可以核定到小組，門(mén)診量可以核定到人，且保持科室間的相關(guān)性和職工流動(dòng)的跟蹤，完全擺脫了現(xiàn)有醫(yī)院靠人工和計(jì)算機(jī)同時(shí)多途徑取數(shù)據(jù)的現(xiàn)狀，更有利于推進(jìn)醫(yī)院績(jī)效考評(píng)的實(shí)施。由于此編碼能滿足醫(yī)院在管理、質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用控制、工作質(zhì)量和效率考評(píng)、統(tǒng)計(jì)、信息系統(tǒng)升級(jí)或功能擴(kuò)充等功能需求，推進(jìn)了醫(yī)院各項(xiàng)工作的開(kāi)展。

（責(zé)任編輯：劉 壯）