18例急性非淋巴細胞性白血病患者化療的護理

董艷麗 劉秀萍

榮成石島人民醫(yī)院，山東 榮成 264309

護理研究

18例急性非淋巴細胞性白血病患者化療的護理

董艷麗 劉秀萍

榮成石島人民醫(yī)院，山東 榮成 264309

對18例急性非淋巴細胞性白血病使用細胞毒藥物，臨床上出現(xiàn)不同程度的毒副反應及組織臟器的損傷，因此從護理角度進行分析對化療中病人的全方位護理，減輕化療過程中的副作用，是完成化療計劃的保證。

急性非淋巴細胞性白血??；護理

隨著聯(lián)合化療，支持治療的合理應用，急性非淋巴細胞性白血病病情的完全緩解以及無病生存率有了明顯提高。治療期間的全面護理，使患者度過藥物毒副反應高峰期，十分重要。我院自2009年1月～2012年4月共收治急性非淋巴細胞性白血病的病例18例，現(xiàn)將護理體會匯報如下：

1 臨床資料

1.1 病例

全部18例病例均經(jīng)臨床、血象、骨髓象和活組織檢查確診為急性非淋巴細胞性白血?。ˋNLL），年齡20歲～59歲，平均年齡35歲，男性12例，女性6例。（M27例，M37例，M41例，M53例）。

1.2 治療方法

所有患者均采用聯(lián)合化療。誘導方案均以DA為方案，具體用法如下：柔紅霉素（DNR）40 mg/m2靜脈注射，第1～3 d，阿糖胞苷（Ara--C）200 mg靜脈點滴，第1～7 d，以上方案，兩療程間隔14～20 d，療效判定按全國統(tǒng)一標準。

1.3 結(jié)果

18例患者接受1～4療程的誘導化療。10例達到完全緩解（CR）占50%，5例達到部分緩解（PR）占35%，3例無效，總有效率為83%。

1.4 不良反應

化療期間出現(xiàn)輕中度胃腸道反應、骨髓抑制18例，7例口腔炎，脫發(fā)11例，5例患者心電圖有改變，其中2例 ST段下移，偶發(fā)室性早搏。

2 護理

2.1 用藥前的護理

2.1.1 病人住單人病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，室溫22℃～25℃，相對濕度40%～50%，病室每晚紫外線照射30 Min。定期做空氣培養(yǎng)每月一次，室內(nèi)物品0.2%“84”消毒液擦拭每天1次，并用其拖地每天2次，再用清水拖洗1次。設(shè)專人護理，嚴格限制探視，防止交叉感染。

2.1.2 心理護理 白血病人大多數(shù)緊張、焦慮，既想了解病情，又害怕得不到滿意的效果，思想負擔較重，病人對治療持懷疑態(tài)度，有部分病人則擔心費用，而不愿意接受治療。甚至出現(xiàn)角色行為異常，精神過敏。我們根據(jù)病人不同文化程度、性格特征、家庭情況及心理狀態(tài)，制定相應的護理措施。詳細介紹相關(guān)的醫(yī)學成就及進展，將治療成功的范例介紹給病人，使其看到希望，主動和病人交談，分散病人的注意力，喚起病人對生活的熱愛和治愈疾病的信心。

2.2 用藥護理

2.2.1 骨髓抑制的護理 DA方案中Ara----C和DNR的主要毒副反應為骨髓抑制，表現(xiàn)為血細胞減少且以粒細胞減少為主，隨著藥物劑量濃度增加，易出現(xiàn)血小板減少和貧血，骨髓抑制的高峰期為用藥后10～14 d，易繼發(fā)感染和出血。常見的感染有肺炎、敗血癥、腹膜炎等。因此，化療期間注意觀察皮膚粘膜有無新鮮出血點、鼻出血，觀察尿、糞的顏色有無異常，對女性病人應注意有無應注意有無月經(jīng)過多和非月經(jīng)期陰道出血；有無突然劇烈頭痛，嘔吐伴視物模糊等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應給予相應處理。有出血傾向的病人禁止刮須，禁止用物擦鼻腔。盡量避免肌肉注射，不可避免時應在注射后用無菌棉球壓迫針眼3～5 min。本組有18例化療結(jié)束1～12 d出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，此時應嚴密觀察周圍血象變化。查血常規(guī)，每天一次。病人血小板降至20×109/L或出血時，給予止血敏2.0～3.0 g，維生素K130～40 mg，立止血2 U靜脈滴注、每天一次，必要時輸注全血或濃縮血小板。成年人一般每次輸16 U，要求血小板分離6 h內(nèi)給病人輸入，以免影響血小板輸注后的存活率，對已發(fā)生感染，應根據(jù)感染社及菌株類型合理選用抗生素、控制感染，以防加重病情，貧血時，由于血紅蛋白總體攜氧量減少，全身器官供氧不足，患者常感全身乏力，應囑患者多休息，必要時可給予低流量吸氧。

2.2.2 胃腸道毒性反應的護理 胃腸道反應為DA方案的第二個主要毒副反應，本組18例患者在用藥1～4 h以后出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道反應。在化療開始前30 min給予格拉司瓊3 mg/次，靜脈推注，目前以5-HT3受體拮抗劑，其止吐作用強而持久，無椎體外系癥狀。化療中注意環(huán)境應避免強光、嘈雜聲音及強烈氣味。鼓勵患者做戶外散步，呼吸新鮮空氣，飲食清淡，溫熱適中。嘔吐患者，要嚴格記錄出入量，以評估脫水情況，必要時查電解質(zhì)，調(diào)整輸液。嘔吐嚴重者需禁食4～24 h，嘔吐停止后從飲料開始逐步恢復飲食。同時積極開展心理咨詢和行為治療（如聽音樂、看電視，分散注意力，使病人精神放松）。

2.2.3 心臟毒性護理 蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素都有心臟毒性，這些心臟毒性一類是可逆的表現(xiàn)，如T波低平，心律失常等，停藥后可恢復正常。另一類是充血性心力衰竭，與蒽環(huán)類抗生素累積量有關(guān)。通常認為，柔紅霉素的累積量700 mg/m2內(nèi)很少引起心力衰竭。為了預防心臟毒性，化療前應詢問有無心臟病病史，常規(guī)行心電圖檢查了解心臟功能及器質(zhì)性病變情況。應嚴密觀察病情變化，監(jiān)測心率、脈搏，并應用心臟保護藥如輔酶Q10、ATP等。

2.2.4 黏膜炎護理 粘膜細胞因具有高度再生功能，細胞倍增時間短，化療藥物損傷了增殖活躍的粘膜上皮為寄生在口腔及腸道的細菌提供了入侵的門戶，故容易發(fā)生口腔炎、舌炎、食管炎和口腔潰瘍。常規(guī)劑量Ara-C合并口腔潰瘍感染發(fā)生率為40%［1］。主要表現(xiàn)為唇頰、舌、口底、齒齦充血、紅斑、糜爛及潰瘍，患者食欲減退，腹痛，腹脹并伴有腹瀉。本組7例患者我們多采用以預防為主，化療前即開始囑患者注意口腔衛(wèi)生，忌煙忌酒。每日飯前飯后應用漱口液（慶大霉素及甲硝銼）交替漱口。化療期間定期檢查口腔情況，保持口腔濕潤。如發(fā)生口腔潰瘍，每1～2 h用朵貝爾氏液漱口，并用碘甘油局部涂擦或西瓜霜局部噴霧。如引起口腔炎、舌炎、唇炎，應給予3%碳酸氫鈉溶液及0.2%甲硝銼溶液2 h交替漱口，局部涂擦制霉菌素碘甘油（將2片制霉素研碎后加入1支碘甘油中），伴局部疼痛者加用2%利多卡因含漱，嚴重患者給予止痛劑。經(jīng)過上述方法處理，均在10 d內(nèi)痊愈。

2.2.5 靜脈護理 化療對血管刺激性較大，因此宜選擇粗直、彈性好、易固定的靜脈，藥液濃度不宜過高，給藥速度不宜過快。給藥前，靜注兩種藥物間期和用完所有藥物之后，應用生理鹽水（或等滲葡萄糖液）沖洗血管減少藥物對血管的刺激作用。輸液過程中嚴密觀察毒副反應的發(fā)生，嚴防藥物外滲，一旦發(fā)生靜脈炎，可給予硫酸鎂濕敷、理療等方法促進恢復。所以，注藥前應告訴患者，用藥時如有不適和疼痛應立即告訴醫(yī)護人員，懷疑有藥物外滲者，應立即停止藥物注入，并給予相應處理。

2.2.6 脫發(fā)護理 脫發(fā)通常發(fā)生在用藥后1～2周，2個月內(nèi)最顯著。脫發(fā)給患者心理和身體形象帶來不良影響。有些患者由于擔心脫發(fā)而拒絕有根治希望的化療。化療前應告知患者發(fā)生脫發(fā)的可能性，并講明化療引起的脫發(fā)僅僅是一種可能，在化療間歇期頭發(fā)會重新生長，使其消除顧慮，盡可能消除因形象受損帶來的負面情緒。脫發(fā)后，每日晨、晚間護理應注意將床上的脫發(fā)打掃干凈，減少對患者的不良刺激，禁用洗發(fā)水、堿性液體洗發(fā)，用清水洗。

3 討論

急性非淋巴細胞性白血病（ANLL），目前常用標準的誘導緩解方案是DA方案，緩解率可達85%［2］。DNR為蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素，該類藥物對骨髓、心臟毒性大，其引起心臟損害的機制是由于產(chǎn)生過多的自由基使脂質(zhì)過氧化，導致線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和核酸的損傷。Ara-C為抗代謝類抗癌藥，是細胞周期特異性藥物，主要作用于DNA合成期，即S期細胞使DNA斷裂，細胞凋亡。二者合用產(chǎn)生的毒性反應多且常見，化療期間只要我們充分的認識，加強預防和護理，就可以降低毒性反應程度，使患者更好的配合，完成誘導化療。

［1］陸道培主編．白血病治療學．北京科學出版社，1992，276．

［2］葉任高主編．內(nèi)科學．第5版．人民衛(wèi)生出版社，2000，632．

R473．73

B

1674-9316（2014）08-0062-02

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．08．031