腹腔鏡膽囊切除術(shù)120例臨床觀察

徐業(yè)鳳 李輝 徐樹強

江蘇省宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院普通外科，江蘇宿遷223800

腹腔鏡膽囊切除術(shù)120例臨床觀察

徐業(yè)鳳 李輝 徐樹強

江蘇省宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院普通外科，江蘇宿遷223800

目的探討腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的臨床效果。方法選取2009年3月—2014年3月收治的120例良性膽囊疾病患者，均采取腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。術(shù)后每2 h觀察腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀的發(fā)生情況，連續(xù)觀察3 d，術(shù)后第3天復(fù)查肝功能和腹部超聲，判斷是否有急性膽管損傷發(fā)生。術(shù)后1、3、6個月隨訪觀察有無遲發(fā)性膽管損傷。結(jié)果120例患者中有116例成功實施了腹腔鏡術(shù)方式，無膽管損傷和其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)方式能夠有效的預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的發(fā)生，具有重要的臨床價值。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；微創(chuàng)

近些年來，膽囊疾病患者進行腹腔鏡手術(shù)的人數(shù)越來越多，因此這種腹腔鏡手術(shù)也隨之發(fā)展迅速起來[1]。伴隨各大醫(yī)院中的醫(yī)生與患者對于腹腔鏡手術(shù)的掌握與認識水平的加深，手術(shù)的成功例數(shù)也迅速增多，因此其腔鏡手術(shù)的實行范圍也隨之越來越大[2]。在這個發(fā)展過程中，腹腔鏡手術(shù)具有很多非常顯著的優(yōu)點，比如，患者產(chǎn)生的腹腔粘連情況較少，腸功能的恢復(fù)情況較快，腔鏡手術(shù)后的疼痛明顯減少，患者病灶位置的疤痕比較小，患者的住院時間明顯縮短等[3]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為良性膽囊疾病手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究采用腹腔鏡的手術(shù)方式治療良性膽囊疾病，觀察臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月—2014年3月收治的膽囊疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①良性膽囊疾病，符合腹腔鏡膽囊切除手術(shù)適應(yīng)癥；②年齡小于80歲；③自愿加入本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性膽囊疾病者；②不符合腹腔鏡適應(yīng)癥者；③不能配合治療及觀察者。共納入120例患者，其中男55例，女65例；年齡40～75歲，平均（55.47± 15.85）歲。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式所有患者均接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，根據(jù)國內(nèi)外文獻[2-3]對腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防膽管損傷的建議，結(jié)合筆者實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)總結(jié)的膽管損傷常見原因和預(yù)防經(jīng)驗，設(shè)計出腹腔鏡下“三步法”膽囊切除術(shù)即第一步處理膽囊動脈、第二步剝離膽囊、第三步處理膽囊管。操作步驟如下：麻醉成功后患者取仰臥位，建立人工氣腹，采用3孔或者4孔法實施腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)。①探查腹腔，采用電凝鉤仔細分離膽囊三角區(qū)內(nèi)的纖維脂肪組織，小心分離出膽囊動脈，將膽囊動脈夾閉并切斷，使膽囊三角區(qū)松弛，利于下一步操作；②采用電凝鉤逐步仔細剝離膽囊，直至分離到膽囊管匯入膽總管處；③在膽囊管匯入膽總管處靠近膽囊管一側(cè)采用鎖扣夾夾閉膽囊管并切斷。于小網(wǎng)膜孔處放置一根腹腔引流管。

1.2.2 觀察方法手術(shù)后每間隔2 h觀察腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀發(fā)生情況，連續(xù)觀察3 d，手術(shù)后第3天復(fù)查肝功能和腹部超聲，判斷是否有急性膽管損傷事件發(fā)生。術(shù)后1、3、6個月采用電話隨訪的方式，電話無法接通者采用信件聯(lián)系方式，隨訪觀察有無遲發(fā)性膽管損傷事件發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計方法

選用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，以α=0.05作為檢驗標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例，有116例患者膽囊管成功分離至匯入膽管處并最終切斷膽囊管，有4例患者未能實現(xiàn)最后切斷膽囊管的操作步驟；平均手術(shù)時間（42.74± 10.53）min。術(shù)后72 h內(nèi)拔除引流管；有3例患者于術(shù)后第1天發(fā)生低熱，經(jīng)過物理降溫后體溫逐漸恢復(fù)正常；住院期間未發(fā)生出血、膽漏、腹痛、腹腔感染等膽管損傷及其他并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后平均住院時間為（3.36±0.72）d。所有患者均按照門診隨訪要求完成6個月隨訪，無一例失訪病例。術(shù)后1、3、6個月進行的體檢、肝功能和腹部超聲檢查結(jié)果顯示膽總管輕度擴張16例，無腹痛、黃疸及肝功能異常等遲發(fā)性膽管損傷情況發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是目前腹部手術(shù)的向更微創(chuàng)化發(fā)展的一個方向。腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者康復(fù)快等優(yōu)勢，在近20年的時間里得到了快速的發(fā)展。伴隨各大醫(yī)院中的醫(yī)生與患者對于腹腔鏡手術(shù)的掌握與認識水平的加深，手術(shù)的成功例數(shù)也迅速增多，因此其腔鏡手術(shù)的實行范圍也隨之越來越大。在這個發(fā)展過程中，腹腔鏡手術(shù)具有很多非常顯著的優(yōu)點，比如，患者產(chǎn)生的腹腔粘連情況較少，腸功能的恢復(fù)情況較快，腔鏡手術(shù)后的疼痛明顯減少，患者病灶位置的疤痕比較小，患者的住院時間明顯縮短等，但腹腔鏡手術(shù)不是萬能的，不是零風(fēng)險的。

膽囊腹腔鏡手術(shù)雖然作為現(xiàn)階段醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的一種微創(chuàng)手術(shù)，但是其實行起來仍可以產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥；應(yīng)該重點強調(diào)其手術(shù)后的并發(fā)癥，并且針對此提出了相應(yīng)的防治措施[4]。和一般的手術(shù)以及相對較為傳統(tǒng)的手術(shù)相比之下，現(xiàn)階段我們重點研究的腹腔鏡手術(shù)主要就具備了對患者產(chǎn)生病灶損傷比較小、患者手術(shù)時出血總量比較少、手術(shù)進行之后患者的恢復(fù)時間比較快等顯著優(yōu)點[5]。

但腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)并發(fā)癥的報道也并不鮮見，其中以醫(yī)源性膽管損傷最為常見[6]。膽管損傷可以造成膽漏、膽管炎、膽管狹窄及肝功能損害等一些列不良后果，嚴重影響患者的術(shù)后康復(fù)[7]。目前，國內(nèi)外文獻關(guān)于預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的報道較多，主要預(yù)防措施有確認“三管一壺腹”即肝總管、膽囊管、膽總管和膽囊壺腹，采用30°腹腔鏡及術(shù)中膽道造影等[8]。但是當(dāng)膽囊三角區(qū)內(nèi)組織粘連嚴重或者術(shù)中出血等情況導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清，往往難以清晰的分辨“三管一壺腹”，另外，膽囊管解剖結(jié)構(gòu)變異率高（本研究有5例患者膽囊管發(fā)生變異，變異率達到5.0%），給預(yù)防膽管損傷帶來一定的困難。另外，由于膽道造影操作復(fù)雜、費用高，不宜作為常規(guī)使用，膽管損傷的預(yù)防主要依靠手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗判斷。

加強術(shù)前檢查評估對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防具有重要的臨床意義，例如術(shù)前進行磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查對了解肝外膽管的走行，有無解剖變異以及膽囊管匯入膽管部位等情況有很大的幫助，這些情況對預(yù)防膽管損傷的發(fā)生具有重要的意義[9]。但是有些副肝管由于解剖結(jié)構(gòu)變異往往不能在MRCP上顯示，無形中增加了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)膽囊損傷的風(fēng)險。本研究中有5例患者存在膽管變異，但僅有2例患者術(shù)前行MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽囊管開口右肝管，另有3例患者的膽管變異術(shù)前行MRCP檢查未能發(fā)現(xiàn)，成為了膽管損傷的重要危險因素。

許多的外科醫(yī)師在進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時習(xí)慣于首先切斷膽囊管，這為膽管損傷埋下了伏筆，尤其當(dāng)膽囊三角區(qū)的炎性反應(yīng)較重導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清或者當(dāng)肝外膽管存在解剖結(jié)構(gòu)變異時，如果對先夾閉切斷膽囊管就有可能會造成膽總管、右肝管等肝外膽管損傷[10]。本研究設(shè)計的“三步法”手術(shù)，強調(diào)按照先處理膽囊動脈，再進行膽囊剝離，最后才切斷膽囊管的手術(shù)步驟進行腹腔鏡下膽囊切除，其好處是首先處理膽囊動脈，使術(shù)中出血得到有效控制，使手術(shù)視野清晰，利于觀察分辨解剖結(jié)構(gòu)，方便膽囊剝離及選擇正確的位置離斷膽囊管，做到完全的切除膽囊管，避免因為膽囊管殘留多長而造成的不良后果及膽管損傷的發(fā)生。

王福榮[11]探討膽結(jié)石采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進行治療的臨床療效，選取膽結(jié)石患者隨機分為對照組和觀察組，對照組患者采用常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)，觀察組患者采用腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)。觀察兩組手術(shù)平均時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間、止痛藥物應(yīng)用率、術(shù)后并發(fā)癥比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，較傳統(tǒng)的外科手術(shù)方法，所需手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、患者所承受的痛苦小、并發(fā)癥發(fā)生率低等，值得大力推廣。

本研究結(jié)果顯示120例良性膽囊疾病患者腹腔鏡手術(shù)無急性和遲發(fā)性膽管損傷發(fā)生，平均手術(shù)時間（42.74±10.53）min，術(shù)后平均住院時間為（3.36±0.72）d,低于國內(nèi)阮洋關(guān)于腹腔鏡膽囊切除平均手術(shù)時間和術(shù)后平均住院時間的報道[12]，說明腹腔鏡膽囊切除手術(shù)采用腹腔鏡的“三步法”手術(shù)操作方式能顯著縮短平均手術(shù)時間及住院時間，從而提高了手術(shù)質(zhì)量，這對于患者術(shù)后的康復(fù)具有重要的臨床意義。由于腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，本研究采用腹腔鏡在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用，研究時間較短，納入樣本較小，仍需要大規(guī)模深入研究，將腹腔鏡技術(shù)推廣應(yīng)用。

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[2]李永洋,閣鈞,龔劍鋒,等.術(shù)中不利因素的分級處理對減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的作用[J].中華普通外科雜志,2013,28(7):551-552.

[3]王永向,邵欽樹,王元宇,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后醫(yī)源性膽管損傷的手術(shù)治療[J].中華消化外科雜志,2012,11(5):482.

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A

1672-5654（2014）11（a）-0145-02

2014-08-07）

徐業(yè)鳳（1972-），男，漢族，江蘇宿遷，本科，主治醫(yī)生，研究方向：甲、疝外科。