醫(yī)院病種成本核算若干問題探討

吳金長(zhǎng)

福建省寧德人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科,福建寧德352100

醫(yī)院病種成本核算若干問題探討

吳金長(zhǎng)

福建省寧德人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科,福建寧德352100

醫(yī)療成本的增加，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的提高，從而為患者帶來較大的診療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)于醫(yī)療行業(yè)自身的發(fā)展也會(huì)造成較大程度的阻礙。將病種費(fèi)用的控制與成本核算工作相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病種成本核算將會(huì)直接削弱這一阻礙，有效避免費(fèi)用超額財(cái)政壓力增大、就醫(yī)費(fèi)用增高患者看病難等一系列問題。文章探討了病種成本核算的重要性，并集中分析了病種成本核算的步驟和方法，進(jìn)而通過解析其核算難點(diǎn)，對(duì)各種核算方法進(jìn)行對(duì)比，最終提出未來發(fā)展的建議。

病種成本；成本核算；醫(yī)院效益

1 病種成本核算的重要性

病種成本核算能夠控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕人民群眾看病負(fù)擔(dān)，努力實(shí)現(xiàn)“三回歸”（即公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能）、做到“三合理”（合理檢查、合理用藥、合理治療）。因單病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)，在同一區(qū)域內(nèi)同一等級(jí)的醫(yī)院都相同，但是不同醫(yī)院的同一病種成本不一定相同，這就需要醫(yī)院進(jìn)行病種成本核算，并提出成本控制措施。

1.1 促進(jìn)醫(yī)院成本管理，增加醫(yī)院效益

通過病種成本核算的方法，醫(yī)院能夠以單一病種為單位，逐一控制各個(gè)環(huán)節(jié)所需費(fèi)用，這種控制并不是籠統(tǒng)地制約或干預(yù)，而是基于細(xì)致分析而得出的結(jié)果。例如：對(duì)病種治療程序當(dāng)中所需的人力、設(shè)備消耗、藥品、衛(wèi)生材料等各項(xiàng)目進(jìn)行核算，通過一系列的成本控制措施，減少不必要的消耗，同時(shí)提高了工作效率，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益的增長(zhǎng)。

1.2 降低治療所需費(fèi)用，減少病患負(fù)擔(dān)

醫(yī)院雖然是服務(wù)性的機(jī)構(gòu)，但是為了維系自身生存發(fā)展，因此各類治療費(fèi)用都需要病人來承擔(dān)，我國(guó)在過去幾十年間一度出現(xiàn)群眾看病難的問題，實(shí)際上便是因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的增加，導(dǎo)致了病患消費(fèi)能力不足的情況。而通過病種成本核算，不僅可以直觀地預(yù)測(cè)治療所需費(fèi)用，同時(shí)還幫助制定了科學(xué)化的治療方案，降低醫(yī)院成本進(jìn)而減少治療花銷，減少了病人的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 病種成本核算的步驟

2.1 科室成本核算

科室是基于病種細(xì)化職能而設(shè)立的醫(yī)院內(nèi)部部門，諸如門診科室、住院科室、化驗(yàn)科、藥房等，無論何種病癥其治療過程都需要多個(gè)科室的配合。醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)核算，提高自身經(jīng)營(yíng)管理能力就必須將科室核算與醫(yī)院改革相結(jié)合，特別是單病種的核算必須以科室核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)參考。主要包括：科室直接成本、間接成本等。由于病種的不同，治療過程和主要負(fù)責(zé)的科室也不同，因此需要適用不同科室的數(shù)據(jù)完成對(duì)不同病種成本的核算工作。

2.2 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目雖然種類多、構(gòu)成復(fù)雜且計(jì)算困難，但卻是醫(yī)療成本中最為細(xì)致具體的核算內(nèi)容。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作為成本核算對(duì)象，分開實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的預(yù)算、核算、歸集和分配，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用造成直接的影響，例如醫(yī)院服務(wù)定價(jià)、效益評(píng)估等多以此為直接參考。雖然它不能直接反映出單一病種的成本，但是通過一系列的整合和分析就基本可以得出某病種治療所需成本。

2.3 病種成本核算

以上述兩種成本核算為基礎(chǔ)，實(shí)施病種成本核算，所得出的結(jié)論更加客觀真實(shí)可靠。通過不同的核算方法，可以對(duì)單一病種的收費(fèi)進(jìn)行規(guī)范和評(píng)價(jià)。核算內(nèi)容包括：病房成本、檢查化驗(yàn)成本、手術(shù)成本、藥品成本、衛(wèi)生材料成本、護(hù)理成本等。以病種為對(duì)象，實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用的有效歸集和分配使用，便于制定出合理的治療方案和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)建立起標(biāo)準(zhǔn)成本、歷史成本、平均指標(biāo)等一系列內(nèi)容，以對(duì)各種不同病情的治療工作提供保障。

3 病種成本核算方法

3.1 標(biāo)準(zhǔn)成本核算法

通過針對(duì)性地“病種診療技術(shù)與費(fèi)用方案”并投入實(shí)施，使醫(yī)院治療過程更加規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化。其中，關(guān)于診療過程中所需要的手術(shù)等級(jí)、麻醉事項(xiàng)、護(hù)理類型、住院安排、藥劑用量用法、檢查化驗(yàn)項(xiàng)目等都需要嚴(yán)格注明和制定。該核算方法的特點(diǎn)是具備鮮明的要素標(biāo)準(zhǔn)，能夠?qū)崿F(xiàn)病歷的小樣本操作（調(diào)查、對(duì)比、分析、研究），有效地節(jié)省了大樣本病歷的消耗。

3.2 歷史成本核算法

以大樣本病歷回顧調(diào)查為基礎(chǔ)，調(diào)查所得資料作為基礎(chǔ)資料，進(jìn)而開展項(xiàng)目歸集和成本核算工作。與此同時(shí)，非項(xiàng)目科室成本（科室間接成本）按照一定的比例進(jìn)行分?jǐn)偅缓筮M(jìn)行歸集，形成最終的病種成本。以回顧調(diào)查所獲得的數(shù)據(jù)為參考進(jìn)行歷史比對(duì)，查看兩者之間的差異，并記錄和分析比對(duì)結(jié)果，作為下一階段工作設(shè)計(jì)的原始素材。

3.3 企業(yè)成本核算法

即借鑒企業(yè)成本核算和管理的相關(guān)方法，對(duì)醫(yī)院病種成本進(jìn)行核算和控制?；舅悸肥且灶A(yù)算控制的辦法，對(duì)每天病人所需要的診療項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范，在此基礎(chǔ)之上進(jìn)行整合并核算成本，它是建立在既定項(xiàng)目和數(shù)額之上的成本核算，因而具有較強(qiáng)的精準(zhǔn)性。此外，此成本核算還需更加客觀，例如藥品、衛(wèi)生材料成本的核算，不僅要考慮到醫(yī)院內(nèi)部的消耗或收益問題，還應(yīng)當(dāng)隨時(shí)與市場(chǎng)價(jià)格進(jìn)行比對(duì)實(shí)現(xiàn)成本的動(dòng)態(tài)核算。此外還要考慮醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，在規(guī)范醫(yī)療項(xiàng)目的同時(shí)還要做好市場(chǎng)調(diào)查和醫(yī)院自身競(jìng)爭(zhēng)力的評(píng)估。

3.4 項(xiàng)目疊加核算法

以醫(yī)院項(xiàng)目成本核算為基礎(chǔ)，實(shí)施醫(yī)療項(xiàng)目疊加法，將病種成本科學(xué)地看作是各種項(xiàng)目收費(fèi)的集合體，經(jīng)過細(xì)算后注意疊加得出病種成本。這種病種核算方法尤為簡(jiǎn)便，可以針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院項(xiàng)目預(yù)付費(fèi)的實(shí)際情況，有效地核算出病種成本?；舅悸窞椋翰》N成本=醫(yī)療項(xiàng)目成本+藥品成本+單獨(dú)收費(fèi)材料成本。

3.5 CBR預(yù)測(cè)法

以臨床路徑為基礎(chǔ)，對(duì)病種成本進(jìn)行預(yù)測(cè)。首先是要建立一個(gè)較為齊全的病種成本數(shù)據(jù)庫，根據(jù)核算對(duì)象病種在數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)信息進(jìn)行比對(duì)，進(jìn)而預(yù)測(cè)成本值。由于每個(gè)類型的病種都具有一定的共性和差異性，因此預(yù)測(cè)雖然能夠較為科學(xué)地判斷出一個(gè)數(shù)值，但是在實(shí)際診療過程中可能因?yàn)殡S時(shí)突發(fā)的情況而產(chǎn)生實(shí)際成本與預(yù)測(cè)成本不一致。

4 病種成本核算難點(diǎn)

4.1 核算工作難開展

①由于醫(yī)院所適用的成本核算模式相對(duì)滯后，而傳統(tǒng)的核算模式在醫(yī)院中已經(jīng)根深蒂固，要想在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)完全性地改革和創(chuàng)新必定存在較大阻礙，病種成本核算的推廣仍需要進(jìn)一步落實(shí)。②新型成本核算模式的運(yùn)用，要求相關(guān)科室部門在完成自身部門成本核算的基礎(chǔ)上還要進(jìn)行下一步的成本計(jì)算，無疑加大了工作量，對(duì)于原本工作就十分繁重的醫(yī)院而言，實(shí)施難度較大。③由于病種成本核算的經(jīng)驗(yàn)不足，可能導(dǎo)致前期核算結(jié)果失真等一系列問題的產(chǎn)生，容易引發(fā)工作人員的質(zhì)疑，是否繼續(xù)開展該工作，將會(huì)成為一個(gè)考驗(yàn)醫(yī)院的難題。

4.2 核算機(jī)制不完善

一是管理組織體系的缺失，難以形成較為成熟病種成本的核算管理體制，如核算程序、核算功能、核算效力、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。財(cái)務(wù)部門在落實(shí)病種成本核算工作的同時(shí)，不能夠獲得配套管理系統(tǒng)的輔助，反而是沿用傳統(tǒng)的管理系統(tǒng)因而受到制約，導(dǎo)致工作的聯(lián)動(dòng)性和實(shí)效性不足，所以影響核算效果。二是在分工方面，未能意識(shí)到病種成本核算的重要性，不做精細(xì)化地分工，不設(shè)置專門的病種成本核算部門，使得各種工作相互交叉，變得紊亂。

4.3 監(jiān)督評(píng)價(jià)不到位

病種成本核算工作雖然同醫(yī)院其他成本核算工作具有一定的共性，但是它以單一病種為對(duì)象的基點(diǎn)卻是與眾不同的，因此原有的評(píng)價(jià)機(jī)制不一定適合該工作類型。缺乏能夠精準(zhǔn)評(píng)價(jià)病種成本核算的制度和標(biāo)準(zhǔn)，極有可能導(dǎo)致該工作開展的方向和目的不明確，造成其效果的弱化，不能準(zhǔn)確有效地核算出病種成本，或是核算的結(jié)果運(yùn)用不當(dāng)甚至無處運(yùn)用。此外，對(duì)于病種成本核算，應(yīng)當(dāng)具備專門的部門責(zé)任，即對(duì)相關(guān)財(cái)務(wù)人員下達(dá)核算任務(wù)和配套權(quán)限時(shí)，必須給予相應(yīng)的責(zé)任，對(duì)于工作不當(dāng)者及時(shí)進(jìn)行處理。

5 不同病種核算方法的對(duì)比

根據(jù)對(duì)不同病種核算方法的對(duì)比可以得出，病種核算方法雖然多種多樣，但是仍舊沒有發(fā)展出具備各種優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)的高效能方法，仍需要進(jìn)一步完善。

5.1 便捷性

從前文可以看出，病種核算方法的目的是為了實(shí)現(xiàn)以單一病種為對(duì)象，進(jìn)行“一條線”式的核算和后期控制，以此達(dá)到醫(yī)院成本控制和醫(yī)院效益提升的目的，它簡(jiǎn)化了原有的成本核算、部門控制、歷史比對(duì)等多個(gè)環(huán)節(jié)的工作，但是不同的成本核算方法之間的便捷性也是不同的。例如：歷史成本核算法與項(xiàng)目疊加核算法，后者明顯具備更加簡(jiǎn)潔的操作流程，無論是工作速度和工作效果上都較前者更佳。

5.2 實(shí)效性

以CBR預(yù)測(cè)法和企業(yè)核算法為例，成本預(yù)測(cè)雖然具有一定的科學(xué)性和普遍性，但是由于缺乏足夠的前期宏觀規(guī)劃和客觀因素的考慮，因此具有較強(qiáng)的局限性，將其核算結(jié)果用于醫(yī)療過程中必定會(huì)滋生一系列的問題。而企業(yè)核算法則是集中了“限定”“預(yù)測(cè)”兩個(gè)過程，通過限定了項(xiàng)目的基數(shù)之后再逐一進(jìn)行核算，就算是核算結(jié)果與實(shí)際結(jié)果有所偏差，這個(gè)差值也會(huì)被局限于較小的范圍內(nèi)，因此具有更高的實(shí)效性。

6 未來發(fā)展建議

6.1 發(fā)展方向的思考

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)院在治療技術(shù)、設(shè)備、藥品等方面也在隨之變化，而病人人數(shù)、病情等也不是固定的，因此只有能夠適應(yīng)環(huán)境變化的核算方法才更為可取，所以相較之下項(xiàng)目疊加核算法和標(biāo)準(zhǔn)成本核算法更加具備與時(shí)俱進(jìn)的特點(diǎn)。如何以此為靈感，思考病種成本核算的未來特征，并付諸實(shí)施還有待進(jìn)一步討論。但可以設(shè)想未來病種成本核算應(yīng)當(dāng)做出以下幾個(gè)方面的調(diào)整：①核算方法應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步簡(jiǎn)化，可以嘗試項(xiàng)目疊加核算法與標(biāo)準(zhǔn)成本核算法的結(jié)合，將核算變得更加直觀，同時(shí)又具備前置規(guī)范性；②關(guān)于分類數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建，即以病種為單位，實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的集中分析與存儲(chǔ)。

6.2 保障機(jī)制的構(gòu)建

需建立起配套的聯(lián)動(dòng)保障機(jī)制，首先是衛(wèi)生主管部門，通過加強(qiáng)宣傳和推廣的形式，使轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院嘗試并實(shí)施病種成本核算，打開新時(shí)期醫(yī)院成本管理門戶；其次醫(yī)院應(yīng)當(dāng)順勢(shì)建立其相應(yīng)的財(cái)務(wù)制度，劃分病種成本核算任務(wù)，并做到足夠的重視，特別是核算的結(jié)果應(yīng)當(dāng)充分利用起來，作為減少醫(yī)療費(fèi)用提高醫(yī)院效益的基本素材；最后是要加強(qiáng)內(nèi)部人員素質(zhì)的培養(yǎng)，包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)病種成本意識(shí)的提高、財(cái)務(wù)部門人員職業(yè)道德和職業(yè)能力的保障、科室人員責(zé)任意識(shí)和工作能力的培養(yǎng)等，打造能夠快速響應(yīng)病種成本核算以及相應(yīng)后續(xù)工作計(jì)劃指示的高素質(zhì)團(tuán)隊(duì)。

7 結(jié)語

我國(guó)醫(yī)院的病種核算辦法仍舊處于發(fā)展階段，各項(xiàng)工作和指標(biāo)制定尚需要進(jìn)一步實(shí)踐和研究，特別是標(biāo)準(zhǔn)的制定，不同醫(yī)院和地區(qū)應(yīng)當(dāng)有所差異，要想實(shí)現(xiàn)普遍性地統(tǒng)一制定與實(shí)施，就必須要參考這一系列的差異性。當(dāng)前形勢(shì)下，要想真正地做到既優(yōu)惠于民又能保證醫(yī)院效益，就必須要以各種實(shí)際差異為基礎(chǔ)，包括醫(yī)院級(jí)別、地區(qū)物價(jià)等因素，制定出適應(yīng)于具體地區(qū)的收費(fèi)和核算標(biāo)準(zhǔn)。

[1]林容容.以臨床路徑為基礎(chǔ)單病種費(fèi)用控制研究[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013(34)：174-175.

[2]郭勇.病種定額付費(fèi)下病種成本與病種費(fèi)用比較與分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2014(5)：85-87.

[3]張萌.中小規(guī)模醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療項(xiàng)目、病種成本核算淺析[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2013(14)：65-67.

[4]馮偉勛.實(shí)施單病種臨床路徑成本核算持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[J].中醫(yī)藥管理雜志，2013(11)：98-100.

[5]劉紅玉.中醫(yī)按病種付費(fèi)方式探討[D].華中科技大學(xué)，2013.

[6]王守芬.醫(yī)院成本核算方法現(xiàn)狀分析及改進(jìn)思路[J].企業(yè)研究，2014 (8)：31-33.

R725

A

1672-5654（2014）11（a）-0051-02

2014-08-12）

吳金長(zhǎng)（1977-），男，漢族，福建省周寧縣人，本科，會(huì)計(jì)師，主要從事醫(yī)院財(cái)務(wù)工作。