骶管內(nèi)注射納洛酮治療神經(jīng)源性大便失禁的臨床療效觀察

林軍

（東莞市大嶺山醫(yī)院 廣東東莞 523819）

神經(jīng)源性大便失禁在臨床上較為常見，由于不能較好控制大便的時(shí)間、次數(shù)和程度，嚴(yán)重影響患者正常生活，并給患者的心理上帶來負(fù)面影響［1］。我們采用骶管內(nèi)注射納洛酮對(duì)患者加以治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2011年1月到2014年2月本院收治的170例神經(jīng)源性大便失禁患者。入選標(biāo)準(zhǔn)［2］：非控制性排便次數(shù)＞6次／d；肛門直腸壓力學(xué)檢查顯示明顯異常；無急性腸道感染和梗阻；排除直腸和肛門括約肌的器質(zhì)性病變或物理性損傷。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組85例。觀察組年齡（53.2±6.8）歲。病程（8.5±1.6）個(gè)月。男51例，女34例。對(duì)照組年齡（53.1±6.7）歲。病程（8.4±1.5）個(gè)月。男53例，女32例。組間一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組均給予綜合保守治療［3］，如飲食調(diào)整，生物反饋訓(xùn)練（肌力訓(xùn)練，感覺訓(xùn)練，協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，電針刺激等），鹽酸洛哌丁胺口服等。觀察組在此基礎(chǔ)上加用骶管內(nèi)注射納洛酮治療：患者取側(cè)臥位，標(biāo)定體表骶管裂口處，消毒后采用2mL的2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，之后采用7號(hào)注射針與皮膚成25°～35°穿刺，沿脊柱方向向上進(jìn)針3～4cm，有落空感后，回抽為負(fù)壓真空，無血液和腦脊液為宜，緩慢注入1.2mg納洛酮＋4mL生理鹽水，拔針后采用無菌紗塊包扎，患者取平臥位休息30min，每3d治療1次。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 指標(biāo)觀察 （1）治療效果［4］。顯效：大便失禁次數(shù)減少≥80%；或減少未達(dá)到80%，但非控制性排便頻率≤1次／d。有效：80%＞大便失禁次數(shù)減少≥30%。無效：大便失禁次數(shù)減少＜30%。顯效率加有效率為總有效率。（2）直腸肛管相關(guān)指標(biāo)：肛管收縮時(shí)間、收縮壓、靜息壓、直腸感覺閥和感覺收縮時(shí)間閥。

1.4 數(shù)據(jù)處理 SPSS12.0軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，t檢驗(yàn)計(jì)量資料，卡方檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 （1）本次觀察組顯效率為68.2%（58例），總有效率為97.6%（83例）。對(duì)照組顯效率為51.8%（44例），總有效率為87.1%（74例）。觀察組總有效率和顯效率均顯著高于對(duì)照組（χ2＝5.331，P＜0.05；χ2＝4.142，P＜0.05）。治療期間兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。（2）兩組直腸肛管相關(guān)指標(biāo)如表1所示。經(jīng)過治療，兩組肛管收縮時(shí)間、收縮壓、靜息壓、直腸感覺閥和感覺收縮時(shí)間閥均有顯著性改善（P＜0.01）。但治療后觀察組上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組直腸肛管相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（±s）

表1 兩組直腸肛管相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（±s）

注：t1，P1為觀察組治療前后比較；t2，P2為對(duì)照組治療前后比較，t3，P3為治療后組間比較

組別 時(shí)間 肛管收縮時(shí)間（s）收縮壓（mmHg）靜息壓（mmHg）直腸感覺閥（mL）感覺收縮時(shí)間閥（s）觀察組 治療前 3.8±0.6 55.3±7.4 67.8±11.6 79.3±14.2 4.8±0.9（n＝85） 治療后 5.9±1.3 123.4±15.9 47.3±7.5 36.8±8.5 2.5±0.4對(duì)照組 治療前 3.8±0.7 55.6±7.3 67.5±11.3 79.1±14.1 4.8±1.0（n＝85） 治療后 4.6±1.0 92.8±11.2 55.2±8.4 58.2±11.6 3.2±0.6 t 1，P1 13.522，＜0.01 35.800，＜0.01 13.682，＜0.01 23.676，＜0.01 21.530，＜0.01 t 2，P2 6.042，＜0.01 25.654，＜0.01 8.054，＜0.01 10.553，＜0.01 12.649，＜0.01 t 3，P3 7.308，＜0.01 14.506，＜0.01 6.468，＜0.01 13.719，＜0.01 8.947，＜0.01

2 討 論

神經(jīng)源性大便失禁是指由于神經(jīng)系統(tǒng)的病變或功能退化導(dǎo)致的對(duì)排便控制能力的減弱。年齡因素導(dǎo)致的神經(jīng)退行性病變，以及腦血管疾病、糖尿病周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變或脊髓損傷等因素均可能導(dǎo)致大便失禁［5］。其臨床病理變化主要為受神經(jīng)系統(tǒng)支配的恥骨直腸肌和外括約肌自主控制力減弱，收縮功能下降，降結(jié)腸運(yùn)動(dòng)能力下降，肛門內(nèi)括約肌張力相對(duì)上升。直腸黏膜缺乏膨脹感受，不能引起便意或排便動(dòng)作，長期處于過度膨脹狀態(tài)，導(dǎo)致肛門括約肌擴(kuò)張松弛。臨床治療主要以改善神經(jīng)系統(tǒng)功能為主要目標(biāo)。

臨床治療方法較多，但各有其局限性。飲食調(diào)整主要是建立規(guī)律的進(jìn)食和排便習(xí)慣，從而使得肛門括約肌在特定的時(shí)段內(nèi)受到刺激，而避免任意時(shí)刻的排便，但其改善效果非常有限，而且耗時(shí)較長。外科手術(shù)治療可以較好改善病情，但手術(shù)對(duì)患者的機(jī)體損傷較大，而且老年患者的機(jī)體耐受性較差，手術(shù)適應(yīng)指征較窄［6］。藥物治療只能暫時(shí)性的改善病情，如本次采用的洛派丁胺無嗎啡樣中樞抑制作用，不影響腸腔內(nèi)溶質(zhì)和水的轉(zhuǎn)運(yùn)，安全性高，通過抑制腸蠕動(dòng)而發(fā)揮止瀉，但難以根治疾病。生物反饋療法在臨床上的應(yīng)用范圍較廣［7，8］，主要是通過對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的規(guī)律性和持久性刺激，重建代償性的大便控制功能，其具有無創(chuàng)性，但耗時(shí)較長，其效果也具有較大的個(gè)體差異性。因此臨床上對(duì)于非外科手術(shù)患者，多采用綜合保守療法。

為了進(jìn)一步提高治療效果，我們在綜合保守療法的基礎(chǔ)上加用骶管內(nèi)注射納洛酮治療。納洛酮屬于內(nèi)源性阿片類受體拮抗劑，能競爭性拮抗各類阿片受體，對(duì)μ受體有很強(qiáng)的親和力，具有起效迅速，有效血藥濃度高，作用持久的特點(diǎn)?？刂婆疟愕牡图?jí)神經(jīng)中樞負(fù)責(zé)承擔(dān)排便的陰部神經(jīng)、交感和副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)，其位于脊髓骶2～4節(jié)的圓椎部，骶管注射納洛酮可以抑制體內(nèi)有害物質(zhì)，提高對(duì)低級(jí)神經(jīng)中樞的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)元代償性重建，緩解神經(jīng)水腫，改善神經(jīng)功能［9］。骶管注射局部藥物濃度高，靶向性強(qiáng)，而且技術(shù)成熟，安全性高［10］。納洛酮還具有與拮抗阿片受體不相關(guān)的回蘇作用和抗休克作用，不產(chǎn)生嗎啡樣的依賴性、戒斷癥狀和呼吸抑制，其藥物本身的安全性也較高。

從本次結(jié)果來看，觀察組總有效率和顯效率均顯著高于對(duì)照組；兩組肛管收縮時(shí)間、收縮壓、靜息壓、直腸感覺閥和感覺收縮時(shí)間閥均有顯著性改善，但觀察組上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示綜合保守治療對(duì)于改善病情是很有必要的，骶管內(nèi)注射納洛酮能進(jìn)一步提高治療效果。兩組均未見明顯不良反應(yīng)，提示骶管內(nèi)注射納洛酮并不會(huì)明顯增加治療風(fēng)險(xiǎn)?？傊覀冋J(rèn)為，對(duì)于不采取外科手術(shù)治療的患者來說，在綜合保守治療的基礎(chǔ)上加用骶管內(nèi)注射納洛酮，對(duì)于進(jìn)一步提高治療效果具有積極意義，值得臨床考慮。

［1］張蕓蕓，邵蓓，葛東紅，等.糖尿病性神經(jīng)源性膀胱患者球海綿體肌反射及陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位與超聲尿動(dòng)力學(xué)的相關(guān)性［J］.中華神經(jīng)科雜志，2014，47（6）：399-402.

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