集束化氣囊管理策略預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察

毛麗潔，周海曉，鄭秀云

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

人工氣道建立是保障危重患者呼吸道通暢，滿足機(jī)體氧需求與二氧化碳排泄的重要措施。人工氣道的氣管導(dǎo)管前端外壁設(shè)有氣囊，充氣后不僅能封閉氣道保證潮氣量供給，還可防止口咽部分泌物誤吸，減少肺部感染的發(fā)生。但不規(guī)范的氣囊管理模式會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]：若充氣不足，不能有效封閉氣道導(dǎo)致通氣量不足，患者口咽部分泌物或反流的食物可從氣管壁和氣囊的縫隙漏入氣管內(nèi)，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (ventilator associated pneumonia,VAP)的發(fā)生；若充氣過(guò)多則使氣管壁過(guò)度受壓，黏膜血流灌注受阻，導(dǎo)致氣管黏膜缺血，甚至糜爛壞死。故此，理想的氣囊壓力既要求保證氣管導(dǎo)管和氣管壁間不漏氣，又要對(duì)氣管黏膜血液循環(huán)的影響降至最低。各大醫(yī)院關(guān)于人工氣道氣囊管理的模式各不相同，醫(yī)護(hù)人員對(duì)氣囊管理的側(cè)重點(diǎn)也不同，因此，運(yùn)用循證的方法構(gòu)建一種規(guī)范的氣囊管理模式，有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生是人工氣道護(hù)理過(guò)程中亟待解決的課題。本院呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房(respiratory intensive care unit,RICU)對(duì)建立人工氣道機(jī)械通氣患者在監(jiān)測(cè)氣囊壓力的工具與方法、時(shí)機(jī)及間隔時(shí)間等方面實(shí)施了集束化管理策略，有效地減少了VAP的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 按照患者住院時(shí)間進(jìn)行分組，2012年7月—2013年6月收住RICU的396例機(jī)械通氣患者為集束組，其中男294例，女102例，年齡（65.5±12.2）歲，急性生理慢性健康狀況評(píng)分（Acute Physiolo gy and Chronic Health Evaluation,APACHEⅡ評(píng)分）（15.6±2.1）分，原發(fā)?。郝宰枞苑渭膊?229 例、重癥肺炎68例、支氣管擴(kuò)張39例、肺癌17例、間質(zhì)性肺病28例、其他15例；選擇2011年7月—2012年6月期間收住RICU的327例機(jī)械通氣患者作為對(duì)照組，其中男 195 例，女 132 例，年齡（64.8±14.1）歲，APACHEⅡ評(píng)分（15.2±2.8）分，原發(fā)?。郝宰枞苑渭膊?98例、重癥肺炎46例、支氣管擴(kuò)張32例、肺癌20例、間質(zhì)性肺病19例、其他12例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、APACHEⅡ評(píng)分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均使用設(shè)有高容低壓氣囊的氣管導(dǎo)管。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的機(jī)械通氣指南（2006）推薦氣囊壓力應(yīng)維持25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），且建議臨床每日3次調(diào)整氣囊壓力[2]。此組患者護(hù)士每天3次（一般每班1次）用指感法判斷氣囊壓力，依據(jù)個(gè)人主觀感覺(jué)及經(jīng)驗(yàn)判斷壓力是否在正常范圍，使用定量充氣法進(jìn)行充氣。

1.2.2 集束組 在查閱分析近年有關(guān)人工氣道氣囊管理相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)提煉一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，制定集束化的氣囊管理策略，培訓(xùn)科室所有護(hù)士，保證措施持續(xù)貫徹執(zhí)行。

1.2.2.1 PORTEX專用氣囊測(cè)壓表監(jiān)測(cè)氣囊壓力目前臨床上常用如下3種方法來(lái)判斷氣囊壓力：（1）指感法：用注射器邊充氣，邊用手指捏壓力指示小氣囊，憑主觀感覺(jué)將氣囊軟硬程度充至正常人鼻尖硬度。（2）最小閉合容量法：1名將聽(tīng)診器置于患者甲狀軟骨下監(jiān)聽(tīng)氣體泄漏情況，另1名向氣囊內(nèi)注氣，直到聽(tīng)不到漏氣聲為止，然后抽出0.5 mL氣體，聞少量漏氣聲后再緩慢充氣直到漏氣聲消失。（3）氣囊測(cè)壓表法：使用PORTEX專用氣囊測(cè)壓表上的充放氣裝置向氣囊充放氣，使氣囊壓力調(diào)整到25～30 cmH2O。在臨床實(shí)踐過(guò)程中護(hù)士發(fā)現(xiàn)，指感法操作簡(jiǎn)便，1名可以完成，但僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和主觀感覺(jué)，不夠精確；最小閉合容量法雖所測(cè)值較準(zhǔn)，但操作復(fù)雜，步驟多，需2名配合完成，不適合臨床推廣使用；專用氣囊測(cè)壓表法操作簡(jiǎn)便，測(cè)壓結(jié)果準(zhǔn)確可靠，值得臨床推廣使用[3]。楊巧龍等[4]研究表明，使用指感法估測(cè)氣囊壓均值結(jié)果嚴(yán)重大于正常氣道壓力，使用最小閉合容量法充氣有15%的患者發(fā)生氣道漏氣現(xiàn)象，推薦最適宜的方法為氣囊測(cè)壓表測(cè)壓法。

1.2.2.2 鼻飼前監(jiān)測(cè)氣囊壓力 鼻胃管一直被認(rèn)為是胃食道反流的危險(xiǎn)因素之一。氣管插管或氣管切開(kāi)套管的氣囊上方積聚著大量的口咽部分泌物，若氣囊壓力不足，痰液和細(xì)菌會(huì)下滑至肺部，鼻飼后，隨著胃內(nèi)容物的增多，更易引起反流和誤吸，發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，鼻飼前監(jiān)測(cè)氣囊壓力，若發(fā)現(xiàn)氣囊壓力＜25 cmH2O，及時(shí)補(bǔ)注氣量[5]。

1.2.2.3 吸痰后監(jiān)測(cè)氣囊壓力 吸痰是清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防人工氣道并發(fā)癥的最常用的操作之一，吸痰時(shí)大部分患者會(huì)發(fā)生嗆咳，嗆咳時(shí)，會(huì)出現(xiàn)氣道峰壓的升高。Efrati等[6]研究表明，人工氣道氣囊壓力隨氣道峰壓升高而升高，朱艷萍等[7]發(fā)現(xiàn)吸痰時(shí)若氣囊壓力升高者則更易下降至正常低限，因此建議在吸痰后在30 min內(nèi)要及時(shí)調(diào)整氣囊壓力。另外，氣囊壓力除了受氣囊注氣量影響以外,還受患者體位、氣管套管類型及氣管套管使用時(shí)間等多種因素的干擾[8]，因此，在患者體位變化、更換氣管套管等情況時(shí)也需監(jiān)測(cè)氣囊壓力，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2.4 常規(guī)每4 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力 中華醫(yī)學(xué)會(huì)建議臨床每日3次調(diào)整氣囊壓力[4]，護(hù)士在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，調(diào)整好的氣囊壓力常隨著時(shí)間的推移發(fā)生變化，氣囊內(nèi)壓除注氣量外，還與患者的導(dǎo)管類型、體位、氣管粗細(xì)、肌肉松馳程度及外界作用力、氣道壓力有關(guān)，因此，每日3次的監(jiān)測(cè)頻率，難以使氣囊壓力維持在指南推薦的理想壓力。劉亞芳等[9]通過(guò)研究建議氣囊壓力調(diào)整時(shí)間短于6 h；趙靜月等[10]認(rèn)為建立人工氣道的危重患者，應(yīng)該至少每隔4 h注氣校正1次，使氣囊壓力在安全范圍內(nèi)，才能有效防止氣囊漏氣及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在護(hù)理建立人工氣道的危重癥患者時(shí)，若患者病情平穩(wěn)，無(wú)吸痰、體位改變、鼻飼等情況，護(hù)士仍執(zhí)行每4 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力1次，發(fā)現(xiàn)壓力＜25 cmH2O時(shí)及時(shí)予以調(diào)整至25～30 cmH2O，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.5 不執(zhí)行氣囊定時(shí)放氣 諸多文獻(xiàn)建議高壓低容型不需要定時(shí)放氣。理由其一為氣囊放氣時(shí)，氣囊上方的滯留物會(huì)下滑，可能會(huì)造成下呼吸道感染；其二為放氣后1 h內(nèi)氣囊壓迫過(guò)的黏膜毛細(xì)血管血流也難也恢復(fù)[11]。因此，護(hù)士的做法是不執(zhí)行氣囊定時(shí)放氣。

VAP的發(fā)生與多種因素相關(guān)，在護(hù)理上述兩組患者過(guò)程中，護(hù)士對(duì)吸痰、鼻飼等臨床操作均進(jìn)行了規(guī)范，同時(shí)對(duì)呼吸機(jī)管道更換頻率、醫(yī)護(hù)人員洗手依從性等方面也按照操作常規(guī)進(jìn)行了干預(yù)。

1.2.3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)下列癥狀和檢驗(yàn)結(jié)果做出VAP診斷：膿痰或痰量明顯增多；胸片出現(xiàn)持續(xù)性浸潤(rùn)；體溫＞38.5℃或者＜36.5℃；血常規(guī)示白細(xì)胞＞10×109/L 或＜4×109/L；PaO2下降＞15%超過(guò) 48 h[12]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用四格表χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

集束組與對(duì)照組患者VAP發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），集束組VAP發(fā)生率較對(duì)照組低，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較（例，%）

3 討論

3.1 集束化氣囊管理模式的優(yōu)越性 VAP是指應(yīng)用機(jī)械通氣治療48 h后和停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染性病變，是機(jī)械通氣治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者住院天數(shù)增加、死亡率升高，嚴(yán)重威脅患者的生命和健康[13]。通常認(rèn)為誤吸和細(xì)菌定植是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要機(jī)制和途徑，而氣囊管理不規(guī)范，是誤吸發(fā)生的主要原因之一。本研究強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)管理，將一組單一應(yīng)用已被證實(shí)有一定臨床效果的護(hù)理措施進(jìn)行集束化執(zhí)行，驗(yàn)證了集束化氣囊管理模式在預(yù)防VAP中的作用，集束組VAP發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.01）。集束化氣囊管理充分考慮了如下因素：使用氣囊測(cè)壓表測(cè)壓法，操作較為簡(jiǎn)便，保證了安全性和有效性，將氣囊壓力控制在理想水平，有效減少氣管黏膜的損傷及誤吸的發(fā)生；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，防止由于氣囊壓力不足造成氣囊上方分泌物下滑造成肺部感染，或由于壓力過(guò)大，局部受壓過(guò)久造成氣道黏膜壞死，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性。

3.2 集束干預(yù)策略成功實(shí)行的保障 集束化護(hù)理方案是在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，將多個(gè)有循證醫(yī)學(xué)支撐的元素組合在一起捆綁實(shí)施，以達(dá)到期望的實(shí)施效果。需要強(qiáng)調(diào)的是利用集束化護(hù)理方案處理問(wèn)題時(shí)，務(wù)必要持續(xù)地執(zhí)行所有策略里面的每一項(xiàng)元素，而不是間斷地或僅選擇一兩項(xiàng)措施來(lái)執(zhí)行，否則，違背集束化干預(yù)策略的原則與初衷，無(wú)法產(chǎn)生明顯的成效。本組集束化管理策略要求護(hù)士至少每4 h用測(cè)壓表監(jiān)測(cè)氣囊1次，對(duì)吸痰或鼻飼患者需要增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，以及早發(fā)現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，這不僅要求操作者在觀念上引起重視，護(hù)士長(zhǎng)更要注意科學(xué)合理排班，特別是夜間，要保證監(jiān)護(hù)室危重癥患者有足夠的護(hù)理人力照護(hù)，以確保上述措施持續(xù)地執(zhí)行。在確定本組集束化氣囊管理策略之后，護(hù)士長(zhǎng)詳細(xì)制定了操作規(guī)程及護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并告知所有護(hù)理人員具體的執(zhí)行方案及細(xì)節(jié)，團(tuán)隊(duì)所有成員嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行，以確保干預(yù)效果，同時(shí)，在執(zhí)行過(guò)程中，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)執(zhí)行的依從性進(jìn)行了動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，并及時(shí)進(jìn)行反饋和改進(jìn)。

[1]黃逢敏,張 素,鄧永春.人工氣道氣囊管理的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2007,42（1）：73-75.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南：重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：129-161.

[3]劉 星,李 萍.人工氣道氣囊的管理進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(5B)：16-18.

[4]楊巧龍,張 燕.氣管導(dǎo)管氣囊不同充氣方法的比較[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(3)：232-233.

[5]毛麗潔,莊丹雯,李 蔚,等.集束干預(yù)策略預(yù)防鼻飼患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17（9A）：38-40.

[6]Efrati S,Deutsch I,Gurman G M,et al.Tracheal Pressure and Endotracheal Tube Obstruction Can be Detected by Continuous Cuff Pressure Monitoring：in Vitro Pilot Study[J].Intensive Care Med,2010,36（6）：984-990.

[7]朱艷萍,劉亞芳,任璐璐,等.吸痰對(duì)人工氣道氣囊內(nèi)壓力的影響[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(4)：347-349.

[8]Vyas D,Inweregbu K,Pittard A.Measurement of Tracheal Tube Cuff Pressure in Critical Care[J].Anaesthesia,2002,57(3)：275-277.

[9]劉亞芳,賀麗君,任璐璐,等.人工氣道套囊壓力調(diào)整頻率的臨床研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,26(7)：584-586.

[10]趙靜月,趙向琴,蔣芳琴,等.重癥監(jiān)護(hù)病房人工氣道氣囊壓力連續(xù)監(jiān)測(cè)的方法探究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22（5）：396-398.

[11]劉大為.危重病學(xué)分冊(cè)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000：6.

[12]Bornstain C,Azoulay E,De Lassence A.Sedation,Sucralfate and Antibiotic Use are Potential Means for Protection against Early Onset Ventilator-associated Pneumonia[J].Clin Infect Dis,2004,38：1401-1408.

[13]劉昌起.呼吸疾病治療學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,2000：419-426.