影響中老年心血管病患者骨質疏松癥認知的原因質性研究

張 銳 ，張邢煒 ，馮國和 ，張 偉 ，王 彥

（1.杭州師范大學附屬醫(yī)院，浙江 杭州 310015；2.杭州師范大學醫(yī)學院 護理系，浙江 杭州 310015）

骨質疏松癥(osteoporosis,OP)是中老年人最常見的骨骼疾病[1]。我國中老年人數(shù)已超過5億，骨質疏松癥患者已突破1億大關[2]。發(fā)達國家的實踐證明，積極發(fā)展各種衛(wèi)生服務，鼓勵人們養(yǎng)成健康的生活方式，才是最有效、經(jīng)濟的骨質疏松癥預防策略[3]。心血管病和骨質疏松癥都高發(fā)于中老年之后，并且有研究顯示，高血壓、高血脂等心血管疾病與骨質疏松癥緊密相關[4-5]。此外，心血管病患者的心臟功能已經(jīng)受損，一旦并發(fā)骨質疏松癥，其導致的疼痛或骨折會加重心臟負荷，甚至誘發(fā)惡性心血管事件。因此，與普通中老年人相比，中老年心血管病患者更有必要預防骨質疏松癥。目前，骨質疏松癥認知領域的研究多為采用問卷調查法的量性研究[6-7]。由于問卷調查法是對研究者認為重要的問題進行調查，因此很難從被調查者的角度深入探討[8]。本研究采用質性研究方法探討心血管病患者的骨質疏松癥認知影響因素，以便為將來的臨床實踐和研究提供借鑒和參考?，F(xiàn)報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法，選擇本院2014年3—8月接受住院治療且確診心血管病超過1年的患者，所有納入患者對所患疾病知情，精神、記憶能力正常，有完整的漢語表達能力，對本研究的目的和方式知情同意并自愿參與。研究樣本量的決定以資料分析時不再有新的主題呈現(xiàn)為標準[9]。共抽取16 例住院中老年心血管病患者，其基本情況見表1。

表1 16例住院中老年心血管病患者基本情況

1.2 方法

1.2.1 資料搜集方法 采用半結構式訪談法[10]。（1）訪談前準備：研究者閱讀大量相關文獻，并與4位骨質疏松癥專家和心血管病專家交流，擬定訪談提綱草案。（2）預訪談：正式訪談前，組織小部分目標人群進行預訪談，以發(fā)現(xiàn)訪談提綱的不足之處，形成最終訪談提綱。（3）資料搜集與整理：和訪談對象進行充分解釋并取得其知情同意后，在不受干擾的場所安排訪談。訪談問題包括：“您好，請問您聽過骨質疏松癥嗎?”“請問您患骨質疏松癥了嗎？”“請問您的骨質疏松癥知識從哪里得到的？”“請問您經(jīng)?？措娨?上網(wǎng)/看報紙嗎？”“請問您喜歡看健康節(jié)目或健康方面的報道嗎？”“在健康方面，請問您最關注哪一種疾??？”“請問您的小區(qū)或村里組織過關于骨質疏松癥的講課或發(fā)過這方面的材料嗎？”“請問之前有沒有醫(yī)務人員和您講過關于骨質疏松癥的注意事項？”“請問住院期間有沒有人和您講過骨質疏松癥？”“請問您有篩查過骨質疏松癥嗎？”“請問您多久體檢1次？”“請問體檢項目里有關于骨質疏松癥的項目嗎？”“請問有沒有人提醒過您要篩查骨質疏松癥？”“請問你的孩子有沒有和您講過要預防骨質疏松癥？”，時間為 15～20 min。（4）信效度控制：征得受訪者同意后，現(xiàn)場錄音并用紙筆記錄。訪談中向受訪者確認研究者的理解是否正確，保持中立態(tài)度，鼓勵受訪者充分表達，根據(jù)實際情況延長訪談時間或增加訪談次數(shù)。記錄研究對象的非語言表達，如語氣、語調、表情、動作等。（5）訪談后分析與編碼：將受訪者編碼，認真閱讀資料并歸納主題。

1.2.2 資料分析方法 對轉錄資料采用Claizzi現(xiàn)象學分析法[11]進行分析。具體步驟為仔細閱讀訪談記錄；析取有重要意義的陳述；對反復出現(xiàn)的有意義的觀點進行編碼；將編碼后的觀點匯集，隨著被訪者的增多，將重復出現(xiàn)的相同編碼匯集形成編碼本；寫出詳細、遺漏的描述；辨別出相似的觀點，將這些編碼進行歸類，升華出主題概念等。

2 結果

2.1 主題一：中老年心血管病患者主動獲取骨質疏松癥知識的意愿低 心血管疾病可能會占用受訪者的精力，使他們無力關注骨質疏松癥。如A1：“我有心臟病，過去的十年中我暈過去2次，現(xiàn)在醫(yī)生說我的病已經(jīng)很嚴重了，再不小心就沒命了，平常一直在吃治療心臟病的藥，哪有心思想別的……聽說過骨質疏松，但是沒放在心上。”A16：“因為我自己有心臟病，我看電視就只看心臟方面的節(jié)目，其他的病都不看?！?/p>

2.2 主題二：全社會對骨質疏松癥的宣傳力度不夠 雖然現(xiàn)在電視、報紙、網(wǎng)絡等大眾媒體很發(fā)達，獲取骨質疏松癥知識的途徑很多，但是骨質疏松癥是一種悄然流行的疾病，并未如心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等引起社會的廣泛關注；相關研究起步晚，知識尚未普及，許多患者對其知曉率低。如A7：“我從來沒有聽說過骨質疏松癥……聽說過高血壓、糖尿病……高血壓、糖尿病很麻煩的”A8：“村里從來沒有說過這個……村里沒講過健康”A11：“社區(qū)衛(wèi)生服務站也沒有說過這個……高血壓、糖尿病注意事項倒是有貼過宣傳畫……沒在社區(qū)服務站里看到過這方面的東西?！?/p>

2.3 主題三：受訪者個人因素

2.3.1 年齡增加對中老年心血管病患者骨質疏松癥認知的影響 部分受訪者認為年齡大了，尤其是并發(fā)多種疾病時，對獲取新的健康知識并不積極。A4：“我年齡這么大了，多活一天就是運氣，還不知道能不能活到得這個病(骨質疏松癥)呢”A6：“我嘛，年紀大了，每天就是吃飯、睡覺和吃藥，有空時和兒女、鄰居說說話，再不就是聽聽戲，不想那么多?！倍夷挲g也與了解骨質疏松癥途徑的多少有關，較年輕的受訪者可以利用多種途徑尤其是網(wǎng)絡獲取信息，但是年長者很可能不具備這一優(yōu)勢，A5：“骨質疏松癥嘛，哪里都能了解，電視、報紙，還有網(wǎng)上，你隨便一搜都能看到”A13：“我這個年紀哪里會上網(wǎng)，聽說網(wǎng)上什么都有，但是我們年紀大了，不會上網(wǎng)”。

2.3.2 文化程度低對中老年心血管病患者骨質疏松癥認知的影響 文化程度與關注骨質疏松癥知識的主動性、接受知識的能力、獲取骨質疏松癥知識的途徑呈正相關。中老年人由于各種原因，很多人文化程度不高，影響了他們獲取骨質疏松癥知識。A7：“看電視我一般都看電視劇……不怎么看健康類節(jié)目，認字不多，看不懂……看不了書”A9：“我不知道這個病……(看電視時)就愛看唱歌的、跳舞的……沒文化不看書?！贝送?，文化水平還會影響受訪者對骨質疏松癥的關注程度。A7：“我沒那方面 (骨質疏松癥)的病，干嘛去在意啊”A2：“我嘛，不痛不癢的，吃好睡好就行，沒這個病就不去想這些”。

2.3.3 工作、家務勞動繁忙對中老年心血管病患者骨質疏松癥認知的影響 許多心血管病患者因工作或家庭重擔無暇關注骨質疏松癥。A2：“我心臟有毛病也不能干重活……只能和老伴幫兒子做家務，照看孫子孫女……不用費力氣，就是小孩子只要醒著就不能離人，又到處跑，從早到晚，眼睛一直盯著他們……到了晚上就困得不行，電視也很少看?！盇3：“我是裁縫，丈夫去世了，就1個兒子，我要攢錢給他結婚啊……天天從早干到天黑，下班了還要趕緊做飯……電視嗎，趕上什么就看什么……健康節(jié)目我很愛看的，但是只能有一天沒一天地看了……我是干個體的，哪有周末”A12：“我天天要照顧我老頭子，他老年癡呆，什么都靠我，我累死了，休息的時候只想唱歌”。

2.4 主題四：醫(yī)務人員對骨質疏松癥的宣教不足 實施健康教育是醫(yī)務人員應盡的義務，但是由于種種原因，幾乎所有的受訪者都反映，住院期間醫(yī)務人員沒有對他們進行骨質疏松癥宣教。A2：“在醫(yī)院里沒聽過骨質疏松癥要注意什么……沒人講過”A11：“在這里(醫(yī)院)沒有講過骨質疏松癥要注意什么，我又不是因為這個住院的?！?/p>

2.5 主題五：中老年心血管病患者缺乏社會支持

2.5.1 受訪者缺乏來自子女的社會支持 總體來說，和子女相比，中老年人群獲取健康信息的能力較低，因此，來自子女的健康信息和健康提醒很重要。但是，本次研究中，只有1名受訪者接收到了關注骨質疏松癥的健康關懷。A11：“我們小孩就和我說要注意身體，不要太累什么的……沒說過預防骨質疏松癥，他那么忙，知道的還不一定有我多呢”。

2.5.2 骨質疏松癥篩查未納入體檢項目 骨質疏松癥被稱為“沉默的殺手”，因此早期篩查非常重要，但是目前骨質疏松癥并沒有納入中老年人常規(guī)體檢。A12：“我們的體檢中沒有骨質疏松癥這一項”A15：“我要是怕自己有骨質疏松癥就去醫(yī)院查一下了……體檢沒這一項，自己去醫(yī)院查?！?/p>

3 討論

3.1 醫(yī)務人員需要對中老年心血管病患者進行重點突出的骨質疏松癥宣教 本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度低、年齡大的心血管病患者對骨質疏松癥的認知亟待提高，這與楊愛萍等[12]的發(fā)現(xiàn)相似。究其原因，文化程度低、年齡大的心血管病患者關注健康知識的主動性以及獲取知識的能力較差。因此，護士在臨床實踐和科研中，應對年齡較大、文化程度較低的心血管病患者予以特別的關注，在設計時充分考慮這些人群的特點，并據(jù)此制定相應的針對性的宣教方式和策略，切實改善其骨質疏松癥認知。

在宣教內容上，有文獻[13]報道，研究對象對骨質疏松癥的易感性和嚴重性的認識在很大程度上決定他們是否主動獲取相關知識。因此，護理人員首先要促使中老年心血管病患者重視骨質疏松癥。在知識宣講過程中強調心血管病患者患骨質疏松癥的可能性比普通人大[4]，亞洲人、年齡增加、缺乏運動等都是危險因素[3]，骨質疏松癥導致的骨折易并發(fā)便秘、肺炎、壓瘡，會致殘甚至致死[14]；骨質疏松性骨折及其后遺癥會加重心臟負擔，不利于心血管病患者的康復。如此以改善他們的骨質疏松癥認知，自覺采取預防措施，免除或減輕心血管病患者被骨質疏松癥困擾。

3.2 心內科醫(yī)務人員的骨質疏松癥健康宣教意識有待加強 有研究指出，患者主動參與提高疾病認知有利于他們及時正確地做出就醫(yī)決策及采取應對行為[15-16]。因此，醫(yī)務人員有必要對心血管病患者進行骨質疏松癥知識宣教。然而，傳統(tǒng)觀念認為心內科并不是與骨質疏松癥緊密相關的學科，因此心內科醫(yī)務人員預防骨質疏松癥的意識淡薄，本研究也證實了這一點。大多數(shù)心血管病患者難以主動篩查和預防骨質疏松癥，所以醫(yī)務人員的教育和動員至關重要。隨著社會的進步，醫(yī)務人員僅限于被動治療疾病和臨床操作遠遠不能適應時代發(fā)展[17]。在當前的社會和醫(yī)療環(huán)境下，轉變思路尤為重要，不僅重視現(xiàn)有疾病或本學科內疾病的治療和護理，更要關注患者的整體健康狀況，從被動治療疾病擴展到主動預防。

3.3 中老年心血管病患者篩查骨質疏松癥的力度需要加大 骨質疏松癥早期沒有癥狀，因此篩查就變得尤為重要。但是，大眾篩查骨質疏松癥的意識淡薄。有研究者發(fā)現(xiàn)，我國骨質疏松癥的發(fā)病率是就診率的900倍[18]，50歲以上的骨質疏松癥患者的未診率和漏診率高達80%左右，僅有11.6%的患者曾因骨折篩查[14]。而2008年，美國國家骨質疏松癥基金會指南建議所有70歲及以上男性接受骨質疏松篩查[19]。同時，美國醫(yī)師協(xié)會建議醫(yī)生應定期評估老年男性的骨質疏松危險因素[20]。美國預防服務專業(yè)小組推薦65歲及其以上的女性及有增加骨質疏松性骨折風險的60歲以上女性都應該篩查骨質疏松癥[21]。本研究中，8名受訪者已達到骨質疏松癥篩查年齡，但是沒人篩查過，因此，骨質疏松癥的防治體系有待進一步構建完善，規(guī)范診療程度尚需提高。

3.4 護士需要以合適的方式對中老年心血管病患者進行骨質疏松癥知識宣教 本研究顯示，中老年心血管病患者獲取骨質疏松癥知識的最主要途徑是電視、報紙、網(wǎng)絡等大眾媒體。盡管目前農村地區(qū)的經(jīng)濟情況較以往有很大好轉，社區(qū)衛(wèi)生服務站的設施也大有改進，但社區(qū)衛(wèi)生服務中心和衛(wèi)生站的工作中心仍多以治療為主，在組織管理上對骨質疏松癥宣教工作未給予有力的人力和物力保障[12]。而文化程度低的中老年心血管病患者很難通過自學或利用報刊雜志和網(wǎng)絡來了解相關醫(yī)學知識。因此，護士為文化程度低的中老年心血管病患者進行骨質疏松癥宣教時，可以更多地采用醫(yī)護咨詢、講座以及圖片展板等形式，以更直接、生動的方式傳播骨質疏松癥知識，提高宣教效果。

3.5 護士在骨質疏松癥健康宣教過程中充分發(fā)揮中老年心血管病患者子女的健康關懷作用 由于部分中老年心血管病患者主動預防骨質疏松癥的意識和獲取相關知識的途徑都不盡人意，而目前我國的骨質疏松癥的預防工作尚未完善，所以，來自子女的健康指導和提醒就顯得尤為重要。與父輩相比，子女們的文化程度較高，獲取骨質疏松癥知識的機會也較多。所以，護士在進行骨質疏松癥宣教過程中，可以考慮調動宣教對象的子女們的積極性，以提高宣教效果。

4 小結

本次研究采用質性研究的方法，深入探討了中老年心血管病患者對骨質疏松癥的認知的影響因素，然后提出了建議。但是，本研究僅從中老年心血管病患者的角度探討，今后還需要補充對心血管病區(qū)的醫(yī)務人員的訪談，以豐富現(xiàn)象學研究的資料，同時還需要對不同群體的訪談資料進行比較分析，提出更可信、更趨于一致的結論。

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