萬燕梅

新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院，新疆維吾爾自治區(qū) 844000

宮外孕誤診的防范

萬燕梅

新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院，新疆維吾爾自治區(qū) 844000

宮外孕是婦科常見的急腹癥之一，本市衛(wèi)生主管部門通報宮外孕的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，死亡病例也偶有報道。特別是急性宮外孕由于出血速度快且量大，患者往往迅速進入休克狀態(tài)，如果不及早手術(shù)治療盡快止血，危及患者生命的比例更高。通過對死亡病例的分析可以看出，誤診和延誤治療是患者死亡的重要原因，所以，正確診斷和盡早手術(shù)是提高急性宮外孕搶救成功率和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。本文選擇本院1例宮外孕被誤診為其他疾病的誤診病例，探討誤診原因，吸取教訓(xùn)，提高診斷率。

宮外孕；誤診；防范

1 臨床資料

患者30歲， 塔吉克族， 住院號6864， 因下腹疼痛20 d， 右上腹劇烈疼痛5 h， 于2013年5月18日入院。既往月經(jīng)規(guī)律， 患者入院前20 d出現(xiàn)下腹部隱痛， 伴不規(guī)則陰道流血， 在門診對癥輸液后病情緩解。今晨起床后出現(xiàn)劇烈右上腹疼痛伴惡心無嘔吐及暈厥。外科以腹痛待查， 膽囊炎收治無效， 晚11點邀請婦產(chǎn)科會診， 追問病史， 患者末次月經(jīng)在2013年3月（具體日期不詳）。5月1日出現(xiàn)右下腹部隱痛伴陰道流血至今查尿HCG陰性， B超提示：盆腔液性暗區(qū)宮外孕不排除轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科。查體：體溫37℃， P84次/min；呼吸20次/min；血壓110/70 mmHg；貧血貌痛苦面容；心肺未問及異常。下腹飽滿， 壓痛反跳痛不明顯， 無肌緊張， 移動性濁音陽性。婦科檢查：宮頸輕度紫藍色， 舉痛陽性， 后穹隆飽滿， 子宮平位略大， 雙附件觸診不滿意， 后穹隆穿刺抽出5 ml不凝血， 急查血常規(guī)白細胞7.4×109/L，HB108 g/L，急診在硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)， 術(shù)中見腹腔積血約500 ml，凝血塊100 g， 子宮平位， 表面光滑， 右側(cè)輸卵管傘端有1 cm×3 cm×2 cm大小妊娠束， 切除傘端， 縫扎斷端。因患者有絕育要求， 左側(cè)輸卵管結(jié)扎。術(shù)后給予抗炎治療， 痊愈出院。

2 討論

宮外孕早期常見的癥狀和體征有［1］：①腹痛：宮外孕的破裂或流產(chǎn)常見于妊娠40 d， 患者下腹疼痛， 可表現(xiàn)為隱痛﹑脹痛﹑墜痛﹑絞痛或 撕裂樣疼痛等癥狀。②陰道出血：常出現(xiàn)不規(guī)則出血， 多為點滴狀， 色深褐，量少。③停經(jīng)：由于異位妊娠破裂前， 癥狀和體征均不明顯， 患者多有停經(jīng)史， 除與正常妊娠類似的妊娠反應(yīng)外， 檢查時僅顯示輸卵管正常或有腫大。

但在臨床實踐中， 由于發(fā)病時間長短， 是否破裂，出血多少以及有無包塊形成等不同， 臨床表現(xiàn)常有差異。只重癥狀和體征而忽視詳細詢問病史是造成誤診的主要原因。所以典型宮外孕不一定有典型癥狀， 而所謂典型癥狀者不一定是宮外孕， 準(zhǔn)確的診斷來自詳細可靠的病史， 周密的檢查和全面的分析。本例誤診原因：一是5月1日陰道出血， 當(dāng)月正常月經(jīng)造成誤判；二是患者劇烈疼痛以上腹部為主；三是無明顯昏厥和血壓下降史；四是對患者病史詢問不詳細， 檢查不全面， 造成患者未得到及時處理， 應(yīng)汲取教訓(xùn)。

所以， 正確評價結(jié)合輔助檢查對減少誤診在臨床中意義十分重要， 作者認為在加大科室溝通， 積極開展會診的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)采取以下方法提高宮外孕診斷正確率。

①后穹窿穿刺或腹腔穿刺。由于腹腔內(nèi)溢出的血液易積聚在子宮直腸凹陷中， 即使只有少量血液， 也可能經(jīng)后穹窿吸出。用長針自后穹窿進入子宮直腸凹陷， 若抽出2～3 ml以上暗紅色不凝血提示可能為宮外孕破裂， 若為無色或白色膿性分泌物可排除宮外孕。②妊娠試驗。孕卵著床時， 胚胎細胞或胎盤的滋養(yǎng)層細胞會分泌出人絨毛膜促性腺激素（HCG）， 存在于孕婦的血液﹑尿液﹑初乳﹑羊水和胎兒體內(nèi)， 采用免疫學(xué)單克隆抗體膠體金方法檢驗可呈陽性。異位妊娠由于著床部位血供不良，患者體內(nèi)HCG水平較正常妊娠低， 一般的血清HCG檢測難以檢出， 可用敏感度較高的β-HCG放射免疫法或單克隆抗體酶標(biāo)法進行檢測。③超聲檢查。早期輸卵管妊娠時， 超聲診斷異位妊娠的準(zhǔn)確性可達70%～92.3%， B超顯象可見子宮增大， 但宮腔空虛， 宮旁有一低回聲區(qū)。附件區(qū)可見妊娠囊， 內(nèi)有胎芽， 月份大者可見胎心搏動， 需排除早期宮內(nèi)妊娠伴有妊娠黃體的可能。④診斷性刮宮。刮出物肉眼檢查后送病理檢查， 切片中如見絨毛組織， 次日測定血HCG水平無明顯下降或繼續(xù)上升則診斷為異位妊娠， 如僅見蛻膜而無絨毛， 雖應(yīng)考慮為宮外孕， 但不能確診。本法僅適用于陰道出血較多的患者， 目的是排除宮內(nèi)妊娠， 因簡單易行， 在異位妊娠的診斷中仍起重要作用。⑤腹腔鏡檢查。應(yīng)用腹腔鏡在直視下觀察盆腔﹑腹腔臟器， 可以發(fā)現(xiàn)早期未破裂的異位妊娠， 診斷準(zhǔn)確性可達99%， 可作為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

R714.22

B

1674-9316（2014）04-0028-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.04.019