病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用探討

張永新

河南省南陽市中心醫(yī)院統(tǒng)計(jì)科，河南南陽473000

病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用探討

張永新

河南省南陽市中心醫(yī)院統(tǒng)計(jì)科，河南南陽473000

目的對病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用進(jìn)行探討，從而提高醫(yī)院的管理水平，增強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療水平以及服務(wù)質(zhì)量。方法具體分析病案信息管理的一般狀況、管理現(xiàn)狀、在醫(yī)院管理中的作用以及如何加強(qiáng)病案管理的方法措施。結(jié)果醫(yī)院管理是使用先進(jìn)科學(xué)的管理理論與方法，對各類資源進(jìn)行組織、計(jì)劃、控制、協(xié)調(diào)，充分地發(fā)揮整體功能，從而取得最優(yōu)綜合效益的管理過程。病案信息是患者就醫(yī)的原始資料,可為科研、教學(xué)、管理以及醫(yī)療法規(guī)的制定提供很好的依據(jù),病案信息管理是醫(yī)院管理不可缺少的部分，但是在目前仍然存在著一些不足。結(jié)論病案信息不僅可以很好地反映出醫(yī)療的管理程度，而且可以提供醫(yī)院的綜合管理所需的信息，加強(qiáng)病案信息的管理,提高病案管理工作人員的綜合素質(zhì)，有利于提高醫(yī)院的管理水平，值得廣泛地推廣與應(yīng)用。

病案信息管理；醫(yī)院管理；作用

醫(yī)院管理是根據(jù)醫(yī)院工作的一般規(guī)律，使用先進(jìn)科學(xué)的管理理論與方法，對人、物、財(cái)、時間、信息等各類資源，進(jìn)行組織、計(jì)劃、控制、協(xié)調(diào)，充分地發(fā)揮整體功能，從而取得最優(yōu)綜合效益的管理過程[1-2]。病案信息是患者就診的最原始資料,是患者、醫(yī)院與社會各界共同使用的資源,其對醫(yī)療教育、醫(yī)療科研、醫(yī)院管理決策、醫(yī)院經(jīng)營、醫(yī)療糾紛的處理、醫(yī)療保險(xiǎn)衛(wèi)生防疫等各個方面具有較高的參考價(jià)值，病案信息管理是醫(yī)院管理中的重要組成部分，對醫(yī)院的管理起著十分重要的作用，但是在目前仍然存在著一些不足。隨著醫(yī)療改革的不斷深入,病案的利用率呈現(xiàn)上升的趨勢，因此，該研究就通過對病案信息管理工作的研究分析來探討病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用，從而提出對病案信息管理的一些建議。

1 病案信息的概念及其涉及的內(nèi)容

病案是醫(yī)療信息的載體,包含了醫(yī)療的全部內(nèi)容。隨著信息化進(jìn)程的不斷推進(jìn),病案信息管理工作已經(jīng)不是以往的簡單地對臨床病歷資料進(jìn)行整理、回收、編號、歸類以及裝訂，更多的是指對患者的醫(yī)療資料的管理。病案信息管理工作不僅包含了醫(yī)療管理工作的內(nèi)容，也是進(jìn)行醫(yī)療管理工作的指標(biāo)。從病案信息中可以很好地反映出醫(yī)療的質(zhì)量從而提高醫(yī)療質(zhì)量。病案信息的管理，不僅僅是對病案的物理介質(zhì)進(jìn)行保管,更加是對病案記錄的醫(yī)療信息進(jìn)行深層次的提煉與加工，從而進(jìn)行研究分析并且總結(jié),從而為臨床的反饋指導(dǎo)、醫(yī)院的科學(xué)管理提供可靠的依據(jù)。病案信息管理主要分為對病案的物理介質(zhì)的管理以及病案的信息管理兩大方面。

1.1 病案的物理介質(zhì)管理

病案的物理介質(zhì)管理主要是對病案資料進(jìn)行整理、回收、歸類以及裝訂等工作流程，在對病案的物理介質(zhì)進(jìn)行管理的過程中應(yīng)當(dāng)認(rèn)真的把關(guān)，保證病案資料的完整性，只有完整的信息資料，才會有可利用的臨床價(jià)值。所以，病案的物理介質(zhì)管理工作是病案信息管理工作的基礎(chǔ)。病案資料的不完整，不但不可以提供有效的醫(yī)療信息從而影響醫(yī)院管理工作，更為重要的是在大眾維權(quán)意識日益增強(qiáng)的今天，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，會導(dǎo)致不能舉證的后果，從而使醫(yī)院的名譽(yù)受到影響。

1.2 病案信息管理

病案信息的管理一方面是對病案資料內(nèi)容的深加工，從病案資料中提取出有利用價(jià)值的信息，從而進(jìn)行科學(xué)的管理。譬如，可以對患者的疾病以及手術(shù)的名稱進(jìn)行編碼，作為索引，并且隨著首頁內(nèi)容錄入衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，來方便檢索、統(tǒng)計(jì)和分析。另一方面是對病案信息進(jìn)行質(zhì)量的監(jiān)控，病案資料應(yīng)當(dāng)規(guī)范書寫，由三級醫(yī)師，護(hù)理人員等其他醫(yī)務(wù)人員共同完成，體現(xiàn)患者治療經(jīng)過的全過程，是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟⑶易鳛閭渫奈臅?。它可以從患者的診治過程，轉(zhuǎn)歸情況等體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，從而評價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。一份及時完成的，完整的，并且是規(guī)范書寫的病歷，首先體現(xiàn)的是病歷完成者嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，對患者負(fù)責(zé)任的態(tài)度[3]。而后是對病案中的病例進(jìn)行分析，特別是診斷不明，病情復(fù)雜，治療難度大的疑難病例的治療，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。

2 病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用

病案信息管理被包含在醫(yī)院的綜合管理之中，醫(yī)院的綜合管理就是指不僅進(jìn)行醫(yī)療管理同時也進(jìn)行醫(yī)院的全面組織管理。其中包括人事管理，組織管理，醫(yī)療安全管理，醫(yī)院感染管理，病案管理，醫(yī)院科教管理，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，醫(yī)院物資管理等。病案信息不僅是醫(yī)院進(jìn)行全面組織管理的信息來源，而且貫穿于醫(yī)院的各方面的管理中，是醫(yī)院管理水平的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一[4-5]。

2.1 科研教學(xué)管理的需要

①醫(yī)學(xué)科研以及醫(yī)學(xué)論文的寫作經(jīng)常需要掌握大量的臨床資料，而病案信息是最原始、最豐富、最具體、最詳實(shí)的參考依據(jù)。通過對病案資料的現(xiàn)代化管理，可以方便醫(yī)務(wù)人員查閱歷史病案資料，從而為醫(yī)學(xué)論文的寫作、科研的創(chuàng)新等提供優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)。因此，可以形成臨床工作，病案資料，統(tǒng)計(jì)分析，臨床醫(yī)療的良性循環(huán)，使得醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平不斷提高,從而進(jìn)一步地提高醫(yī)院整體醫(yī)療科研能力[6]。

②醫(yī)院的教學(xué)水平以及科研能力可以直接地反映出醫(yī)院的醫(yī)療水平。醫(yī)院學(xué)生的學(xué)習(xí)需要理論和實(shí)踐相結(jié)合。醫(yī)學(xué)生通過查閱病案來鞏固自己所學(xué)的理論，并且可以學(xué)習(xí)其中的個性化診治方案、更加清晰地了解臨床上各種方案措施的真實(shí)操作過程。在眾多的病案資料中會有典型的病例,使用典型的病案進(jìn)行教學(xué)是最有效的教學(xué)方法，這在書本上是學(xué)不到的，但是在病案資料的學(xué)習(xí)中能夠得到的。

2.2 反饋醫(yī)療信息

2.2.1 反映診療的質(zhì)量通過對病案信息的科學(xué)管理以及質(zhì)量監(jiān)控可以評估病案記錄的診療行為。疾病的治愈率、出入院診斷的符合率、危重患者的搶救成功率、死亡率、周轉(zhuǎn)率以及床位使用率等，都可以很好地反映出醫(yī)院的診療水平以及醫(yī)務(wù)人員的工作效率，這有利于促進(jìn)醫(yī)院總體醫(yī)療水平的提高以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。

2.2.2 反映醫(yī)療的資源分配病案信息能夠反映出患者對醫(yī)療服務(wù)的需求，同時也能反映出目前潛在的醫(yī)療市場。分析匯總病案的詳細(xì)分類以及疾病的分布，可以發(fā)現(xiàn)集中的醫(yī)療需求，這就可以指導(dǎo)醫(yī)院根據(jù)目標(biāo)人群來確定市場的方向，從而使得有限的醫(yī)療資源達(dá)到合理的分配。

2.3 醫(yī)院管理決策依據(jù)

系統(tǒng)的收集、分析病案中記錄的信息，整理有用的信息，方便檢索運(yùn)用，同時向醫(yī)院的管理者以及管理部門提供可靠的信息，從而為醫(yī)院制定合理的發(fā)展方向以及運(yùn)營中出現(xiàn)的問題、制定解決方案提供有力的依據(jù)，此外，還可以監(jiān)督和指導(dǎo)醫(yī)院的管理工作。

2.4 醫(yī)療是一個高危險(xiǎn)的行業(yè)

目前，隨著群眾維權(quán)意識的增強(qiáng)，對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要求也不斷提升，所以導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生呈上升的趨勢。病案信息是重要的文書，其對于醫(yī)療糾紛的解決、醫(yī)療事故的鑒定有著十分重大的作用。完整的病案資料保存、優(yōu)質(zhì)的病案信息管理，對于醫(yī)院防范醫(yī)療糾紛具有重要的意義[7]。

3 病案信息管理的現(xiàn)狀

3.1 專業(yè)技術(shù)人員的不足

一直以來，病案信息的管理沒有受到重視，醫(yī)院的并按慣例人員來源復(fù)雜，大多為臨床調(diào)撥人員，沒有得到過專業(yè)的教育培訓(xùn)，參加學(xué)術(shù)的交流機(jī)會較少，所以造成病案管理工作人員只能夠進(jìn)行簡單的病案資料的收集、整理、裝訂、編碼以及歸檔等，無法對病案信息進(jìn)行深層次的歸納、總結(jié)以及開發(fā)和利用。這就使得病案信息管理專業(yè)建設(shè)滯后，病案管理人員素質(zhì)提高緩慢。

3.2 管理手段的原始落后

傳統(tǒng)的病案信息管理并沒有重視病案的質(zhì)量以及資料的利用，使得病案失去了本身的利用價(jià)值。在病案信息管理上沒有充分發(fā)揮計(jì)算機(jī)以及網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用價(jià)值，設(shè)備的陳舊以及工作環(huán)境的簡陋，使得病案信息管理人員大部分時間和精力都花在了病案的錄入，無法對病案信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,從而使得價(jià)值較高的病案不斷流失。

4 措施

4.1 制度的建立以及人員配備

制定符合該醫(yī)院的病案管理制度，病案信息管理人員要有專人管理，培訓(xùn)后上崗以及上崗后續(xù)培訓(xùn)，不斷提高工作人員的綜合素質(zhì)，仔細(xì)核對病案內(nèi)容，認(rèn)真整理每一份病案，對病案質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)。同時建立完善病案的整理、收集、保管、借閱以及復(fù)印制度,有借有還,避免病案的丟失。此外，進(jìn)行績效考核，實(shí)施獎懲制度提高管理人員的積極性,使病案信息的管理更加規(guī)范。

4.2 新技術(shù)利用

當(dāng)今社會信息技術(shù)快速發(fā)展，病案信息管理對新技術(shù)的需求也不斷增加。引進(jìn)病案信息管理的系統(tǒng)軟件，進(jìn)行病案資料的電子化以及信息化管理，逐步建立系統(tǒng)的信息化、電子化病案信息管理。

5 總結(jié)

隨著社會、經(jīng)濟(jì)、文化的各方面發(fā)展,各種新問題的出現(xiàn)，使得醫(yī)院不斷面臨新的挑戰(zhàn)。病案信息管理的水平與質(zhì)量直接影響了醫(yī)院的醫(yī)療水平與服務(wù)質(zhì)量,病案信息不僅可以很好地反映出醫(yī)療的管理程度，而且可以提供醫(yī)院的綜合管理所需的信息，加強(qiáng)病案信息的管理，提高病案管理工作人員的綜合素質(zhì)，有利于提高醫(yī)院的管理水平，值得廣泛地推廣與應(yīng)用。

[1]孫雪梅.醫(yī)療質(zhì)量與病案信息管理淺析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011,8(12): 159.

[2]黃仕嫻，張秋苑.醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及解決方法[J].河北醫(yī)藥，2013,35(12):1899-1900.

[3]韋瓣群.病案信息管理在醫(yī)院管理中的價(jià)值及發(fā)展方向[J].中外健康文摘，2009，6(1X):232-233.

[4]孟潔，許世祥.淺論規(guī)范完善病案信息管理還需重視的幾項(xiàng)工作[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011,6(35):263-264.

[5]張細(xì)蘭.試論醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及解決方法[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(20):20-21.

[6]邱琦文，黃麗葵，陳見興.病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013,3(17):191-192.

[7]李偉明，王曬君，張亞金，等.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病案信息管理與服務(wù)[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2010(8):35-38.

R59

A

1672-5654（2014）12（c）-0081-02

2014-09-23）

張永新（1981-），女，河南南陽人，本科，研究方向：從事國際疾病分類和術(shù)操作分類及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)病案信息管理。