食管癌圍術期容量治療與預后策略探究

郭銳

山西省腫瘤醫(yī)院外科，山西太原030013

食管癌圍術期容量治療與預后策略探究

郭銳

山西省腫瘤醫(yī)院外科，山西太原030013

目的探究在圍術期內對食管癌患者實施合理有效的容量治療及預后策略，進而有效提高食管癌手術的成功率，加快患者的康復速度。方法選取2010年1月—2014年2月該院收治的食管癌患者70例的臨床資料進行回顧性總結分析，進而得到科學的容量治療方案以及預后策略。結果手術前48 h，食管癌患者體內液體平衡量為（429.5±65.9）mL，65例（92.8%）患者表現(xiàn)為液體正平衡；在手術期間，全部患者均表現(xiàn)為液體正平衡，平衡量為（1962.4±876.6）mL；手術后48 h，患者體內液體平衡量為（-436.7±352.6）mL，49例（70.0%）患者轉為體內液體負平衡。在手術前后48 h及手術期間的容量差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。手術后48 h的體內液體負平衡患者的并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于其他患者，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論在圍術期內實施合理的容量治療和預后策略，不但有利于患者腎臟及心血管系統(tǒng)，還能有效調節(jié)患者體內的容量，對患者術后恢復有積極的意義。

食管癌；容量治療；預后策略

在食管癌患者的圍術期內，隨著患者的病情發(fā)生改變，其體內的液體也會做出相應的轉移情況。根據(jù)以往文獻表明，若患者承受了相對較大的刺激后，如嚴重創(chuàng)傷性外科手術、感染性休克等，在圍術期的早期出現(xiàn)體內液體負平衡對患者的預后有積極的作用[1-2]。另外，食管癌的臨床表現(xiàn)主要是患者出現(xiàn)嚴重的進行性吞咽障礙，導致患者的電解質攝入不夠，進而引起患者出現(xiàn)酸、堿容量代謝失調或代謝性酸、堿中毒等不利于患者病情恢復的情況[3]。因此，在圍術期內對食管癌患者實施合理有效的容量治療，可有效提高食管癌手術的成功率，加快患者的康復速度。選取2010年1月—2014年2月該院收治的食管癌患者70例的臨床資料進行回顧性總結分析，進而得到科學的容量治療方案以及預后策略，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的食管癌患者70例。其中，男性患者41例，女性患者29，年齡24～69歲，平均年齡（57.2±1.4）歲。70例患者中，3例為食管上段癌，48例為食管中段癌，12例為食管下段癌，7例為近賁門部癌。全部患者采用腫瘤區(qū)域切除與胃食管吻合聯(lián)合治療方法，進行全食管切除術3例，食管弓上吻合16例，食管弓下吻合51例?；颊哌M行手術平均時間（261.2±38.3）min。

1.2 治療方法

在手術的前期、中期、后期都要對患者的體內液體平衡情況進行準確的評估。在患者圍術期內，要緊密監(jiān)測患者的體重、體溫、血壓、尿素氮、電解質情況、Hb值、血氣分析等。記錄患者24 h內的尿液情況，對于年齡＞56歲的患者應加測CVP。在液體補給上，要遵循節(jié)約用血的原則，為患者補充其在手術前的缺少量、手術期間的需要量和損失量。輸液時要先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖，若患者未出現(xiàn)嚴重貧血或急性大出血等，不建議輸血給患者，對于失血較多的患者，可選用膠體液和晶體液患者代替血液。記錄患者在手術前48失效、手術期間、手術后24 h及48 h的體內液體平衡情況，并統(tǒng)計分析患者在該時期的液體平衡情況與手術后出現(xiàn)并發(fā)癥可能性的關系。

1.3 統(tǒng)計方法

全部數(shù)據(jù)均采用SPSS12.5軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析，其中，計量資料以（±s）表示，以t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，應用χ2檢驗，若P＜0.05，即為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

通過對所有患者在手術前、手術期間、手術后三個時期的體液平和情況進行記錄分析。其中，對于在手術前的患者，體內液體平衡量計算公式為：每天的飲用液體量+通過輸液進入體內液體量-每天正常排泄液體量-不顯性失水量；對于在手術期間的患者，體內液體平衡量為：手術期間輸液量+輸血量-手術傷口蒸發(fā)量-手術期間正常排泄液體量-出血量-不顯性失水量；對于在手術完成后的患者而言，液體平衡為：每天的輸液量-每天正常排泄液體量-引流量-不顯性失水量。其中，手術傷口蒸發(fā)量按照100 mL/h計算，不顯性失水量約為4.5 mL，以直腸溫度為37.5℃為標準，每升高1℃，不顯性失水相應升高10%。

在手術前48 h，食管癌患者體內液體平衡量為（429.5±65.9）mL，65例患者表現(xiàn)為液體正平衡，占全部患者的92.8%；在手術期間，全部患者均表現(xiàn)為液體正平衡，平衡量為（1962.4±876.6）mL；手術后48 h，患者體內液體平衡量為（-436.7±352.6）mL，49例患者轉為體內液體負平衡，占患者總數(shù)的70.0%。P＜0.05，即患者在手術前后48 h及手術期間的容量差異具有統(tǒng)計學意義。

對比出現(xiàn)并發(fā)癥患者與無并發(fā)癥患者的情況不難發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的食管癌患者的液體正平衡顯著升高，手術后24 h內負平衡情況減少。由于感染導致發(fā)燒等狀況的患者在手術前24 h內的液體負平衡情況遠高于未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，手術后24 h內，負平衡出現(xiàn)顯著下降。手術前48 h、手術期間以及手術后24 h內體內液體正負平衡患者的并發(fā)癥發(fā)病率不具有統(tǒng)計學意義，而手術后48 h的體內液體負平衡患者的并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于其他患者，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 不同時期患者的容量平衡與并發(fā)癥發(fā)病率比較[n（%）]

3 討論

在實施手術前，食管癌患者體內一般都會存在比較嚴重的體內液體失衡的情況，由于食道癌的臨床主要表現(xiàn)為患者出現(xiàn)進行性吞咽困難，患者多處于電解質及水攝入量明顯不足，因此，對于食道癌患者來說，關注患者手術前的補液情況是有重要意義的。該研究表明，手術前48 h內體內液體處于正平衡的患者的并發(fā)癥的發(fā)病率65.9%，遠高于負平衡的13.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。有關文獻的報道可知，在手術前對患者實施適當?shù)难a液，保持其體液處于一個合理的正平衡狀態(tài)，可有效避免在術后出現(xiàn)發(fā)燒、傷口感染等并發(fā)癥。若想要根治食管癌，則需進行大型手術，導致患者自身出現(xiàn)炎癥反應綜合征和炎癥應激反應。

在進行手術期間，食管癌患者的體內液體向第三間隙進行轉移，液體流出量要遠低于攝入量，待患者手術炎癥消除后，第三間隙內的液體會回流入患者體內，導致患者出現(xiàn)尿液增多，流出量高于攝入量，進而引起患者體內液體從正平衡轉變?yōu)樨撈胶?，這種現(xiàn)象在食管癌手術期間是很常見的。而這種現(xiàn)象能否順利完成，與患者本身的容量情況、腎臟功能以及心血管系統(tǒng)功能有關[4]。該研究中，手術過程中均給予患者液體補充，預防患者出現(xiàn)液體流失的情況，因此，此時患者的容量平衡為正平衡，為（1962.4±876.6）mL。同時，患者的麻醉狀態(tài)及手術創(chuàng)傷情況對患者的容量調節(jié)有著密切的關系，該研究中輸液過多的患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性更大。這主要是由于攝入的液體過多會加重患者心血管系統(tǒng)的負荷力，而食管癌患者大多數(shù)都處于液體缺少的狀態(tài)，通過大量的補充，導致其心血管代償不足，對于有高血壓和心臟衰竭的患者要特別注意這一點[5]。

該研究中手術后出現(xiàn)死亡的患者均是由于心血管系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥，這說明，在進行容量治療時，要密切關注患者自身的心血管系統(tǒng)代償能力，進行合理的補液。同時，在圍術期內實施合理的容量治療和預后策略，不但有利于患者腎臟及心血管系統(tǒng)，還能有效調節(jié)患者體內的容量，對患者術后恢復有積極的意義，這與袁明峰等[6]人的臨床研究結果相一致。

在手術后，患者體內的心血管系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)在調節(jié)液體容量方面起到主要作用。由于患者在手術前和手術中多處于容量正平衡的情況，有大量液體聚集在第三間隙內，但這些液體會在手術后逐漸被排除。根據(jù)相關報道可知，普通外科在手術后容易出現(xiàn)自發(fā)性利尿，使患者出現(xiàn)體內液體負平衡[7]。若患者在手術后出現(xiàn)體內液體負平衡，則其心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)發(fā)生并發(fā)癥的可能性明顯減小，這是由于術后的容量負平衡狀態(tài)為一種機體保護性狀態(tài)，應在適當?shù)姆秶鷥冉o予保持。同時，在術后補液方面，也要謹慎處理，根據(jù)患者的血壓、CVP、患者各項功能代償情況等，進行合理的負平衡維持措施。

在治療期間，應做到合理化、監(jiān)控化的容量治療。該研究中結果表明，在患者在接受治療前，要對患者的血壓、CVP、心血管系統(tǒng)功能記憶腎臟功能進行全面準確的檢查；在進行手術前，給予患者適當?shù)难a液，保證患者體內處于良好的水電解質水平，使患者在一個相對較平衡的狀態(tài)下進行手術；在手術過程中，根據(jù)患者的出血和尿液情況進行適量的補液，使患者本身處于液體正平衡；在手術后，不同患者根據(jù)其具體情況進行容量治療，保持患者在手術后48 h體內液體處于負平衡，幫助多余液體排出。通過在手術前的充分檢查和準備、手術中的適當補液和術后的合理容量治療，使食管癌患者在圍術期內得到良好的治療。

[1]袁欣，王雁冰，陳曉峰，等.食管癌術后早期目標容量導向治療對心血管系統(tǒng)的影響[J].北華大學學報：自然科學版，2013(2):201-204.

[2]何健，王杰軍，錢建新，等.食管癌患者放療前免疫狀態(tài)與臨床預后的相關性分析[J].第二軍醫(yī)大學學報，2012，33(11):1223-1226.

[3]魏秀吾，上官明化，陳真福，等.急性高容量血液稀釋對老年食管癌根治術患者血流動力學和凝血功能的影響[J].中國醫(yī)藥，2010(2):139-141.

[4]王培山，孟瑞霞，李寧.不同潮氣量容量控制單肺通氣在食管癌手術中的比較[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011,32(10):93-95.

[5]李曉林，王嘉瑋，劉傳信.40歲以下青年食管癌患者手術治療及預后分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2013,21(2):347-348.

[6]袁明峰，陳宇.6%羥乙基淀粉急性高容量血液稀釋對老年食管癌患者的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2010(18):2223-2224.

[7]宋欣，宋暉，李紅衛(wèi).食管癌患者單純放療與同期放化療的預后分析[J].腫瘤研究與臨床，2013(6):378-381.

R735.1

A

1672-5654（2014）12（c）-0187-02

2014-09-22）

郭銳（1981-），男，山西陽泉人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:食管癌、賁門癌、胃癌、肺癌、縱隔腫瘤外科方面。