醫(yī)療質(zhì)量管理簡報在持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量中的作用

◆唐 勇 崔曾營 唐夏泉 鄒 靜 梁 銳 朱小東 蘇丹柯 韋 堅

醫(yī)療質(zhì)量管理簡報在持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量中的作用

◆唐 勇 崔曾營 唐夏泉 鄒 靜 梁 銳 朱小東 蘇丹柯 韋 堅*

對某院2013年第1期至第8期醫(yī)療質(zhì)量管理簡報的質(zhì)控效果進行分析。醫(yī)療質(zhì)量管理簡報具有內(nèi)容全面、質(zhì)控指標系統(tǒng)、質(zhì)控方法科學(xué)的特點。簡報可作為三級腫瘤醫(yī)院質(zhì)量管理的重要載體，有利于持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理水平，可凸顯醫(yī)院特色，可在質(zhì)量文化建設(shè)中發(fā)揮重要作用。

醫(yī)療質(zhì)量管理簡報；質(zhì)量管理；持續(xù)改進T

First-author′s addressCancer Hospital of GuangxiMedical University,Nanning,Guangxi,533002,China

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作永恒的主題。2011年12月,《三級腫瘤醫(yī)院評審標準》出臺,其核心條款中關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的條款占55.6%(319/574）。廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院是廣西唯一一所三級腫瘤醫(yī)院及省級腫瘤防治研究所,醫(yī)院質(zhì)控科應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量管理簡報,對醫(yī)療質(zhì)量進行匯總、分析、綜合評價以及持續(xù)改進,取得了一定成效。

1 醫(yī)療質(zhì)量管理簡報的應(yīng)用

醫(yī)療質(zhì)量管理簡報每月一期,有季刊、半年增刊及年刊。對2013年第1期至第8期醫(yī)療質(zhì)量管理簡報的內(nèi)容、格式、質(zhì)控指標、質(zhì)控方法等進行比較,分析其變化及質(zhì)控效果。

1.1 內(nèi)容變化

2013年第1期簡報包括兩大項內(nèi)容：(1）醫(yī)院運行情況。包括臨床科室業(yè)務(wù)收入、出院人數(shù)、實際病床使用率、平均住院日、人均住院醫(yī)療費用、門急診及醫(yī)技科室運行情況等；(2）相關(guān)檢查反饋。包括運行病歷檢查、終末病歷檢查、病歷歸檔及病案首頁合格率、輸血情況、合理用藥、藥品動態(tài)、疫情報告、醫(yī)保管理、臨床路徑、門診出勤、質(zhì)量改進建議以及醫(yī)院信息統(tǒng)計報表等。上述內(nèi)容僅涵蓋三級腫瘤醫(yī)院部分運行監(jiān)測指標,術(shù)中冰凍病理切片與石蠟病理切片診斷符合例數(shù)、惡性腫瘤術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)、住院患者自動出院例數(shù)等重要指標未納入其中。

為了突出三級腫瘤醫(yī)院專科特色,根據(jù)醫(yī)院三甲復(fù)評總體計劃及要求,不斷調(diào)整簡報內(nèi)容。第3期簡報增加2013年1月～2月臨床科室業(yè)務(wù)收入情況。第4期簡報增加臨床合理用血檢查、單病種質(zhì)量管理以及腫瘤多學(xué)科診療管理與持續(xù)改進等內(nèi)容,并出版2013年第1季度增刊,對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作進行階段性小結(jié),提出改進意見和建議。第5期增加醫(yī)療不良事件通報,進一步完善了相關(guān)質(zhì)控內(nèi)容。第7期增加了全院科室質(zhì)量與安全管理小組培訓(xùn)情況,同時刪除醫(yī)院信息統(tǒng)計報表,歸入醫(yī)院每月統(tǒng)計報表中。第8期增加門診預(yù)約診療、手術(shù)運行、醫(yī)療質(zhì)量工作簡訊,將簡報內(nèi)容調(diào)整為工作統(tǒng)計、病案質(zhì)控、環(huán)節(jié)監(jiān)控、單病種質(zhì)量管理(原發(fā)性肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌、甲狀腺癌）、醫(yī)療安全(不良）事件報告、醫(yī)療質(zhì)量工作簡訊以及醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進等7部分內(nèi)容,并將16種重點腫瘤及31類重點手術(shù)納入科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫,進行環(huán)節(jié)監(jiān)控。

通過半年多的努力,醫(yī)療質(zhì)量管理簡報內(nèi)容由2大項19個小項調(diào)整為7大項21個小項,對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控更加全面。

1.2 格式及結(jié)構(gòu)變化

1.2.1 格式變化 2013年第1期簡報統(tǒng)計數(shù)據(jù)主要由同比或環(huán)比圖及相關(guān)文字說明構(gòu)成。圖例說明篇幅較長,不利于質(zhì)量管理部門快速、清晰地獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。第2期簡報將統(tǒng)計數(shù)據(jù)文字說明變?yōu)楸砀?并進行科室排序,如各科出院人數(shù)同比漲幅排序、實際病床使用率漲幅排序等。利用同比或環(huán)比圖以及數(shù)據(jù)表格,能夠比較清晰、直觀、準確地展現(xiàn)科室間的差距,有利于及時發(fā)現(xiàn)問題,及時改進。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變化 2013年第1期簡報分為2大項,醫(yī)院運行監(jiān)測指標、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標、單病種質(zhì)量管理指標等混雜其中,未能實現(xiàn)分類匯總、分析,且缺乏重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量與安全監(jiān)測指標、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全指標等重要質(zhì)控指標,不利于醫(yī)療質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)庫的建立。為進一步凸顯三級腫瘤醫(yī)院特點,按照三級腫瘤醫(yī)院評審標準要求,第8期簡報調(diào)整為7大項,并逐步完善格式及內(nèi)容,重點突出腫瘤專科醫(yī)院專業(yè)特點。如腫瘤多學(xué)科診療管理與持續(xù)改進,腫瘤內(nèi)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進,腫瘤姑息治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,腫瘤放射治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進等。

1.3 質(zhì)控指標變化

2013年第1期簡報選用質(zhì)控指標包括工作負荷(門診人數(shù)、出院人數(shù)等）、治療質(zhì)量(住院患者死亡例數(shù)、手術(shù)例數(shù)等）、工作效率(床位使用率、平均住院日等）、患者負擔(dān)(每住院人次費用等）、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(住院重點疾病總例數(shù)等）、單病種質(zhì)量管理(患者隨訪情況等）等,但無系統(tǒng)性,且缺少重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量與安全監(jiān)測指標等重要指標。因此,質(zhì)控科根據(jù)三級腫瘤醫(yī)院評審要求,重新選取質(zhì)控指標,將其分為醫(yī)院運行監(jiān)測指標、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標、單病種質(zhì)量管理指標、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標、合理用藥監(jiān)測指標等,并要求科室質(zhì)量與安全管理小組將上述指標納入科室醫(yī)療質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)庫。

1.4 質(zhì)控方法變化

1.4.1 PDCA循環(huán) 2013年第1期簡報的質(zhì)控方法是采用PDCA循環(huán)的檢查(Check）與處理(Action）方法,主要針對發(fā)現(xiàn)問題進行處置,提出整改意見,未能體現(xiàn)整改效果。自第2期簡報開始,運用完整的PDCA循環(huán)進行醫(yī)療質(zhì)量管理與控制,并制定《醫(yī)療質(zhì)量評價反饋及持續(xù)改進表》,逐步開展PDCA循環(huán)。以病案質(zhì)量控制與管理為例,在PDCA循環(huán)實施之初,主要是完善病歷檢查的實施細則(Plan）,便于各科室更好地規(guī)范病歷書寫(Do）,然后組織專家進行檢查(Check）,結(jié)果錄入簡報,報領(lǐng)導(dǎo)審批,并在科主任例會上通報,提出解決對策(Action）。在完成病案質(zhì)量初期查缺補漏階段后,進入PDCA循環(huán)更高一級階段_內(nèi)涵建設(shè)階段。自第6期簡報開始,注重病案內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)。經(jīng)過多次PDCA循環(huán),有效減少了運行病案存在問題。全院運行病案存在問題個數(shù)由2013年1月的247個降至6月的115個,降低53.4%；甲級病案率在2013年2月降至76.0%后逐漸上升,6月升至91.4%,提高15.4%,首次達到三級腫瘤醫(yī)院病案質(zhì)量控制結(jié)果A標準的要求。1.4.2 CAPDCA循環(huán) 日本質(zhì)量管理專家池澤辰夫認為,若要充分利用PDCA循環(huán),應(yīng)從Check、Action (檢查、處理）入手,再進入PDCA循環(huán)［1］。自2013年第7期簡報開始運用CAPDCA循環(huán)法。以病理科為例,以不良事件為導(dǎo)引,質(zhì)控科首先按《三級腫瘤醫(yī)院評審標準》中“病理管理與持續(xù)改進”內(nèi)容進行實地走訪,逐條質(zhì)控檢查(Check）。檢查發(fā)現(xiàn),“病理管理與持續(xù)改進”共25項條款,病理科有多項不合格。質(zhì)控科將發(fā)現(xiàn)問題反饋至病理科及醫(yī)院質(zhì)量控制委員會,要求病理科改進科室質(zhì)控結(jié)構(gòu)(Action）→提出整改計劃(Plan）→進行質(zhì)量與安全管理(Do）→病理科質(zhì)量與安全管理小組及質(zhì)控科再次核查(Check）→持續(xù)改進(Action）。由于CAPDCA循環(huán)法運用時間尚短,其具體成效有待驗證,但在實施過程中發(fā)現(xiàn),由檢查開始,發(fā)現(xiàn)問題,隨后開展PDCA循環(huán)更具針對性,更有利于質(zhì)控工作的開展。

2 討論

實踐表明,應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量管理簡報可對醫(yī)療質(zhì)量與安全進行有效管理,其在醫(yī)療質(zhì)控工作中發(fā)揮了重要作用。

2.1 簡報是醫(yī)院質(zhì)量決策、控制與執(zhí)行的有效載體

每一期簡報均以電子版或紙質(zhì)版形式發(fā)至院領(lǐng)導(dǎo)、科主任,并通過院務(wù)會、科主任例會、科室晨會向全院傳達。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會相關(guān)決策、質(zhì)控科各項質(zhì)控措施、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容均通過簡報進行定期溝通與交流,較好地起到了上報領(lǐng)導(dǎo)、下達科室的作用。院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會根據(jù)簡報信息形成決策,再通過簡報進行傳達、貫徹、監(jiān)管。如,2013年上半年平均住院日始終未達衛(wèi)計委≤14天的要求,為此醫(yī)院進行了“影響平均住院日的瓶頸問題系統(tǒng)調(diào)研”。調(diào)研發(fā)現(xiàn),主要影響因素為患者完成輔助檢查所需時間較長(平均約需6天）,將結(jié)果反饋至輔助科室,提出整改方案,進行專項整改?？傊?簡報將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量決策層、控制層、執(zhí)行層緊密連接,是醫(yī)院質(zhì)控體系中不可或缺的重要組成部分。

2.2 簡報有利于醫(yī)院質(zhì)量管理統(tǒng)計指標的匯總、分析、評價及反饋

醫(yī)療質(zhì)量管理簡報緊扣《三級腫瘤醫(yī)院評審標準》要求,不斷完善、調(diào)整內(nèi)容、格式及結(jié)構(gòu)。例如,在簡報的“醫(yī)療持續(xù)改進建議與措施”一欄中,有針對性的對上期簡報中反映的問題進行統(tǒng)一反饋；在“臨床醫(yī)療質(zhì)量存在問題”一欄中,對本期簡報發(fā)現(xiàn)問題進行分析和總結(jié),并提出整改意見。通過簡報,著力體現(xiàn)CAPDCA循環(huán)流程,取得了較好成效。

2.3 簡報可作為醫(yī)院質(zhì)量培訓(xùn)與教育的平臺

醫(yī)療質(zhì)量管理有兩個關(guān)鍵點：一為全員參與,人人改進；二為以預(yù)防為主,注重過程管理［2］。在CAPDCA循環(huán)過程中,質(zhì)控科不斷發(fā)現(xiàn)存在問題,并將解決方案、措施或診療規(guī)范、檢查標準等納入簡報,使得員工在閱讀的同時獲得相關(guān)知識,人人參與學(xué)習(xí),人人參與改進,預(yù)防為主,防改結(jié)合。例如,第3期簡報針對部分科室主任不熟悉科室前3位病種的情況,將各科室前3位病種質(zhì)量指標統(tǒng)計情況納入簡報,便于科室開展工作；第4期簡報導(dǎo)入臨床合理用血評分表；第5期簡報針對部分科室對質(zhì)控科職能不清楚的情況,將質(zhì)控科職責(zé)寫入簡報；第6期簡報針對部分科室不清楚開展單病種多學(xué)科會診的步驟及程序的情況,將《關(guān)于開展單病種多學(xué)科綜合門診工作的通知》作為培訓(xùn)與教育內(nèi)容；第7期簡報則將科室質(zhì)量與安全管理小組培訓(xùn)內(nèi)容及要求寫入其中。從各科室質(zhì)量與安全管理小組的學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄情況看,各科室人員均能將簡報中有關(guān)內(nèi)容納入業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中,并有學(xué)習(xí)、反饋至個人以及整改措施、成效記錄。簡報成為了醫(yī)院質(zhì)量培訓(xùn)與教育的有效平臺。

2.4 簡報可作為醫(yī)院質(zhì)量文化建設(shè)的重要手段

全面質(zhì)量管理是醫(yī)院文化的核心。醫(yī)院質(zhì)量文化建設(shè)有兩個核心：一是質(zhì)量意識,特別是領(lǐng)導(dǎo)的質(zhì)量意識；二是員工的綜合質(zhì)量素質(zhì)。簡報作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控系統(tǒng)的一個重要載體,將醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)對質(zhì)量與安全管理工作的重視傳達至各科人員,無形中提高了員工的綜合質(zhì)量素質(zhì)。隨著質(zhì)控科各項質(zhì)控活動的開展,員工由“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”,由被動接受質(zhì)控檢查轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃釉儐栙|(zhì)控工作。在員工了解、學(xué)習(xí)簡報內(nèi)容的同時,營造了良好的醫(yī)療質(zhì)量文化氛圍,促使醫(yī)院質(zhì)量管理水平飛速提升。

綜上,醫(yī)療質(zhì)量管理簡報作為三級腫瘤醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的一個重要載體,在醫(yī)療質(zhì)控工作及質(zhì)量文化建設(shè)中發(fā)揮了重要作用。醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)計委《三級腫瘤醫(yī)院評審標準》要求,不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理簡報,使醫(yī)療質(zhì)量問題管理程序化,整改措施更有針對性［3_4］,推動了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高。

［1］ 任真年.現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社,2003：66.

［2］ 陳莉萍,陳明秀,劉純莉.持續(xù)質(zhì)量改進在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2006,13(1）：18_19.

［3］ 趙明鋼,焦亞輝,陳 虎,等.國際醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀研究［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,16(6）：1_4.

［4］ 李枝國,程湘暉,周 蓉,等.以質(zhì)量月報推動全面質(zhì)量管理體系改進［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(2）：42_43.

修回日期:2013_10_04

責(zé)任編輯:吳小紅

質(zhì)量管理五大工具之二：測量系統(tǒng)分析

測量系統(tǒng)分析（MSA，Measure System Analyse）。一是確保測量數(shù)據(jù)的準確性，使用測量系統(tǒng)分析（MSA）方法對獲得測量數(shù)據(jù)的測量系統(tǒng)進行評估；二是確保使用合適的數(shù)據(jù)分析方法，如使用SPC工具、試驗設(shè)計、方差分析、回歸分析等。MSA（MeasurementSystemAnalysis）使用數(shù)理統(tǒng)計和圖表的方法對測量系統(tǒng)的分辨率和誤差進行分析。

測量系統(tǒng)分析（MSA）是對每個零件能夠重復(fù)讀數(shù)的測量系統(tǒng)進行分析，評定測量系統(tǒng)的質(zhì)量，判斷測量系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)可接受性。

Continuous Im provement of Quality M anagement by Using M edical Quality M anagement Briefing

ANG Yong, CUIZengying,TANG Xiaquan,et al.

The changes ofmedical qualitymanagementbriefing from the first to the eighth edition in 2013 and quality control resultswere compared and analyzed.The briefing becamemore comprehensive,quality control indicators becamemore systematic,and quality controlmethod becamemore scientific.Medicalqualitymanagement briefing can be taken as an important carrier of qualitymanagement,whichwillbenefit continuous improvementofhealth care qualitymanagement,highlight the hospital characteristics,and play an important role in the quality culture construction.

Briefing on Medical Quality Management；Quality Management；ContinuousImprovement

2013_09_06

唐 勇 崔曾營 唐夏泉 鄒 靜 梁 銳 朱小東 蘇丹柯 韋 堅*

韋 堅

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 廣西 南寧 533002

Chinese Health Quality M anagement,2014,21(3):15-17

韋 堅:廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)控科科長

E_mail:zlyyzkk@126.com