根管治療期間約診間痛的臨床研究

張 巖

（上海黃埔區(qū)第二牙病防治所牙體牙髓科，上海 200023）

根管治療期間約診間痛的臨床研究

張 巖

（上海黃埔區(qū)第二牙病防治所牙體牙髓科，上海 200023）

目的探討在臨床工作中如何減少和避免約診間痛的方法。方法150顆后牙行根管治療，常規(guī)逐步后退法操作，根管預(yù)備完成后行樟腦酚根管藥浴，髓腔置樟腦酚棉球開(kāi)放2～4 d，統(tǒng)計(jì)約診間痛的發(fā)生率。結(jié)果158顆根管預(yù)備，發(fā)生約診間痛5例，發(fā)生率為3.16%。結(jié)論嚴(yán)格精細(xì)的根管預(yù)備操作，暢通的根管開(kāi)放引流，可明顯降低約診間痛的發(fā)生率。

根管療法；約診間痛；樟腦酚；根尖周炎

根管治療是目前臨床上治療牙髓病和根尖周病的最有效方法，但在根管治療過(guò)程中特別是根管預(yù)備后，由于種種原因而發(fā)生嚴(yán)重的疼痛腫脹而必須非預(yù)約就診進(jìn)行應(yīng)急處理的情況，被稱為根管治療期間急性發(fā)作或約診間痛（Endodontic interappointment emergency or Eedodontic flare-up）。發(fā)生率報(bào)告差異很大，在1.4%～40%[1,2]。作為根管治療期間出現(xiàn)的問(wèn)題，其發(fā)生常常會(huì)引起患者的不滿和對(duì)經(jīng)治醫(yī)師的不信任，同時(shí)也給臨床醫(yī)師帶來(lái)壓力和尷尬，因此，如何有效減少和預(yù)防根管治療期間急性發(fā)作的發(fā)生就具有重要的臨床意義，筆者就在臨床工作中如何減少和預(yù)防約診間痛的發(fā)生做了一些探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年5月至2012年1月間門(mén)診就診的158例患者158顆后牙區(qū)患牙，其中前磨牙72顆，后磨牙86顆，牙髓炎92顆，根尖周炎52顆，死髓牙14顆，患者診斷明確，同意行患牙根管治療，無(wú)全身系統(tǒng)性疾病和重大感染，近3 d未使用抗生素，根管通暢，操作器械能達(dá)到根尖區(qū)，根管預(yù)備過(guò)程無(wú)臺(tái)階形成和根管側(cè)壁穿透，根管阻塞、鈣化、器械分離等至工作長(zhǎng)度不能達(dá)到者不在入選。

1.2 治療方法

采用常規(guī)“三步法”完成根管治療，所有病例均由同一醫(yī)師用逐步后退法完成，器械使用為手用K銼和H銼，沖洗液用3%雙氧水和生理鹽水，患牙常規(guī)開(kāi)髓備洞（牙髓炎患者需局部麻醉），用初尖銼進(jìn)入根管拍X線確定工作長(zhǎng)度，標(biāo)定紀(jì)錄采用逐步后退法預(yù)備根管（即15#～20#～15#～25#～20#～30#～25#），根據(jù)根管粗細(xì)，腭根及單根管主尖銼可預(yù)備至25#～30#，頰根及雙根主尖銼預(yù)備至20#～25#，操作過(guò)程中及時(shí)用沖洗液交替沖洗，嚴(yán)格掌握工作長(zhǎng)度，避免穿出根尖孔及根管的過(guò)度預(yù)備，完成根管預(yù)備后吸干，置樟腦酚液于髓腔內(nèi)，用K銼將樟腦酚液導(dǎo)入根管內(nèi)，做根管腔的“藥浴”處理，髓腔內(nèi)置樟腦酚棉球，開(kāi)放2～4 d，復(fù)診時(shí)如無(wú)劇烈腫痛，沖洗液交替沖洗根管，干燥根管，確認(rèn)根管通暢，再次行樟腦酚根管腔“藥浴”，髓腔置樟腦酚棉球，暫封，1周后做根管充填。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根管預(yù)備后當(dāng)天或2～4 d內(nèi)即出現(xiàn)局部劇痛腫脹，并嚴(yán)重影響患者正常生活而需要急診處理，臨床檢查患牙叩痛明顯，或有松動(dòng)，或有局部軟組織腫脹。

2 結(jié) 果

約診間痛癥狀均出現(xiàn)于根管預(yù)備后4 d內(nèi)，其當(dāng)天和第2天癥狀最為嚴(yán)重，第3天即開(kāi)始緩解，也有極少病例腫痛發(fā)生在根管預(yù)備后的第3天左右，本組病例共158顆患牙，約診間痛發(fā)生5顆，發(fā)生率為3.16%。

3 討 論

約診間痛原因復(fù)雜，一般認(rèn)為與操作因素、細(xì)菌感染、藥物刺激等因素有關(guān)，其發(fā)生率報(bào)告在1.4%～40%，差異很大，回顧病例報(bào)告，其均為全牙列牙位發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，多根牙在根管預(yù)備后的疼痛發(fā)生率明顯高于單根牙，二者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有高度顯著性差異，因?yàn)槎喔赖母軘?shù)目多，根管更加細(xì)小，形態(tài)復(fù)雜，操作難度大，根管預(yù)備中可能造成的機(jī)械和化學(xué)損傷都高于單根牙，因而本組病例均選擇后牙區(qū)患牙作為觀察對(duì)象。

根管預(yù)備過(guò)程中操作不慎，根管過(guò)度預(yù)備，器械穿出根尖孔將根管內(nèi)的感染物質(zhì)推出根尖空孔，是引發(fā)約診間痛的一個(gè)主要原因之一，有文獻(xiàn)報(bào)道[4]根管預(yù)備長(zhǎng)度超出根尖孔的急癥發(fā)生率顯著高于根管預(yù)備長(zhǎng)度欠及恰者。本組病例采用常規(guī)逐步后退法完成所有根管預(yù)備，所用器械為手用不銹鋼K銼和H銼，在工作長(zhǎng)度確定后即嚴(yán)格保持，預(yù)備過(guò)程操作輕柔，及時(shí)沖洗，特別注意避免根尖部的過(guò)度預(yù)備和器械穿出根尖孔。

關(guān)于根管預(yù)備后是否開(kāi)放引流各有報(bào)道，劉衛(wèi)紅[5]在報(bào)道中建議，對(duì)于有尖周炎疼痛癥狀的牙不應(yīng)在行根管預(yù)備后即刻封閉髓腔，長(zhǎng)期呈開(kāi)放狀態(tài)無(wú)瘺管的死髓牙第一次治療不宜在進(jìn)行徹底的根管預(yù)備同時(shí)又封閉髓腔。皮根莉等也報(bào)告指出[6]，開(kāi)放引流在一定程度上減少了根管預(yù)備后急性炎癥發(fā)生的頻率和程度。也有報(bào)道建議[4]盡可能不要開(kāi)放引流，即使對(duì)于根尖周膿腫等滲出較多的患牙，也應(yīng)盡可能一次完成根管預(yù)備與消毒，封閉髓腔。研究表明，當(dāng)根尖周組織受到細(xì)菌感染，機(jī)械損傷和化學(xué)刺激激惹時(shí)，會(huì)導(dǎo)致前列腺素E2等炎性物質(zhì)釋放增加，血管擴(kuò)張充血，通透性增加，引起組織水腫，導(dǎo)致局部疼痛加劇。由于后牙根管系統(tǒng)的復(fù)雜性，在根管預(yù)備過(guò)程中可能會(huì)難以避免的造成根尖周組織的激惹而引發(fā)炎性反應(yīng)，因而本組病例均在第一次徹底的根管預(yù)備后行根管樟腦酚藥浴后開(kāi)放引流。在長(zhǎng)期的臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，根管內(nèi)置棉捻引流有時(shí)起不到很好的引流作用，特別是當(dāng)分泌物量比較多或比較黏稠時(shí)，其根管內(nèi)的綿捻常常導(dǎo)致了根管的堵塞，常能看到取出棉捻時(shí)，滲出液隨之涌出的情況，因此我們?cè)诒窘M病例中改變了根管用藥的方法，根管內(nèi)不置棉捻，行根管樟腦酚藥浴后于髓腔置一棉球，即保證了根管內(nèi)消毒藥物的使用，也使得根尖周組織的炎性分泌物得以從根管順利引流。

本組病例我們常規(guī)使用樟腦酚為根管消毒藥物，該藥物是當(dāng)前臨床上最為常用的根管消毒藥物之一，具有殺菌力強(qiáng)，對(duì)根尖組織刺激性小的特點(diǎn)。約診間痛可由多種原因引起，在本組病例中，我們選用發(fā)生率比較高的后牙作為觀察對(duì)象，其發(fā)生率為3.16%，取得了較好的臨床效果。

[1] 閆培芳,梁景平,唐子圣,等.根管治療期間急性發(fā)作與慢性根尖周炎患牙根管細(xì)菌組成比較[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志,2005, 15(9):500-503.

[2] 歐陽(yáng)勇,唐志紅,陳少瓊,等.地塞米松輔助防治根管治療期間痛的臨床研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2001,36(3):206-208.

[3] 褚敏,劉斌,梁景平.選擇性去髓術(shù)中約診間痛發(fā)生的研究[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志,2005,15(10):559-561.

[4] 吳鵬綜述,翁雨來(lái)審校.根管治療期間急癥的原因及預(yù)防[J].口腔材料器械雜志,2006,15(2):82-84.

[5] 劉衛(wèi)紅.根管治療期間疼痛問(wèn)題的臨床觀察[J].口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2002,22(2):75-76.

[6] 皮根莉,尹仕海.根管治療期間急癥的相關(guān)因素及防治[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2004,22(6):471-473.

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1671-8194（2014）09-0067-02