狼瘡性腎炎的治療新進(jìn)展

姜惠民

（山東省青島市第三人民醫(yī)院，山東 青島266000）

狼瘡性腎炎的治療新進(jìn)展

姜惠民

（山東省青島市第三人民醫(yī)院，山東 青島266000）

狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，其是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。誘導(dǎo)和緩解的治療應(yīng)爭(zhēng)取達(dá)到整體控制完全緩解，在維持緩解的治療期間應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，進(jìn)行個(gè)體化治療，并觀察患者用藥的效果和反應(yīng)?，F(xiàn)狼瘡性腎炎的治療已開(kāi)展了多項(xiàng)臨床實(shí)踐研究，亦發(fā)現(xiàn)了很多治療狼瘡性腎炎的有效藥物?，F(xiàn)就狼瘡性腎炎的治療提出合理的治療方案，針對(duì)臨床工作中患者的情況進(jìn)行個(gè)體化治療，是治療狼瘡性腎炎的勢(shì)在必行的趨勢(shì)。

狼瘡性腎炎；治療進(jìn)展；免疫

狼瘡性腎炎（1upus nephritis，LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）累及腎臟所導(dǎo)致的免疫復(fù)合物介導(dǎo)性腎炎，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡較為主要的并發(fā)癥和致死因素之一，根據(jù)對(duì)腎臟進(jìn)行病理檢查并結(jié)合免疫以及電鏡等檢查，我們可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者均出現(xiàn)了不同程度的腎臟受損情況，有5%～20%的患者在10年內(nèi)可進(jìn)展為終末期腎臟病。狼瘡性腎炎的治療決定著系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的預(yù)后，所以正確有效的治療不僅可以提高患者的生存率，還可以改善患者的預(yù)后。隨著對(duì)免疫制劑的使用和細(xì)胞免疫學(xué)的加速發(fā)展，狼瘡性腎炎的免疫治療已經(jīng)取得了一定進(jìn)展。現(xiàn)就狼瘡性腎炎的治療和進(jìn)展作如下綜述。

1 誘導(dǎo)治療研究

1.1 ELNT（the Euro-lupus nephritis trial）

ELNT[1]是以歐洲人群為主要研究對(duì)象而開(kāi)展的前瞻性研究，比較使用低劑量CTX靜脈用藥與常規(guī)高劑量CTX治療IV型彌漫增生性狼瘡性腎炎的療效和安全性。結(jié)果表明，在41個(gè)月時(shí)兩組患者的基本終點(diǎn)和治療失敗的累積可能性都沒(méi)有顯著性差異（20%∶16%）。兩組患者的狼瘡性腎炎緩解率分別是54%和71%、狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)率分別是29%和27%，無(wú)顯著性差異，但短期治療的毒性反應(yīng)以及合并嚴(yán)重感染的較少，該研究證實(shí)短期低劑量治療為誘導(dǎo)治療提供了有效的依據(jù)，其研究的缺點(diǎn)為患者均為高加索人，而其病程的發(fā)展較為輕微，在臨床狼瘡性腎炎的研究中種族因素是很重要的。盡管如此使用CTX和AZA仍是一個(gè)減少毒性而又不降低治療效果的可行性方案。

1.2 霉酚酸（MPA）

霉酚酸是MMF（霉酚酸酯）的活性代謝物，是鳥(niǎo)嘌呤核苷酸合成的主要酶抑制劑，可以選擇性的抑制T淋巴細(xì)胞以及B淋巴細(xì)胞的增殖并抑制抗體生成，相較于CTX霉酚酸對(duì)增殖性強(qiáng)的組織的影響較小，如骨髓、中性粒細(xì)胞、皮膚等，因?yàn)檫@些組織具有補(bǔ)救途徑，可有效的降低其毒性。MMF可以防止腎小球損傷，減少腎臟皮質(zhì)誘導(dǎo)NO合成酶異構(gòu)物（iNOs）的表達(dá)，iNOs臨床認(rèn)為其是損害腎臟的最主要的因素之一。近期，MMF被證實(shí)對(duì)狼瘡性腎炎的誘導(dǎo)和維持治療具有同樣的療效。

2 維持治療的研究

維持治療其主要的目是減輕和減少治療狼瘡性腎炎的副作用并避免復(fù)發(fā)、緩解疾病所帶來(lái)的痛苦。霉酚酸酯和硫唑嘌呤在維持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)，并阻止狼瘡性腎炎的再燃和維持腎臟的功能等優(yōu)于持續(xù)靜脈使用CTX[2-4]，MMF在治療和維持腎臟現(xiàn)狀并預(yù)防復(fù)發(fā)等方面明顯優(yōu)于硫唑嘌呤。免疫制劑的合理使用讓絕大部分的狼瘡性腎炎的活動(dòng)得到了很好的控制，延長(zhǎng)了患者的生命，但是冠狀動(dòng)脈血管病病變和動(dòng)脈粥樣病變已成為了患者多的主要致死原因。致死的主要危險(xiǎn)因素包括高血脂、高血壓、激素超長(zhǎng)使用、CKD、腎臟癥狀和心血管癥狀。臨床應(yīng)重視這些危險(xiǎn)因素，并控制其的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)于血壓和血脂的異常使用AcEL/ARB控制值得推薦。使用鈣劑、維生素D、雙磷酸鈉等對(duì)于避免糖皮質(zhì)激素所致的骨質(zhì)疏松亦有很好的預(yù)防作用。

3 結(jié) 語(yǔ)

現(xiàn)就狼瘡性腎炎的維持治療和治療期的最佳方案還存在著許多的不明確性，對(duì)于狼瘡性腎炎患者的臨床研究大多是小規(guī)模非對(duì)照性和回顧性的研究，實(shí)際臨床對(duì)照性研究還是很少。臨床使用的藥物治療包括激素結(jié)合免疫制劑治療。contrem等對(duì)嚴(yán)重狼瘡性腎炎患者在維持期使用MMF、AZA或CTX等進(jìn)行了臨床對(duì)比研究。59名具有高危因素的患者（主要為西班牙人和非裔美國(guó)人），經(jīng)過(guò)4～7個(gè)月的靜脈CTX誘導(dǎo)治療后，得到緩解的患者占83%，將其分到3個(gè)維持組CTX每3個(gè)月沖擊一次，AZA 1～3 mg/（kg·d），MMF 0.5～3 g/d，共觀察2年，結(jié)果表明CTX組達(dá)到基礎(chǔ)終點(diǎn)-死亡和CRF比率為43%，另兩組很少；MMF組和AZA組無(wú)復(fù)發(fā)率高達(dá)78%和58%；CTX組的病死率要高于另兩組；MMF和AZA組的閉經(jīng)、感染、多次住院數(shù)及胃腸道等并發(fā)癥要比CTX組低。contrems等認(rèn)為相比靜脈CTX每3個(gè)月沖擊治療，AZA和MMF維持治療的良好療效、毒性更低。最近維持治療狼瘡性腎炎的臨床研究中霉酚酸酯和硫唑嘌呤具有同等的治療效力，靜脈使用CTX進(jìn)行誘導(dǎo)治療后給予105例患者使用硫唑嘌呤124 mg/d或霉酚酸酯2 g/d，后行隨訪(fǎng)3年，兩組的治療效果、復(fù)發(fā)率和緩解率，均無(wú)顯著差異。尤其是對(duì)于特別是對(duì)于處于活動(dòng)期的狼瘡性腎炎的患者，隨著霉酚酸酯的治療劑量的明確，其治療等方面均優(yōu)于CTX，將來(lái)可能會(huì)代替CTX進(jìn)行狼瘡性腎炎的誘導(dǎo)和維持的治療，但由于長(zhǎng)期使用治療考慮其毒性，其一般不會(huì)被用來(lái)治療妊娠期的患者，臨床資料和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)資料證明硫唑嘌呤相較于其他免疫制劑安全系數(shù)高，部分狼瘡性腎炎的患者為育齡期的女性，臨床可根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行合理的選擇。

隨著對(duì)免疫制劑的使用和細(xì)胞免疫學(xué)的加速發(fā)展，狼瘡性腎炎的免疫治療已經(jīng)取得了一定進(jìn)展。免疫制劑的使用讓狼瘡性腎炎的治療更加穩(wěn)定，效果更好，副作用最低。但是我國(guó)還缺少自己的大中心大樣本的研究，我們必須緊跟時(shí)代潮流，建立屬于自己的狼瘡性腎炎的數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合臨床更好的治療于狼瘡性腎炎的患者。在狼瘡性腎炎的治療過(guò)程中還有很多差異和異議，我相信，隨著新的治療手段的開(kāi)發(fā)和臨床研究的不斷深入，狼瘡性腎炎的治療即將開(kāi)啟一個(gè)嶄新的篇章，新的治療推動(dòng)著狼瘡性腎炎治療的發(fā)展，在未來(lái)的日子里治愈狼瘡性腎炎將會(huì)成為現(xiàn)實(shí)。

[1] Houssmu FA,Vaseoneelos C,D,ellz D,et a1.Immunosup-pressivethempy in lupus nephrtis:the Euro Lupus Nephritis Trial.a raildomized trial of low.dose versus high.doseintravenous eyelophes. phamide[J].Arthritis Rheum,2002,46(8):2121-2131.

[2] 康莉,夏天.狼瘡性腎炎的診療新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,15(16): 2310-2313.

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[4] 許文亞,汪悅.狼瘡性腎炎中醫(yī)診治新進(jìn)展述要[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2010,24(3):18.

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