鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折26例臨床療效分析

唐 寧 顧 輝 劉家勇 李明全 趙守喜 劉守俊

（潁上縣人民醫(yī)院骨一科，安徽 阜陽 236200）

鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折26例臨床療效分析

唐 寧 顧 輝 劉家勇 李明全 趙守喜 劉守俊

（潁上縣人民醫(yī)院骨一科，安徽 阜陽 236200）

目的探討鎖定接骨板（locking compression plate，LCP）內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法回顧性分析我院2009年5月至2012年5月采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療26例肱骨近端骨折患者的臨床資料，骨折Neer分型，其中2部分骨折7例，3部分骨折11例，4部分骨折8例，隨訪6～24個(gè)月，平均隨訪12.3個(gè)月，對(duì)其臨床療效進(jìn)行分析。結(jié)果按Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，其中優(yōu)13例，良11例，可1例，差1例，優(yōu)良率達(dá)92.31%。結(jié)論鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折具有臨床效果好、固定牢靠、創(chuàng)傷小、術(shù)后功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。

鎖定鋼板；肱骨近端骨折；Neer

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的生活方式與交通工具產(chǎn)生了巨大變化。隨著人口的老齡化，肱骨近端骨折發(fā)生的比率也逐年增加。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道：肱骨近端骨折占全身骨折的2.5%，國外文獻(xiàn)報(bào)道：為4%～5%。隨著社會(huì)競爭加大，生活的壓力也與日俱增，人們對(duì)骨折后功能恢復(fù)的要求也日益提高。老年肱骨近端骨折常伴有骨質(zhì)疏松，有移位者大多比較復(fù)雜，多為粉碎骨折。肱骨近端骨折無移位或移位不明顯者，保守治療即可取得良好的效果。而移位明顯的、復(fù)雜的肱骨近端骨折在治療方法上存在較多的爭論，比較棘手，方法繁多，各家報(bào)道不一。我院于2009年5月至2012年5月期間采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折患者26例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下[1-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月至2012年5月我院共收治的26例肱骨近端骨折患者，其中男9例，女17例；年齡15～70歲，平均59.2歲；致病原因中，摔傷11例，車禍傷8例，墜落傷5例，打傷2例；所有骨折均為閉合性新鮮骨折，按Neer分型，其中2部分骨折7例，3部分骨折11例，4部分骨折8例，均在傷后3～5 d行切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢麻醉成功后，取仰臥位或“沙灘椅”位，患肩墊高，取三角肌與胸大肌肌間隙入路，找到頭靜脈予保護(hù)，必要時(shí)分離三角肌前部分肌纖維與頭靜脈一同牽向內(nèi)側(cè)，暴露骨折端，患肢稍外展，內(nèi)、外旋，明確肱骨近端肱骨大、小結(jié)節(jié)與肱二頭肌長頭肌腱位置。通過牽引、推壓、撬撥等方法復(fù)位：恢復(fù)肱骨頭高度，恢復(fù)頸干角大小，注意肱骨頭有35°～40°后傾。根據(jù)肱骨大小結(jié)節(jié)間溝對(duì)位情況來判斷肱骨外科頸復(fù)位是否成功。復(fù)位滿意后以克氏針臨時(shí)固定。“C”型臂透視骨折達(dá)解剖復(fù)位，將鎖定鋼板置放于結(jié)節(jié)間溝后緣，肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下5～7 mm處。再次確認(rèn)骨折端對(duì)位對(duì)線好。使用鎖定鉆頭導(dǎo)向器擰緊于鎖定接骨板上作引導(dǎo)，配套鉆頭一一鉆孔，測深后選擇長度、粗細(xì)合適的鎖定螺釘一一擰緊鎖定之。再查：骨折解剖對(duì)位，內(nèi)固定可靠。骨折碎塊及撕裂的肩袖用可吸收線通過鎖定鋼板近端的縫合孔進(jìn)行縫合修補(bǔ)。拔出臨時(shí)固定的克氏針?！癈”型臂再次透視，確定近端鎖定螺釘無穿出關(guān)節(jié)面，內(nèi)固定牢靠?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)無絞鎖感，沖洗創(chuàng)口后逐層縫合皮膚各層，留置負(fù)壓引流管1根，24～72 h后拔出引流，術(shù)后抗生素常規(guī)應(yīng)用3 d預(yù)防感染。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后三角巾懸吊4～6周固定。早期行患肢肌肉等長收縮，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉。做肩關(guān)節(jié)鐘擺樣鍛煉，術(shù)后4～6周X線檢查有骨痂生產(chǎn)后可行主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月可做漸進(jìn)性抗阻力、力量鍛煉。

1.4 療效評(píng)估

采用Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分為百分制，其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差[4]。對(duì)患者進(jìn)行臨床療效評(píng)分。

2 結(jié) 果

本組26例肱骨近端骨折患者手術(shù)時(shí)間60～120 min，平均92 min；失血量50～200 mL，平均125 mL，術(shù)后獲隨訪6～24個(gè)月，平均隨訪12.3個(gè)月，所有患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間為3～5月，平均3.7個(gè)月。

2.1 臨床療效評(píng)價(jià)情況

26例患者隨訪6～24個(gè)月，按Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，其中優(yōu)13例，良11例，可1例，差1例，優(yōu)良率為92.31%。

2.2 并發(fā)癥出現(xiàn)情況

26例患者，無神經(jīng)、血管損傷，無感染、無肱骨頭壞死、無內(nèi)固定松動(dòng)斷裂拔出、無發(fā)生肩關(guān)節(jié)撞擊癥發(fā)生、無畸形愈合或不愈合，無骨化性肌炎等并發(fā)癥，僅1例肩關(guān)節(jié)外展＜30°并疼痛，活動(dòng)功能不理想，患者對(duì)術(shù)后效果不滿意。

3 討 論

肱骨近端骨折指大結(jié)節(jié)基底部以上的骨折，包括肱骨外科頸及其以上部位。可發(fā)生在任何年齡段的患者，年輕患者通常由高能量創(chuàng)傷所致，老年患者較常見，多伴有骨質(zhì)疏松，常在不太嚴(yán)重的創(chuàng)傷即可引起骨折。隨著社會(huì)的老齡化，該部位骨折的發(fā)生率也逐漸增加，肱骨近端骨折治療的目標(biāo)就是用堅(jiān)強(qiáng)固定達(dá)到肱骨近端的解剖復(fù)位，以允許早期功能鍛煉[5]。如果治療不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重影響患者肩部的功能及生活質(zhì)量。要求術(shù)中要盡量減少軟組織剝離，廣泛剝離會(huì)影響肱骨頭及骨折端的血供，不利于骨折愈合及功能恢復(fù)。如破壞大、小結(jié)節(jié)上肩袖肌止點(diǎn)，就會(huì)增加肱骨頭壞死概率。

肱骨近端骨折的治療：①應(yīng)在正確分型的基礎(chǔ)上選擇正確治療方案。②移位骨折應(yīng)達(dá)到解剖復(fù)位，穩(wěn)定、牢靠的固定。③早期進(jìn)行功能鍛煉，這對(duì)功能恢復(fù)有極大幫助。筆者認(rèn)為：大多數(shù)肱骨近端骨折無移位或輕微移位無需手術(shù)治療，早期行功能鍛煉就可獲得良好的功能；NeerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型的骨折及有骨折脫位和肩袖損傷的需要手術(shù)治療。這與選擇保守治療還是手術(shù)治療，目前比較一致的觀點(diǎn)是：對(duì)于無移位或輕度移位的骨折（Neer分型一部分骨折）可采用保守治療；對(duì)于成角＞45°、骨折塊分離＞1 cm的二部分骨折和Neer分型三部分、四部分骨折應(yīng)采用手術(shù)治療[6]相類似。肱骨近端骨折治療的原則：恢復(fù)正常頸干角，重建肱骨大小結(jié)節(jié)。常規(guī)傳統(tǒng)內(nèi)固定方法存在一些弊端，如螺絲釘、克氏針、鋼絲內(nèi)固定，雖然創(chuàng)傷小，操作簡單，但不牢靠，穩(wěn)定性差，術(shù)后常需輔助外固定，不能早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能的鍛煉，對(duì)患肢的功能恢復(fù)很不利。骨折出血，關(guān)節(jié)脫位及軟組織損傷造成肩周粘練，術(shù)后如果肩關(guān)節(jié)長期固定，不進(jìn)行有效的功能鍛煉，容易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙，明顯影響手術(shù)效果[7]。T型、“三葉草”型鋼板體積較大，同樣存在固定不牢靠，尤其對(duì)骨折疏松者更顯得松質(zhì)骨螺釘把持力不夠，剪切肱骨頭，擰不緊或易退釘，骨折端再移位等不利骨折愈合情況，甚至造成手術(shù)的失敗，而且術(shù)中需廣泛剝離軟組織，破壞了肱骨頭、骨折端的血運(yùn)，效果仍不理想。

鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的適應(yīng)證。①青壯年患者對(duì)骨折后患肢功能要求高的肱骨近端骨折：按Neer分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；②老年骨質(zhì)疏松患者：Neer分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；③其他手術(shù)治療方法失敗的病例。

我們經(jīng)過多年臨床觀察，對(duì)鎖定鋼板治療肱骨近端骨折優(yōu)勢總結(jié)如下：①鎖定鋼板改變了傳統(tǒng)鋼板固定理念，有更強(qiáng)的生物力學(xué)穩(wěn)定。鎖定固定后能使骨折端、鋼板渾然一體，術(shù)后無需支具外固定，可早期行功能鍛煉，尤其對(duì)骨質(zhì)疏松患者的治療有更大的優(yōu)越性。②成角固定，支撐肱骨頭，由于肩袖肌肉的作用，肱骨頭受到內(nèi)翻應(yīng)力很大，鎖定鋼板能有效抵抗內(nèi)翻應(yīng)力，不松動(dòng)、不退釘。③肱骨頭內(nèi)多方向固定，有效抵抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。④解剖型設(shè)計(jì)：無需預(yù)彎或塑形，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少內(nèi)固定疲勞斷裂的概率，保證了鋼板應(yīng)有的強(qiáng)度。⑤可根據(jù)鋼板解剖形態(tài)調(diào)整鋼板位置，有助于輔助復(fù)位；⑥鎖定鋼板近端有多個(gè)小孔，方便了肱骨近端大、小結(jié)節(jié)骨折、肩袖損傷的穿線縫合固定。⑦鎖定鋼板相當(dāng)一個(gè)內(nèi)支架，不需要緊密貼服，避免剝離或壓迫骨膜及其他軟組織，有效保護(hù)了肱骨頭及骨折端血供，減小了肱骨頭壞死及骨折端不愈合的概率。⑧鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折技術(shù)簡單，容易掌握，創(chuàng)傷小，適合基層醫(yī)院應(yīng)用。

我們在應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中總結(jié)了一些體會(huì)：①鋼板不易放太高，否則易出現(xiàn)肩峰下撞擊，同時(shí)鎖定螺釘有方向，太高了也會(huì)出現(xiàn)鎖定螺釘失去作用，影響固定效果。②使用鎖定鋼板配套鉆頭鉆孔時(shí)不要鉆透肱骨頭對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，否則鎖定螺釘會(huì)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔從而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)；③術(shù)中應(yīng)避免將肱骨頭游離，以期保留部分血供。④鎖定螺釘不易過長。術(shù)中應(yīng)行C型臂透視，C型臂透視時(shí)：應(yīng)手掌心向前，旋轉(zhuǎn)中立位或內(nèi)旋位、外旋位透視，方便判斷頸干角復(fù)位情況及肱骨頭的高度。同時(shí)能很好的判斷鎖定螺釘?shù)拈L短、位置及螺釘有無進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。⑤術(shù)中無需為了增加對(duì)股骨頭的把持力而增加鎖定螺釘數(shù)目，肱骨頭內(nèi)鎖定4枚螺釘已足夠。⑥盡量保持肱骨頭關(guān)節(jié)面的完整性、對(duì)于合并肩袖損傷的患者，手術(shù)時(shí)除了將骨塊復(fù)位、牢靠固定，還應(yīng)注意肩袖的修復(fù)。⑦肱骨大、小結(jié)節(jié)良好的復(fù)位、愈合是獲得滿意效果的關(guān)鍵所在。⑧肱骨近端粉碎性骨折患者光滑的肱骨頭關(guān)節(jié)面恢復(fù)有時(shí)很困難，為避免肩關(guān)節(jié)粘連僵硬，活動(dòng)范圍受限，提高患者的生活質(zhì)量，一定要早期進(jìn)行功能鍛煉。功能鍛煉是肱骨近端骨折術(shù)后取得良好效果的重要環(huán)節(jié)，即使手術(shù)復(fù)位再好，沒有術(shù)后正確的功能鍛煉，也很難取得滿意結(jié)果[8]。

[1] Neer CS.Displced proximal humeral fracture classification and eveluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52(6):1077.

[2] Neer CS 2nd,MeIL Veen SJ.Humeral head repladement with rsconstruction of the tuberositied and the cuff in 4 fragment displaced fractures.Current results and technics[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1988,74(1):31-40.

[3] 王亦聰.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:314-318.

[4] Mckoy BE,Bensen CV,Hartsock LA.Fractures about the shoulder: conservative management[J].Orthop Clin North Am,2000,31(2): 205-216.

[5] 王巖等翻譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:2647.

[6] 李得強(qiáng),李明,劉培來,等.肱骨近端骨折治療進(jìn)展[J].臨床骨科雜志,2006,9(3):285-288.

[7] 唐金樹,李慶海,石頭明,等.肱骨外科頸骨折術(shù)后康復(fù)[J].創(chuàng)傷外科雜志,2006,8(3):266.

[8] 田偉.積水潭實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:388.

Locking Compression Plate in Treatment of Proximal Humerus Fractures Clinical Analysis of 26 Cases

TANG Ning, GU Hui, LIU Jia-yong, LI Ming-quan, ZHAO Shou-xi, LIU Shou-jun

(No. 1 Department of Orthopedics, Yingshang People's Hospital, Fuyang 236200, China)

ObjectiveTo analyze the clinical effects of locking compression plate(LCP)for treatment of proximal humeral fractures.MethodsRetrospective analysis of our hospital from 2009 May to 2012 May during the treatment of 26 cases of fractures of the proximal humerus locking plate, analyse its clinical efficacy.Results26 patients were followed up for 12.3 months. all patients were assessed according to Neer score standard, 13 fractures showed excellent results, 11 good, 1 fair, and l poor. the excellent and good rate was 92.31%.ConclusionProximal humeral locking plate for treatment has better clinical curative effect, little trauma, firm fixation, postoperative functional exercise for the advantages of fracture, is worth the clinical promotion.

Locking plate; Fractures of the proximal humerus; Neer

R683.41

B

1671-8194（2014）09-0007-02