肝移植術(shù)后早期乳酸清除率與ALT和AST的相關(guān)性及對移植肝損傷的評估研究

王永剛，謝聰穎，王洪波，李志偉，邵麗芳，牟勁松，李 克，劉振文

原位肝移植已成為晚期肝病的有效治療手段，但由于涉及供體肝切取、冷保存、手術(shù)再植入和開放血流再灌注等過程，肝損傷的發(fā)生在所難免，嚴(yán)重者可導(dǎo)致術(shù)后初期肝功能不良（initial poor graft function,IPGF）。有報(bào)道IPGF 的發(fā)生率為18.3%～36.2%，早期主要表現(xiàn)為肝特異性氨基轉(zhuǎn)移酶的異常升高，并可直接影響患者的術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后[1]。因此，如何評估早期肝損傷程度并及時(shí)采取必要的措施尤為重要。另外，由于手術(shù)過程中因移植肝的熱/冷缺血、無肝期以及術(shù)中肝門阻斷體循環(huán)淤血等均可產(chǎn)生大量的乳酸入體循環(huán)，而血循環(huán)中乳酸主要經(jīng)肝臟代謝，肝損傷必然會影響乳酸的代謝及清除。近年來，有關(guān)肝移植圍手術(shù)期乳酸濃度的變化已引起人們的關(guān)注[2-4]。然而，血乳酸的基礎(chǔ)濃度并不能反映移植肝初期功能，早期乳酸清除率（early lactate clearance rate,ELCR）可動(dòng)態(tài)反映乳酸的產(chǎn)生和清除速度，近年來越來越受到研究者的重視[5]。鑒于肝移植圍手術(shù)期的特殊性，我們圍繞術(shù)后ELCR與肝損傷后初期肝特異性氨基轉(zhuǎn)移酶水平變化展開研究，旨在分析其相關(guān)性以及是否對術(shù)后初期移植肝功能有相應(yīng)的評估價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象為我院肝膽外科中心2006年1月—2012年12月肝移植術(shù)后轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)病房（surgical intensive care unit,SICU）的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后不伴高乳酸血癥（血乳酸＜4.1 mmol/L）者和術(shù)后6 h 內(nèi)出現(xiàn)大出血、低灌注及休克等并發(fā)癥者。符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象共301例，均在全麻下接受經(jīng)典原位全肝移植。其中男248例，女53例，年齡為23～73（48.97±9.31）歲。

1.2 圍手術(shù)期處理和數(shù)據(jù)采集

1.2.1 SICU 處理 患者肝移植術(shù)后立即轉(zhuǎn)入SICU，經(jīng)橈動(dòng)脈放置導(dǎo)管用于持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓，采用Philip 公司生產(chǎn)的監(jiān)護(hù)儀（MP50，Boblingen 有限公司，德國）監(jiān)測生命體征。前6 h 常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)及監(jiān)測出入量，呼吸機(jī)輔助呼吸，逐漸麻醉復(fù)蘇。常規(guī)治療藥物包括奧美拉唑40 mg 靜脈滴注，預(yù)防性使用抗生素，適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇液體包括葡萄糖液及人血白蛋白等。

1.2.2 生化檢測 患者轉(zhuǎn)入SICU 時(shí)立即采集靜脈血送臨床檢驗(yàn)中心，全自動(dòng)生化分析儀（BECKMAN-AU5400，Olympus Industrial 有限公司，日本）行血肝功能檢測，其中包括ALT 和AST，并計(jì)算AST/ALT 比值。

1.2.3 血乳酸檢測 患者分別于轉(zhuǎn)入SICU 時(shí)以及6 h 后抽取橈動(dòng)脈血，床旁血?dú)夥治鰞x（GEM?Premier 3000，Instrumentation Laboratory 有限公司，美國）測動(dòng)脈血乳酸水平。

1.3 ELCR 計(jì)算 以患者轉(zhuǎn)入SICU 即刻的動(dòng)脈血乳酸基礎(chǔ)值及6 h 后的血乳酸水平計(jì)算ELCR，ELCR＝（血乳酸基礎(chǔ)值-6 h 后血乳酸值）/血乳酸基礎(chǔ)值×100%[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用CHISS 2005 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以±s 表示。2 組間比較用成組t 檢驗(yàn)或t'檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析或Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)，多重比較用q檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。ELCR 與氨基轉(zhuǎn)移酶相關(guān)性分析用Person 相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 ELCR 與肝特異性氨基轉(zhuǎn)移酶水平相關(guān)性分析 301例接受原位肝移植患者術(shù)后ELCR 為6.00%～91.67%，平均（42.82±17.35）%。肝特異性氨基轉(zhuǎn)移酶檢測ALT 為208.00～5140.00（932.30±598.62）U/L，AST 為259.00～7777.00（1564.34±1224.95）U/L。AST/ALT 比值為0.73～7.27，平均1.71±0.77。ELCR 與ALT、AST 呈中度負(fù)相關(guān)（r 分別為-0.668、-0.602，P 均＜0.001），而與AST/ALT 比值無相關(guān)性（r=0.077）。見圖1～3。

圖1 ELCR 與ALT 相關(guān)性分析散點(diǎn)圖Figure1 Scatter plot for the relationship between ELCR and ALT

圖2 ELCR 與AST 的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖Figure2 Scatter plot for the relationship between ELCR and AST

圖3 ELCR 與AST/ALT 比值的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖Figure3 Scatter plot for the relationship between ELCR and AST/ALT ratio

2.2 ELCR 等級的構(gòu)建

2.2.1 ELCR 分級 為了探尋用于ELCR 分級的界值，使各等級之間的肝損傷程度有明顯差異且處于同一等級的肝損傷程度相當(dāng)，以便利用ELCR 值估計(jì)肝損傷程度，本研究將301例的ELCR 以5%為單位進(jìn)行連續(xù)分組，共分為15 組（表1）。檢驗(yàn)各組ALT 水平差異情況，合并ALT 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的組為同一ELCR 等級，最終將ELCR 分為若干等級組。因?yàn)榈?、7、9 組數(shù)值呈非正態(tài)分布，所以組間差異用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)（H=187.513，P=0.000）。對15 個(gè)組進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示1～4 組ALT 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將1～4 組合并為A組，對應(yīng)的ELCR 值＜25%，定為Ⅰ級；5～9 組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并為B 組，對應(yīng)25%≤ELCR值＜50%，定為Ⅱ級；10～15 組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并為C 組，對應(yīng)50%≤ELCR 值＜91.67%，定為Ⅲ級。這樣按照ALT 水平將ELCR 分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ共3 個(gè)等級，ELCR 值分別為＜25%、25%～50%、≥50%。

表1 ELCR 以5%為單位進(jìn)行連續(xù)分組情況及各組ALT值Table1 Different ELCR groups(at the interval of 5%) and ALT level in each group

2.2.2 各ELCR 等級肝特異性氨基轉(zhuǎn)移酶水平ELCR Ⅰ級（A 組）、Ⅱ級（B 組）和Ⅲ級（C 組）分別對應(yīng)ALT 和AST 如表2 所示，3 組間ALT 和AST水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著ELCR 等級增大，ALT 和AST 隨之降低。

2.3 AST/ALT 比值與ELCR 關(guān)系 按AST/ALT 比值分為＞1.0 組和≤1.0 組，AST/ALT＞1.0 者占93.4%（281/301），≤1.0 者占6.6%（20/301）。2 組間ELCR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

3 討 論

肝移植成功挽救了眾多晚期肝病患者的生命，目前仍是晚期肝病有效的治療手段，但其手術(shù)的系列過程中往往會導(dǎo)致程度不等的肝缺血-再灌注損傷，這種損傷目前仍是影響移植肝質(zhì)量的重要因素，嚴(yán)重肝損傷可導(dǎo)致明確的IPGF，嚴(yán)重者會出現(xiàn)急性肝衰竭，影響到患者術(shù)后的恢復(fù)及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，甚或影響到存活[1，6]。但如何快速評價(jià)術(shù)后早期肝損傷程度所致的移植肝功能不良，一直無明確的定論。術(shù)后早期凝血酶原時(shí)間影響因素較多，如凝血物質(zhì)的大量消耗或輸入等，TBIL 水平和腹水等同樣如此。鑒于上述圍手術(shù)期的干擾因素，有關(guān)肝功能的兩個(gè)重要評分系統(tǒng)即終末期肝病模型和Child-Pugh 評分很難對術(shù)后初期肝功能進(jìn)行快速準(zhǔn)確的評判[7-8]。另外，雖然可利用吲哚菁綠（indocyanine green,ICG）排泄試驗(yàn)判斷肝臟的合成與轉(zhuǎn)化功能，在體內(nèi)與體外評估肝功能的試驗(yàn)中均有報(bào)道[9-10]，但在肝移植術(shù)后早期注射外源性的非治療性藥物并不現(xiàn)實(shí)，且ICG 排泄速率受肝臟血流量、高膽紅素血癥、血管擴(kuò)張劑及膽汁排泄等影響。

表2 ELCR 3 個(gè)等級所對應(yīng)的肝酶譜比較（±s，U/L）Table2 Comparison of ALT and AST levels among 3 ELCR grade groups (±s,U/L)

表2 ELCR 3 個(gè)等級所對應(yīng)的肝酶譜比較（±s，U/L）Table2 Comparison of ALT and AST levels among 3 ELCR grade groups (±s,U/L)

注：組間兩兩比較用q檢驗(yàn)。①ALT：A 組vs B 組，q=14.068，P≤0.010；A 組vs C 組，q=20.589，P≤0.010；B 組vs C 組，q=9.166，P≤0.010。②AST：A 組vs B 組，q=10.430，P≤0.010；A 組vs C 組，q=16.893，P≤0.010；B 組vs C 組，q=8.911，P≤0.010

項(xiàng)目A 組B 組C 組F 值P 值n 54 139 108 ALT 1670.20±897.41 937.87±350.06 556.16±173.56 105.998 0.001 AST 2835.98±1549.06 1642.87±1106.00 827.44±260.92 72.122 0.001

表3 AST/ALT＞1.0 組與AST/ALT≤1.0 組間ELCR 水平比較（±s，%）Table3 Comparison of ELCR levels between AST/ALT ratio＞1.0 group and AST/ALT ratio ≤1.0 group (±s,%)

表3 AST/ALT＞1.0 組與AST/ALT≤1.0 組間ELCR 水平比較（±s，%）Table3 Comparison of ELCR levels between AST/ALT ratio＞1.0 group and AST/ALT ratio ≤1.0 group (±s,%)

項(xiàng)目≤1.0 組＞1.0 組t'值P 值n 20 281 ELCR 38.99±16.79 43.09±17.38 1.053 0.304

近年來研究證實(shí)，早期肝酶譜升高是肝損傷的首要表現(xiàn)，尤其是ALT 和AST 的異常升高，損傷初期肝酶譜升高常超過40 倍參考值上限，這也是肝缺血-再灌注損傷的特點(diǎn)[11-13]。ALT 和AST 升高越明顯，肝損傷就越重，但具體水平和程度關(guān)系并不明確。考慮到肝臟修復(fù)功能非常強(qiáng)大，ALT 和AST經(jīng)常會很快下降并在1 周左右恢復(fù)正常，因此術(shù)后早期水平更有意義[14-15]。

乳酸是機(jī)體或組織無氧代謝過程中糖酵解的產(chǎn)物，主要經(jīng)肝臟代謝后由腎臟排泄。重癥患者常有乳酸代謝紊亂，產(chǎn)生高乳酸血癥（血乳酸＞4.0 mmol/L）。不過，基礎(chǔ)乳酸水平受到的影響因素較多，而其動(dòng)態(tài)變化水平即乳酸清除率往往更能反映患者的實(shí)際危重程度，而乳酸的清除又離不開肝臟。目前ELCR 水平越來越受到重視，認(rèn)為可通過其判斷某些重癥患者的預(yù)后等，而且在SICU 進(jìn)行床旁動(dòng)態(tài)檢測非常方便快速。肝移植者由于移植肝的缺血性損傷（包括熱/冷缺血），加之術(shù)中無肝期及阻斷肝周圍大靜脈勢必會導(dǎo)致血乳酸聚集，臨床中亦可見到此類患者轉(zhuǎn)入SICU 后基礎(chǔ)乳酸水平較高[16]。有研究認(rèn)為，肝移植術(shù)后24 h 血乳酸清除率與肝移植術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)，24 h 血乳酸清除率＜34.5%是預(yù)測肝移植患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生的簡易和準(zhǔn)確的指標(biāo)[17]，但24 h 的時(shí)間窗影響因素較多，ELCR 更能反映組織器官當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況[6]。Rivers 等[18]報(bào)道，針對膿毒癥休克的患者6 h 內(nèi)實(shí)施并完成早期目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療可顯著降低病死率。確診后早期6 h 又被稱為“黃金6小時(shí)”，因此我們選擇術(shù)后早期6 h乳酸清除率進(jìn)行分析研究。Wu 等[8]曾分析了222例肝移植術(shù)后ELCR，有45例（20.3%）伴明確IPGF，并認(rèn)為ELCR≤24.8%可很好預(yù)測IPGF（靈敏度為99.5%，特異度為88.9%）。

鑒于此，本研究針對肝移植術(shù)后ELCR 和肝特異性氨基轉(zhuǎn)移酶變化特點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，術(shù)后初期肝轉(zhuǎn)氨酶變化較大，ALT 為208.00～5140.00（932.30±598.62）U/L，AST 為259.00～7777.00（1564.34±1224.95）U/L。ELCR 與術(shù)后初期ALT 及AST 均有較好的相關(guān)性，呈中度負(fù)相關(guān)，即肝特異性氨基轉(zhuǎn)移酶水平越高，血乳酸清除能力越差，即ELCR 越低。

進(jìn)一步對ELCR 值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，建立了3個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性等級：Ⅰ級（＜25%）、Ⅱ級（25%～50%）和Ⅲ級（≥50%）。Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級分別對應(yīng)的ALT 水平為（1670.20±897.41）U/L、（937.87±350.06）U/L 和（556.16±173.56）U/L，AST 水平為（2835.98±1549.06）U/L、（1642.87±1106.00）U/L 和（827.44±260.92）U/L，3 組間ALT 和AST 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著ELCR 等級增大，ALT 和AST水平隨之降低。值得注意的是，本研究通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得到的ELCR 的Ⅰ級水平與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的實(shí)際觀察值吻合[8]，即當(dāng)ELCR＜25%時(shí)肝功能較差，提示術(shù)后IPGF 的發(fā)生。由此看出，相對于肝特異性氨基轉(zhuǎn)移酶，本研究所構(gòu)建的3 個(gè)不同ELCR等級可初步便捷地反映不同的術(shù)后肝功能狀態(tài)。

若按ELCR 等級將對應(yīng)的肝功能分為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級，那么Ⅰ級預(yù)示存在IPGF，Ⅱ級雖不一定伴有IPGF，但Ⅲ級一定是明顯優(yōu)于Ⅱ級，Ⅱ級則可能代表了一個(gè)中度損傷等級。早期Nanashima 等[19]認(rèn)為，IPGF 發(fā)生是指在肝移植術(shù)后72 h 內(nèi)ALT 和（或）AST 升高，其連續(xù)2 次檢測水平＞1500 U/L，若出現(xiàn)低于＜1500 U/L 則被認(rèn)為是無IPGF。但從本研究得出，肝移植術(shù)后ALT 和AST 并不在一個(gè)水平上變化，因此將其作為同等水平判斷IPGF 顯然不妥。雖然既往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝損傷一般出現(xiàn)AST/ALT 比值＞1.0，但從我們的研究結(jié)果看，有93.4%的病例AST/ALT 比值＞1.0，有6.6%≤1.0，2組ELCR 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)楸狙芯緼ST/ALT比值≤1.0 的樣本量僅有20例，所以有待擴(kuò)大樣本量來進(jìn)一步驗(yàn)證。

在收集病例時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)術(shù)后患者動(dòng)脈血不伴高乳酸血癥，按納入標(biāo)準(zhǔn)未能列入本研究?？紤]是因?yàn)楣w肝損傷較輕、無肝期短或手術(shù)順利總時(shí)間短，無明顯的乳酸蓄積，臨床發(fā)現(xiàn)這類患者一般術(shù)后均恢復(fù)較好。

綜上所述，乳酸代謝在一定程度上反映了肝臟的合成與轉(zhuǎn)化功能，肝缺血-再灌注損傷的肝特異性氨基轉(zhuǎn)移酶變化較大而且檢測相對復(fù)雜，但臨床上動(dòng)脈血乳酸水平可在SICU 床旁通過血?dú)夥治黾纯煽焖佾@得，并能方便實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測。因此，ELCR在一定程度上可替代肝特異性氨基轉(zhuǎn)移酶，對肝移植術(shù)后初期肝損傷程度進(jìn)行初步分級評估并預(yù)測IPGF 的發(fā)生，以指導(dǎo)臨床早期預(yù)警并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，最終達(dá)到改善預(yù)后及提高術(shù)后生存率的目的。

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