老年繼發(fā)性高血壓的臨床特點及診治

黃子洋 鄧輝勝

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科，重慶 400016)

老年人群高血壓的患病率為38.2%～57.0%〔1，2〕，其中繼發(fā)性高血壓(SH)約占老年高血壓19.6%〔3〕。老年SH(SSH)患者常合并多種疾病易掩蓋病情，且血壓升高往往是最早出現(xiàn)、最常見的臨床表現(xiàn)，易被誤診為原發(fā)性高血壓，導(dǎo)致久治不愈、病情反復(fù)、費用高。對SSH有效的治療可降低并發(fā)癥、肢殘率及病死率〔4〕。本文對近年來SSH相關(guān)信息進行總結(jié)，以便為其診治提供幫助。

1 SSH判定

2003年美國國家高血壓檢測、評估和治療委員會第7次報告(JNC7)，2003年和2007年的歐洲高血壓學(xué)會(ESH)/歐洲心臟病學(xué)會(ESC)及2010年中國高血壓防治指南中指出，老年高血壓的診斷與一般成人高血壓診斷標準相同，≥60歲老年人血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，定義為老年高血壓〔5，6〕。SH又稱癥狀性高血壓，是一類通過糾正其病因可控制的高血壓〔7，8〕。近年來，隨著高血壓機制的研究，診斷技術(shù)的不斷提高，及對SH認識的深入，SH檢出率明顯增加，約占高血壓患者的5%～10%〔9～11〕。

2 SSH常見病因

流行病學(xué)資料顯示，中青年人群高血壓的患病率為27%〔12〕。Anderson等〔3〕研究發(fā)現(xiàn)30歲以下高血壓中SH發(fā)病率為5.6%，而60歲以上者SH為其3.5倍。因此，對SSH應(yīng)積極尋找病因，針對病因的特異性治療，可獲痊愈或得到明顯改善。其SH常見的病因有以下幾種。

2.1腎實質(zhì)性疾病 腎臟病變引起高血壓是最常見的SH之一，常見的腎臟實質(zhì)性疾病包括急慢性腎小球腎炎、慢性腎小管病變、多囊腎、代謝性疾病。結(jié)締組織疾病腎損害(狼瘡性腎炎、硬皮病等) 或腎損害(痛風性腎病、糖尿病腎病)，腎臟腫瘤、遺傳性腎臟疾病(Liddle綜合征)等〔13～15〕。

2.2腎血管性疾病 腎動脈纖維肌性發(fā)育小良、腎動脈或靜脈血栓栓塞、腎動脈粥樣硬化性疾病、大動脈炎等〔15〕。

2.3內(nèi)分泌性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛癥)、Cushing綜合征、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、神經(jīng)母細胞瘤、腎上腺性征綜合征等〔13～15〕。

2.4神經(jīng)及精神因素 腦出血、腦水腫、腦外傷、脊髓灰質(zhì)炎、垂體微腺瘤、顱內(nèi)腫瘤、腦炎、廣泛焦慮、驚恐發(fā)作、抑郁癥、強迫癥等〔13～15〕。

2.5其他因素 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)、藥物(激素、可卡因、甘草等)、肥胖、真性紅細胞增多癥(PV)、中毒及應(yīng)激等。也有研究認為老年人單純性收縮期高血壓(ISH)也是一種SH〔16～17〕，但目前未得到公認。另外處于圍絕經(jīng)期的老年女性也可能引起高血壓叫圍絕經(jīng)期綜合征高血壓，可能與卵巢功能減退，雌激素分泌減少，對大腦皮質(zhì)調(diào)節(jié)和對垂體的抑制減弱有關(guān)，絕經(jīng)后減少〔17〕。

3 SSH特點

某些內(nèi)分泌性高血壓隨年齡增長發(fā)病率反而下降，且SSH往往臨床癥狀不夠典型，如患有嗜鉻細胞瘤的SSH，患者少見頭痛、心悸、大汗三聯(lián)征等典型癥狀。可能是隨著年齡的增高，兒茶酚胺的反應(yīng)性反而下降，以致老年嗜鉻細胞瘤患者難以有典型的癥狀〔18〕。原發(fā)性醛固酮增高癥是SH常見原因，臨床表現(xiàn)主要是高血壓、低血鉀和代謝性堿中毒。但研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)原醛癥患者，特別是早期老年患者并無血鉀降低〔19〕。老年人壓力感受器敏感性降低，部分高齡老年人甚至可發(fā)生餐后低血壓，故要注意鑒別診斷，以免誤診或漏診。老年患者發(fā)病緩慢且起病較隱匿，初始癥狀多無特異性，可出現(xiàn)一些類似的神經(jīng)疾病的癥狀，易漏診、誤診〔15〕。常見血壓晝夜節(jié)律異常，24 h動態(tài)血壓呈夜間血壓下降幅度<10%或>20%〔20〕，部分SSH患者有血壓突發(fā)增高、波動性血壓增高的臨床表現(xiàn)。

4 SSH輔助檢查

引起SSH的原發(fā)疾病較多，對老年高血壓病人做一些常規(guī)檢查可以篩查出引起SH的病因，為針對性檢查提供線索，有些甚至能夠直接找出病因。如腎性高血壓是SH主要發(fā)病因素〔13～15〕，有文獻報道血肌酐>132.6 mmol/L是血壓難以達標的強烈預(yù)測困子，所以老年高血壓患者應(yīng)常規(guī)篩查腎功能及腎血管多普勒超聲(對位于腎動脈起源附近的狹窄有較高的診斷價值)〔21〕。

對于突發(fā)、波動性血壓增高的老年患者，應(yīng)考慮是否可能患有嗜鉻細胞瘤，可通過血、尿兒茶酚胺檢測、間碘芐胍(MIBG)進行全身掃描定位〔22〕及腹部超聲或血肌酐檢查明確診斷。疑為腎實質(zhì)性高血壓時，應(yīng)在初診時對所有高血壓患者進行尿常規(guī)檢查；疑有多囊腎時，同時做腹部超聲檢查；測尿蛋白、紅細胞和白細胞及血肌酐濃度等，了解腎小球及腎小管功能；疑為腎血管性高血壓時，進行腹部血管雜音聽診；檢測血漿腎素活性及腎功能；測定腎臟體積；腎動脈超聲檢查、增強CT、磁共振成像、數(shù)字減影血管造影等檢查也有助于診斷〔23〕。其中腎血管狹窄診斷的金標準是腎血管造影〔24，25〕。

5 SSH的治療

對于SSH治療的關(guān)鍵在于針對原發(fā)病病因治療，兼顧一般性治療也可有效降血壓，如發(fā)生高血壓危象需及時處理。老年人藥物治療易發(fā)生不良反應(yīng)，故用藥過程中應(yīng)觀察病情。

5.1一般治療 一般治療原則跟普通SH治療原則基本上相似，如控制體重、合理飲食、戒煙限酒〔26〕。文獻報道吸1支煙收縮壓增高10～25 mmHg，過量飲酒對收縮壓和舒張壓均有影響〔27〕，故告知患者須戒煙限酒、保證充足的睡眠、緩解精神壓力、適量運動等。但是必須考慮到老年人特殊的生理和病理生理特點進行一些針對性的治療。

5.2針對原發(fā)病的治療 SSH患者原發(fā)病的治療至關(guān)重要，治療原發(fā)病可以有效控制SH，具體如下。

5.2.1腎實質(zhì)性高血壓 老年患者排除其他必須高鹽飲食疾病條件下，每日納攝入應(yīng)少于3 g，有效利尿并依賴患者殘余腎功能，使患者達到理想干體重，多個歐美人群降壓治療臨床試驗〔28～32〕表明，利尿劑能減少心血管事件及降低病死率。藥物治療SH時首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)，小劑量開始，根據(jù)患者血壓、腎功能及電解質(zhì)調(diào)整劑量。若血清肌酐超過265 μmol/L(3 mg/dl)則不宜再用。但近年來的研究表明，在血肌酐265～442 μmol/L應(yīng)用ACEI對腎功能仍有保護作用。在應(yīng)用ACEI頭2個月內(nèi)，血肌酐可能會上升，如升幅少于35%，仍屬正常反應(yīng)，如升幅超過35%則屬異常，多由腎缺血引起，此時應(yīng)停用ACEI和積極尋找腎缺血原因，并努力糾正，如糾正后血肌酐能降至用藥前水平，則可再用，否則不應(yīng)繼續(xù)使用〔33〕。腎實質(zhì)性高血壓的治療應(yīng)在治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上積極進行藥物和非藥物(限鹽等)降壓治療，盡可能將血壓控制在130/80 mmHg以下；對于24 h尿蛋白排泄量大于1 g的患者，應(yīng)盡可能將血壓控制在125/75 mmHg以下〔34〕。降壓藥物的選擇可根據(jù)具體情況定，如合并蛋白尿和(或)心力衰竭選用ACEI和ARB；合并高尿酸選用氯沙坦；單純收縮壓升高加利尿劑等〔35〕。

5.2.2腎血管性高血壓 對于腎血管性SH的治療原則是改善狹窄，控制血壓，改善或保護腎臟功能。目前常用經(jīng)皮腎動脈球囊擴張術(shù)或支架置入術(shù)對狹窄≥70%的患者進行治療，但其降壓及改善腎臟功能的作用主要取決于腎動脈狹窄所導(dǎo)致的腎臟損傷程度，而不完全取決于狹窄程度。對腎動脈狹窄<70%患者進行早期選擇性介入治療可能是未來重要的研究方向〔36〕。

5.2.3內(nèi)分泌性高血壓 內(nèi)分泌性SH以原醛癥、Cushing綜合征、嗜鉻細胞瘤居多，條件允許上述疾病的老年患者均可通過手術(shù)取得較好的治療效果〔37〕。對于某些不能手術(shù)者可通過藥物及其他治療。如：原醛癥患者可使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療，療效不佳，則可聯(lián)用ACEI、ARB等類藥物，對糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥患者，推薦用小劑量糖皮質(zhì)激素治療以糾正高血壓和低血鉀，治療中注意監(jiān)測血鉀。腎上腺皮質(zhì)腺癌內(nèi)科治療首選米托坦〔38〕。

5.2.4神經(jīng)及精神因素高血壓 對于腦出血引起的SH，多數(shù)為應(yīng)激反應(yīng)或顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致，原則上應(yīng)該實施血壓監(jiān)控，可不實施降壓治療，因為降壓可能會進一步減少腦組織血流灌注，加重腦缺血或水腫。只有在血壓極度升高，發(fā)生高血壓危象時才處理，即大于200/130 mmHg，才考慮血壓監(jiān)測下進行降壓，不能低于160/100 mmHg。腦外傷患者可盡早手術(shù)治療。對于相關(guān)精神因素導(dǎo)致高血壓可通過心理疏導(dǎo)、抗焦慮抑郁藥物、適量運動等治療。

5.2.5其他因素引起SH 根據(jù)具體疾病的基本情況進行治療，如OSAHS減輕體重和改善生活方式對其治療非常重要，而中、重度患者可行持續(xù)正壓氣道通氣(CPAP)治療，有助于睡眠期間改善通氣和白天嗜睡癥狀，提高睡眠質(zhì)量，降低血壓。對有鼻、咽、腭等解剖結(jié)構(gòu)明顯異常的患者可考慮相應(yīng)的外科治療〔39〕。如果是藥物引起的SH，可以減量或者直接停藥。

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