乳制品攝入與糖尿病風(fēng)險防控

鄭飛飛，范志紅

(中國農(nóng)業(yè)大學(xué) 食品科學(xué)與營養(yǎng)工程學(xué)院，北京100083)

0 引 言

糖尿病是全球范圍內(nèi)最常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，也已成為我國最重要的公共健康問題之一。截止2013年，全球20～79歲糖尿病患病率為8.3%，其中80%在發(fā)展中國家，并呈快速上升趨勢。在我國，約有11.6%的成年人(約1.14億人)患有糖尿病，其中確診的占3.5%，未確診的占8.1%；同時50.1%的人(約4.93億人)處于糖尿病前期階段[1]。糖尿病患者不僅花費(fèi)大量治療費(fèi)用，而且其罹患慢性疾病的風(fēng)險是正常人的2倍以上[2]。

大量的動物實(shí)驗(yàn)和流行病學(xué)研究結(jié)果表明，增加乳制品和鈣的攝入有可能降低糖尿病的患病風(fēng)險[3-7]，乳制品中的乳清蛋白有促進(jìn)胰島素分泌和降低血糖的作用[8]，而乳制品中的脂肪酸可能對降低2型糖尿病風(fēng)險也有貢獻(xiàn)[9-10]。本文綜述了乳制品攝入與糖尿病風(fēng)險的研究證據(jù)及可能原因。

1 流行病學(xué)研究證據(jù)

乳制品的攝入量與糖尿病之間的關(guān)系見于很多流行病學(xué)研究。早在2000年，Mennen等人在一項橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，乳制品的攝入量與男性的胰島素抵抗綜合征具有負(fù)相關(guān)性，每天增加1份乳制品的攝入量，胰島素抵抗綜合征的風(fēng)險降低40%[11]。

Choi等人[3]對美國 Health Professional Follow-up Study研究中的41254名健康男性進(jìn)行了12年的跟蹤，排除潛在的混雜因素，包括BMI、運(yùn)動情況以及攝入總能量之后，乳制品攝入總量最高的五分位與最低的五分位志愿者相比，其患II型糖尿病的風(fēng)險顯著下降(RR：0.77,CI：0.62～0.95,P=0.003)。

在女性研究中也有類似的證據(jù)。在Women’s Health Study這項大型隊列研究中，對37183名健康女性進(jìn)行10年隨訪后發(fā)現(xiàn)，在消除潛在混雜因素，包括BMI、吸煙狀況、運(yùn)動量、糖尿病家族史、飲酒量、高血壓、激素類藥物的使用情況以及高膽固醇水平之后，乳制品攝入總量最高的五分位受訪者糖尿病風(fēng)險顯著降低，并且每增加1份(約237 mL牛奶或酸奶，或42.6 g發(fā)酵乳酪)乳制品，患糖尿病的風(fēng)險就會降低4%。進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，這種負(fù)相關(guān)性主要?dú)w功于低脂乳制品。在消除鈣、鎂、脂肪、膳食纖維、VD的攝入量差異以及血糖負(fù)荷因素的影響之后，乳制品攝入和糖尿病風(fēng)險之間的負(fù)相關(guān)性仍不會改變[12]。

一項日本研究對59796名無糖尿病史以及其他嚴(yán)重疾病的中老年男性和女性進(jìn)行了5年的隨訪調(diào)查[13]，發(fā)現(xiàn)乳制品攝入量與女性患糖尿病的風(fēng)險呈顯著負(fù)相關(guān)，并且在調(diào)整年齡和地域差異之后，與乳制品低攝入量者相比，乳制品高攝入量者患糖尿病的比值比為0.65(CI：0.49～0.88；P=0.007)。 每日攝入300 g以上乳制品的女性志愿者，其患糖尿病的相對風(fēng)險降低29%。雖然在男性中這種相關(guān)性未達(dá)顯著水平，但是分析發(fā)現(xiàn)鈣和維生素D攝入量均高的膳食可顯著降低糖尿病風(fēng)險，而膳食中鈣的主要來源是乳制品。

我國以脂肪酸作為代謝標(biāo)記物的最新流行病學(xué)研究證明，乳制品攝入量與血糖水平、腰圍、BMI、舒張壓、收縮壓等指標(biāo)均呈顯著負(fù)相關(guān)，每日攝入1份以上乳制品者的糖尿病相對風(fēng)險降低35%[14]。紅細(xì)胞膜中的乳制品中的天然反式脂肪酸(trans C18∶1)與膳食乳制品攝入呈高度相關(guān)性，紅細(xì)胞膜中的天然反式脂肪酸含量與糖尿病風(fēng)險亦有顯著負(fù)相關(guān)性，而在消除乳制品攝入差異時，這種相關(guān)性便消失了。

有關(guān)乳制品和2型糖尿病關(guān)系的最新薈萃分析[15]表明，乳制品攝入總量較高，或低脂乳制品攝入量達(dá)到200 g/d等因素均可顯著降低糖尿病患病風(fēng)險。研究還發(fā)現(xiàn)，這兩個因素與糖尿病患病風(fēng)險之間呈現(xiàn)非線性關(guān)系，并且乳制品攝入量在200 g/d以內(nèi)時負(fù)相關(guān)性最為顯著；進(jìn)一步增加總的乳制品攝入量后，糖尿病風(fēng)險有所降低但幅度較??；超過400 g/d的低脂乳制品不會進(jìn)一步降低風(fēng)險。

2 不同類別乳制品的影響

對丹麥的5953名、年齡在30～60歲之間的男性和女性進(jìn)行的前瞻性研究中，在基線調(diào)查時把乳制品的攝入分為幾類：低脂乳制品、全脂乳制品、牛奶與牛奶制品、奶酪與發(fā)酵乳制品，在5年的隨訪調(diào)查中，測定志愿者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗等指標(biāo)。在排除混雜因素之后發(fā)現(xiàn)，增加奶酪的攝入量可以降低餐后2 h血糖水平，而增加發(fā)酵乳制品的攝入量可以同時降低空腹血糖、糖化血紅蛋白的水平[16]。

一項涉及歐洲8個國家的大型研究對340和234名志愿者進(jìn)行大約12年的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在消除年齡、性別、BMI、教育水平、糖尿病風(fēng)險因子以及其他飲食因素的影響之后發(fā)現(xiàn)，總的乳制品攝入與糖尿病風(fēng)險直接未達(dá)顯著相關(guān)水平，但即使在攝入更多的總能量、碳水化合物、蛋白質(zhì)以及飽和脂肪的情況下，高乳鈣攝入人群仍表現(xiàn)出低BMI、高代謝、高血脂和高血壓的低發(fā)生率的趨勢。該研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)酵乳的攝入與低糖尿病風(fēng)險有顯著負(fù)相關(guān)；奶酪與糖尿病風(fēng)險也呈負(fù)相關(guān)性，且在進(jìn)一步消除混雜因素之后，負(fù)相關(guān)性增強(qiáng)[17]。

在Gao等人的所做的研究薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，低脂乳制品攝入與II型糖尿病風(fēng)險呈非線性負(fù)相關(guān)性，而全脂乳制品與糖尿病風(fēng)險無相關(guān)性；每天增加200 g低脂牛奶可以降低糖尿病風(fēng)險，30 g/d的奶酪攝入量和50 g/d的酸奶攝入量也有顯著降低糖尿病的風(fēng)險的效果[15]。鑒于有研究表明乳酸、醋酸等有機(jī)酸均有延緩餐后血糖上升的效應(yīng)[18-19]，該研究提示，發(fā)酵處理的乳制品可能對糖尿病預(yù)防有更好的作用。

3 乳制品中可能降低糖尿病風(fēng)險的成分

乳制品是鈣的重要來源，鈣在提高胰島B細(xì)胞功能和胰島素敏感性方面有重要的作用[20]。但有研究發(fā)現(xiàn)[17]，在消除鈣攝入量影響之后，乳制品與糖尿病風(fēng)險之間的相關(guān)性仍然存在，說明乳制品中鈣以外的成分對這種相關(guān)性也有所貢獻(xiàn)，如研究表明乳清蛋白具有促進(jìn)胰島素釋放和降低血糖的作用[21]。

3.1 乳清蛋白

在動物研究中，較高的乳清蛋白攝入量提高了實(shí)驗(yàn)大鼠的胰島素敏感性[22]。Petersen等[23]在健康人群中發(fā)現(xiàn)，攝入50 g碳水化合物和20 g牛奶蛋白質(zhì)混合餐后，餐后血糖下降了37.5%，Mortensen[24]、Frid[25]、Wolever[26]等也證實(shí)乳清蛋白可降低糖尿病人群的血糖反應(yīng)。

乳清蛋白對血糖控制的有利作用可能來自幾個方面。一方面，乳清蛋白分解后產(chǎn)生的一些活性多肽具有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制活性，而有研究證實(shí)這類物質(zhì)可以輕度降低人和動物的體重[22]。另一方面，有報道在健康人群中乳清蛋白可促進(jìn)GLP-1的產(chǎn)生[27]，而GLP-1是一種促胰島素激素。也有研究表明，乳清蛋白可刺激腸道產(chǎn)生腸促胰島素，而腸促胰島素可以降低空腹和餐后血糖，并提高胰島素敏感性[28-29]。

胰島素增加會抑制激素敏感脂肪酶的活性，阻止脂肪分解為脂肪酸，促進(jìn)脂蛋白脂肪酶和脂肪酸的合成，但是研究表明攝入乳清蛋白后，胰島素的上升不會增加脂肪量[30]，可能是因?yàn)槿榍宓鞍字懈缓涟彼?，而亮氨酸對提高代謝率和增加肌肉合成有所幫助。

3.2 鈣與維生素D

鈣對糖尿病預(yù)防和控制的有益作用可能主要與體成分調(diào)節(jié)有關(guān)。許多動物實(shí)驗(yàn)和流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鈣對控制體重和體脂肪亦非常有益[7]。鈣通過抑制1,25-二羥維生素D的水平，促進(jìn)脂肪的消耗，提高代謝效率，從而可以改善糖尿病患者的代謝[31]。

與其他來源的鈣相比，乳制品中的鈣更能促進(jìn)肥胖糖尿病患者的減重，即使在高乳鈣膳食組攝入的能量、飽和脂肪較多，不飽和脂肪和和維生素E較少的情況下，對促進(jìn)糖尿病減重仍有明顯的優(yōu)勢[32]。在限制能量的膳食方案中，低鈣膳食阻礙脂肪分解，而高鈣膳食阻止脂肪的積累和體重的增加，并使受試者體重和脂肪含量顯著減少[29]。

另一方面，研究表明鈣能調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞內(nèi)外鈣池中鈣離子的平衡，保證胰島素的正常釋放[33]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鈣攝入與胰島素敏感性呈正相關(guān)性[34]，維生素D也與胰島素的平衡相關(guān)[35]，1,25-二羥維生素D3是循環(huán)維生素D的活性形式，它可以使維生素D感受器作用于胰島B細(xì)胞并促進(jìn)胰島素的合成，并提高胰島素敏感性[36]。

日本一項隊列研究[13]發(fā)現(xiàn)，鈣攝入與糖尿病風(fēng)險的負(fù)相關(guān)性只在女性中有顯著性。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這種顯著的負(fù)相關(guān)性只存在于高膳食維生素D的亞組。分析表明膳食維生素D不是影響糖尿病風(fēng)險的獨(dú)立因素，推測鈣與維生素D一同作為糖尿病的保護(hù)因素，這與美國的相關(guān)流行病學(xué)研究[12]結(jié)果一致。在另一項研究中發(fā)現(xiàn)，與≤600 mg/d鈣和≤400 IU/d維生素D的組合相比，＞1 200 mg/d鈣和＞800 IU維生素D的組合可以降低33%的糖尿病風(fēng)險[37]。

3.3 脂肪酸

共軛亞油酸 (CLA)是僅存于反芻動物奶及肉中的一種脂肪酸。用含CLA飼料喂養(yǎng)胰島素抵抗模型大鼠，能明顯改善大鼠的高胰島素血癥和高糖血癥，可能與增加骨骼肌的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活力以及減弱脂肪細(xì)胞炎癥反應(yīng)狀況有關(guān)[22]。已證明共軛亞油酸具有減少體脂肪比例和增加肌肉比例的作用，產(chǎn)生這種生物效應(yīng)的主要是反-9-順11-CLA[38]。

乳脂肪中的飽和脂肪酸比例較高，在西方膳食中，乳脂約貢獻(xiàn)了總膳食飽和脂肪酸的15%[39]。雖然有動物實(shí)驗(yàn)和觀察性研究提示飽和脂肪酸與胰島素敏感性具有負(fù)相關(guān)性[40]，但在前瞻性隊列研究中并未發(fā)現(xiàn)飽和脂肪酸與II型糖尿病有相關(guān)性。有匯總分析推測，飽和脂肪酸的不利影響可能與發(fā)表偏倚有關(guān)[15]。因?yàn)榧词故堑椭槔?，它的飽和脂肪酸的含量也遠(yuǎn)大于全脂牛奶，但是乳酪與II型糖尿病風(fēng)險具有顯著的負(fù)相關(guān)性。

4 對我國居民乳制品攝入的建議

根據(jù)目前的研究證據(jù)，乳制品攝入有利于預(yù)防糖尿病和肥胖已經(jīng)得到確認(rèn)，但過多攝入乳制品也與較高的前列腺癌風(fēng)險相關(guān)[41]。與歐美國家的乳制品攝入量相比，我國居民攝入乳制品的種類和數(shù)量較少，常食的乳制品主要是酸奶和牛奶，日常烹調(diào)中幾乎不使用乳制品。近年以來我國城市居民奶類消費(fèi)雖有所增加，但2010年每人每天平均只有27 g[42]，與可能增加前列腺癌風(fēng)險的數(shù)量相差甚遠(yuǎn)。

我國營養(yǎng)學(xué)會推薦值為成年人每日800～1 000 mg，但我國居民的鈣攝入量遠(yuǎn)達(dá)不到推薦量，據(jù)2002年中國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查[43]，居民膳食中平均每人每天鈣攝入量為389 mg，城市439 mg，農(nóng)村370 mg，不足所需量的一半。鑒于我國居民肥胖和糖尿病的流行狀況日益嚴(yán)重，在不增加膳食總能量的前提下攝入乳制品200～300 g/d，不僅有利于提高膳食鈣的供應(yīng)量，而且有利于降低糖尿病風(fēng)險，有益國民的健康。

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