壓瘡的護(hù)理

彭 婭

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理心理教研室，沈陽(yáng) 110001）

壓瘡的護(hù)理

彭 婭

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理心理教研室，沈陽(yáng) 110001）

本文介紹壓瘡的病因、好發(fā)部位、分期及臨床表現(xiàn)、防治及護(hù)理。

壓瘡；病因；好發(fā)部位；分期；臨床表現(xiàn)；防治；護(hù)理

壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。壓瘡是臨床最常見的護(hù)理并發(fā)癥之一。據(jù)美國(guó)2006年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，急性疾病中17%并發(fā)壓瘡，慢性疾病中28%并發(fā)壓瘡，家庭病房中29%患者并發(fā)壓瘡，每年與壓瘡有關(guān)的死亡病例達(dá)6萬(wàn)例。我國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審和質(zhì)量年檢中將壓瘡作為衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。近幾年來(lái)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平已有很大提高，但從全球范圍看，壓瘡的發(fā)病率并無(wú)下降趨勢(shì)。

1 病因

壓瘡是由全身和局部因素綜合作用而引起的。①力學(xué)因素：局部長(zhǎng)期受壓是主要致病因素，主要物理力是壓力、摩擦力、剪切力，通常是2～3種力聯(lián)合作用所致。壓瘡形成與壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，壓力越大、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生壓瘡的幾率就越高。②局部潮濕或排泄物刺激：皮膚經(jīng)常受到尿液、汗液、各種滲出引流物等刺激，皮膚的抵抗能力和保護(hù)能力下降。③營(yíng)養(yǎng)狀況：全身營(yíng)養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺乏脂肪和肌肉組織保護(hù)。④體溫升高：體溫升高，組織細(xì)胞對(duì)氧的需求量增加，并且局部組織受壓，加重缺氧。⑤矯形器械使用不當(dāng)：石膏內(nèi)不平整或有渣屑、固定過(guò)緊或肢體有水腫時(shí)，導(dǎo)致肢體血液循環(huán)受阻。⑥機(jī)體活動(dòng)或感覺障礙：神經(jīng)損傷、手術(shù)麻醉或制動(dòng)造成活動(dòng)障礙；感覺受損使機(jī)體傷害性刺激反應(yīng)障礙，保護(hù)性反射遲鈍。⑦急性應(yīng)激：引起代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性被破壞，組織失去承壓能力。

2 好發(fā)部位

臥位不同，受壓點(diǎn)不同，好發(fā)部位不同。①仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突部、骶尾部、足跟部。②側(cè)臥位：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處。③俯臥位：好發(fā)于面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足部。④坐位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。

3 分期及臨床表現(xiàn)

一般情況下，壓瘡的發(fā)展為由淺到深、由輕到重的漸進(jìn)性過(guò)程，根據(jù)其臨床特點(diǎn)將壓瘡分為四期。

3.1 Ⅰ期(淤血紅潤(rùn)期) 局部受壓處皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木感，解除壓力30 min后，顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚仍完整，僅僅出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，為可逆性改變。若及時(shí)去除致病原因，可阻止壓瘡的進(jìn)一步發(fā)展。

3.2 Ⅱ期(炎性浸潤(rùn)期) Ⅰ期壓瘡未得到有效控制，紅腫部位繼續(xù)受壓，呈現(xiàn)紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)。皮膚的表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死。皮膚常有水皰形成，且極易破潰。水皰破潰后，創(chuàng)面呈潮濕、紅潤(rùn)狀，有疼痛感。此期若及時(shí)解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔創(chuàng)面，可防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。

3.3 Ⅲ期(淺度潰瘍期) Ⅱ期壓瘡進(jìn)一步發(fā)展，表皮水皰逐漸擴(kuò)大、破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍，疼痛感加重。全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。

3.4 Ⅳ期(壞死潰瘍期) 壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。壞死組織侵及真皮下層和肌肉層，感染向周圍擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。嚴(yán)重者細(xì)菌入

血引起敗血癥，造成全身感染，可危及生命。

4 防治與護(hù)理

4.1 壓瘡防治新理念 過(guò)去認(rèn)為，壓瘡是可防可治的；但新的壓瘡管理觀點(diǎn)認(rèn)為，不是所有的壓瘡都可以預(yù)防，并提出了難免壓瘡的概念，從而對(duì)這類患者進(jìn)行更加嚴(yán)密的皮膚護(hù)理。難免壓瘡是指雖經(jīng)精心護(hù)理，但因患者的一些自身?xiàng)l件（如嚴(yán)重水腫、惡病質(zhì)、有醫(yī)囑禁忌翻身等），還是難免要發(fā)生的壓瘡。所以，壓瘡的預(yù)防不僅是預(yù)防新發(fā)壓瘡，更為重要的是預(yù)防壓瘡的進(jìn)一步發(fā)展和惡化。另外，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，傷口愈合需要干燥環(huán)境，目前專家提出了“濕性創(chuàng)面愈合理論”及濕性療法。并且隨著創(chuàng)面愈合病理生理過(guò)程的深入研究，濕性敷料不斷改進(jìn)發(fā)展，并廣泛應(yīng)用于壓瘡的治療中。

4.2 具體措施

4.2.1 壓瘡的評(píng)估 壓瘡是由多因素造成的，預(yù)防的關(guān)鍵即對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行定性、定量綜合分析，常用的有Braben量表、Norton量表、Waterlow量表，進(jìn)而根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)有壓瘡危險(xiǎn)的患者提供個(gè)體化防治方案，針對(duì)個(gè)體特點(diǎn)做出皮膚護(hù)理計(jì)劃并落實(shí)，及時(shí)解除易感因素。

4.2.2 全身性支持治療 積極治療原發(fā)病，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食，不能進(jìn)食者給予鼻飼，必要時(shí)需加支持療法，如補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等，增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。

4.2.3 避免局部組織長(zhǎng)期受壓 ①體位：床頭抬高不應(yīng)＞30°，同時(shí)把膝下床抬起或墊軟枕。臥位時(shí)床頭抬高＞45°，患者最易滑動(dòng)，增加骶尾部剪切。②經(jīng)常變換體位、間歇性解除局部壓力是預(yù)防的關(guān)鍵。高?；颊?，翻身1次/2 h，必要時(shí)翻身1次/30 min，盡量減少骨突處長(zhǎng)時(shí)間受壓。③應(yīng)用各種緩壓裝置：氣墊床、海綿墊、氣圈、翻身床、軟枕等保護(hù)骨突處和支持身體空隙。特別注意的是盡量避免使用橡皮圈，橡皮圈易造成局部環(huán)形壓迫并且不利于汗液蒸發(fā)，易引起皮膚損傷。④正確使用石膏、繃帶及夾板固定：對(duì)于使用石膏、繃帶、夾板固定的患者，應(yīng)注意隨時(shí)觀察局部皮膚及肢端血運(yùn)。

4.2.4 避免或減少刺激因素 ①已發(fā)生壓瘡的部位應(yīng)用柔軟棉墊架空，解除受壓刺激。②大小便失禁者，隨時(shí)更換衣褲、被褥，防止潮濕、酸堿等化學(xué)刺激。③保持床單清潔、平整、無(wú)褶皺，防止皮膚異物受壓等物理刺激。

4.2.5 保護(hù)皮膚 ①適當(dāng)使用潤(rùn)膚品，以保持皮膚濕潤(rùn)，避免使用肥皂或含乙醇的清潔用品，防止引起皮膚干燥，及時(shí)擦干汗液。②搬動(dòng)患者或翻身移動(dòng)時(shí)，避免拖、拉、拽、推等粗暴移動(dòng)，動(dòng)作要輕柔，可借助床單來(lái)協(xié)助移動(dòng)。③皮膚保護(hù)劑，如水凝膠敷料、水膠體類敷料、藻酸鹽敷料等新型敷料。④長(zhǎng)期臥床患者，應(yīng)每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，經(jīng)常行溫水擦浴。⑤變換臥位后，對(duì)局部受壓部位進(jìn)行適當(dāng)按摩，改善血液循環(huán)，皮膚出現(xiàn)反應(yīng)性充血者除外。

4.2.6 局部傷口治療 評(píng)估、測(cè)量、記錄傷口部位、大?。ㄩL(zhǎng)、寬、深）創(chuàng)面組織形態(tài)、滲出液、傷口邊緣及周圍皮膚狀況等，根據(jù)不同傷口及傷口的不同階段，采取合適的治療和護(hù)理措施。Ⅰ期用半透膜敷料或水膠體敷料；Ⅱ期保護(hù)未破的小水皰，利用無(wú)菌技術(shù)抽取大水皰內(nèi)液體，局部包扎，選擇合適的傷口敷料保護(hù)；Ⅲ期及Ⅳ期清潔傷口、防控感染，選擇適當(dāng)?shù)臐裥苑罅稀?/p>

4.2.7 壓瘡治療新技術(shù) ①新型敷料療法：包括水膠體敷料、水凝膠敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、止痛敷料、生物敷料和生長(zhǎng)因子等。②光療法：利用光線輻射治療疾病，包括可見光、紅外線、紫外線、激光等。③氧療：氧療可抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長(zhǎng)。④封閉負(fù)壓吸引技術(shù)：創(chuàng)面組織局部形成負(fù)壓環(huán)境，減少細(xì)菌數(shù)，使被引流區(qū)與外界隔離，防止污染與交叉感染。⑤其他技術(shù)：如應(yīng)用巨噬細(xì)胞懸液或細(xì)胞生長(zhǎng)因子等。

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1672-7185（2014）07-0011-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.07.007

2014-01-27）