大腸癌化療患者癌因性疲乏及其影響因素分析

劉玉萍，張 靜，王 蕊

（中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，山東 濟(jì)南250000）

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活水平的提高以及生活方式的改變，大腸癌發(fā)病率及死亡率日益增加[1]，據(jù)2003—2007年全國大腸癌發(fā)病資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，大腸癌發(fā)病率為28.08/10萬[2]。目前，大腸癌的治療以手術(shù)為主，輔以放化療?；熓谴竽c癌治療的主要輔助手段，但其不良反應(yīng)大，令患者出現(xiàn)一系列不適的癥狀,癌因性疲乏（cancer related failure,CRF）就是最常見的癥狀之一[3]，這嚴(yán)重影響了患者的生理、心理、社會功能及生活質(zhì)量[4-5]。目前，國內(nèi)外關(guān)于化療期癌因性疲乏的研究，主要集中于乳腺癌[6]、肺癌[7]，關(guān)于大腸癌化療患者癌因性疲乏的報(bào)道較少。本研究通過對大腸癌住院化療患者癌因性疲乏的發(fā)生率及嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)查，旨在揭示大腸癌化療患者癌因性疲乏的流行病學(xué)特征并探討其影響因素，為緩解其疲乏程度、提高其生活水平提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年1—7月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科、消化內(nèi)科大腸癌術(shù)后所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的化療患者119例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：大腸癌首次手術(shù)后第2—第5次化療的患者，年齡≥18周歲，小學(xué)以上文化水平，能夠用普通話交流，無精神疾病和意識障礙疾病史，無理解力、記憶力等認(rèn)知障礙，自愿參與本研究。其中大腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病理結(jié)果判定，預(yù)計(jì)存活時(shí)間大于半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者對病情不知情；不愿配合調(diào)查；并存其他原發(fā)癌癥、嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表調(diào)查人口學(xué)資料，包括年齡、性別、診斷、婚姻狀況、教育程度、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、信仰、腫瘤分期、化療療程、化療副反應(yīng)（包括惡心、嘔吐、食欲不振、便秘、腹瀉等胃腸道癥狀、睡眠障礙、脫發(fā)、疲勞、過敏、發(fā)熱等，按有、無2級評分）。

1.2.1.2 癌因性疲乏 癌因性疲乏采用簡易疲乏量表Brief Fatigue Inventory,BFI[8]進(jìn)行測評：該量表由9個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用數(shù)字0～10進(jìn)行評分，0為無疲乏或干擾，10為最疲乏或干擾程度最重。前3個(gè)條目分別評估患者現(xiàn)在的疲乏程度、過去24 h一般的疲乏程度及最疲乏程度，0為無疲乏，10為能想象的最疲乏，疲乏程度評分為3個(gè)條目均分；后6個(gè)條目評估過去24 h疲乏對患者生活方面的影響，包括一般活動、情緒、行走能力、正常工作、與他人聯(lián)系及享受生活,疲乏對生活影響的評分為6個(gè)條目的均分。各條目及總分:0為無疲乏或干擾，1～3為輕度疲乏或干擾，4～6為中度疲乏或干擾，7～10為重度疲乏或干擾。國內(nèi)版本的 Cronbach’s α 信度系數(shù)為 0.90～0.92。

1.2.1.3 疼痛 采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）[9]，使用一條長 10 cm 的游動標(biāo)尺，兩端分別為“0”分和“10”分，“0”代表無痛，“10”代表難以忍受的最劇烈的疼痛，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)，臨床評定0為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。VAS使用簡單、快速、精確、易操作，在臨床上廣泛應(yīng)用。

1.2.1.4 抑郁狀態(tài) 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（The Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）[10]中的抑郁亞量表HAD-D。該量表由7個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用數(shù)字0～3評分，總分0～7分為正常，8～10分為臨界病例，需進(jìn)一步精神評估，11～21分為抑郁，本研究界定得分≥8分為存在抑郁。

1.2.2 調(diào)查方法 向調(diào)查對象說明此研究目的、所需時(shí)間，征得調(diào)查對象同意后，同其簽署知情同意書及保密協(xié)議,然后發(fā)放問卷。共發(fā)放問卷125份,回收問卷125份,剔除無效問卷6份,剩余有效問卷119份。1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 原始數(shù)據(jù)錄入Excel 2003，采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、Pearson相關(guān)性分析及多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 本組患者年齡28～75（55.03±9.91）歲，男性73例，女性46例；診斷：結(jié)腸癌65例，直腸癌54例；腫瘤分期：早期61例，進(jìn)展期58例；化療療程：第2療程31例，第3療程32例，第4療程37例，第5療程19例；化療不良反應(yīng)：有85例，無34例；婚姻狀況:已婚110例,未婚3例，離異3例，喪偶3例；教育程度：初中及以下60例，高中或中專34例，大專11例，本科及以上14例；職業(yè)：無職業(yè)50例，有職業(yè)40例，退休29例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)21例，醫(yī)療保險(xiǎn)93例，公費(fèi)5例；信仰：無信仰103例，有信仰16例。

2.2 大腸癌化療患者癌因性疲乏程度及發(fā)生率本組患者總體疲乏得分為（3.58±2.32）分，疲乏發(fā)生率為89.1%，大部分處于輕中度疲乏程度；對生活的影響得分為（2.37±2.13）分，有影響的占 79.0%，大部分處于輕中度影響程度。具體見表1。

表1 大腸癌化療患者癌因性疲乏量表得分及程度分布

2.3 患者疼痛、抑郁狀況 本組患者疼痛得分（2.17±2.26）分，其中，無痛 42例，占 35.3%，輕度疼痛 34例，占28.6%，中度疼痛33例，占27.3%，重度疼痛10 例，占 8.4%；抑郁得分（3.01±3.06）分，存在抑郁患者20例，抑郁發(fā)生率為16.8%，其中，臨界狀態(tài)12例，占10.1%，抑郁8例，占6.7%。

2.4 大腸癌化療患者癌因性疲乏與疼痛、抑郁的相關(guān)性 本調(diào)查結(jié)果顯示，大腸癌化療患者癌因性疲乏、疼痛、抑郁服從正態(tài)分布,且方差齊性,應(yīng)用Pearson相關(guān)分析對患者癌因性疲乏、疼痛、抑郁情緒進(jìn)行分析，結(jié)果表明，大腸癌化療患者癌因性疲乏與疼痛、抑郁正相關(guān)（P<0.01）。見表2。

表2 大腸癌化療患者癌因性疲乏與疼痛、抑郁的相關(guān)性

2.5 大腸癌化療患者癌因性疲乏的影響因素 以大腸癌化療患者癌因性疲乏得分為因變量，一般資料全部內(nèi)容、疼痛總分、抑郁總分為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，進(jìn)入回歸方程的變量有疼痛、抑郁、性別、腫瘤分期、化療不良反應(yīng)。變量賦值見表3，線性回歸分析結(jié)果見表4。

表3 大腸癌化療患者癌因性疲乏影響因素變量賦值

表4 大腸癌化療患者癌因性疲乏影響因素的多元線性回歸分析（n=119）

3 討論

3.1 大腸癌化療患者癌因性疲乏程度及其發(fā)生率 癌因性疲乏是癌癥患者最常見的癥狀之一，是一種對疲乏的主觀感覺,具有持續(xù)性、非普遍性的特點(diǎn),與癌癥本身以及治療有關(guān)[11]。與正常人的疲勞相比，癌因性疲乏的特點(diǎn)是發(fā)生快、程度重、持續(xù)時(shí)間長、不能通過休息緩解等[12]。本研究中，大腸癌化療患者癌因性疲乏程度為（3.58±2.32）分，處于中度疲乏程度，低于金曉燕等[13]報(bào)道的（4.50±2.03）分，分析原因，可能為金曉燕等的研究是在患者結(jié)束化療后填寫問卷，而本研究是在患者化療過程中填寫，而隨著化療的進(jìn)行，大腸癌化療患者的癌因性疲乏程度會有所增加。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癌因性疲乏對患者生活的影響得分（2.37±2.13）分，在不同程度上對79.0%的患者造成影響，這與已有的研究[4-5，14]結(jié)果一致，癌因性疲乏影響患者正常生活，不利于疾病的康復(fù)。

本次調(diào)查中，大腸癌化療患者癌因性疲乏發(fā)生率高，有89.1%的患者存在疲乏，其中55.5%的患者發(fā)生中重度疲乏，此結(jié)果與相關(guān)研究[15-16]結(jié)果基本一致。林琳等[15]研究表明，化療期間癌因性疲乏的發(fā)生率為 75%～100%，熊芳芳等[16]曾報(bào)道，有 93.4%的癌癥化療患者出現(xiàn)疲乏。徐波等[17]研究表明，76.36%的癌癥化療患者出現(xiàn)了中度到重度的疲乏，這要高于本研究的結(jié)果，原因可能為：首先，研究采取的量表不同，前者采用Piper疲乏自評量表，為多維度評估量表，本研究采用簡易疲乏量表，為單維度評估量表;其次,研究對象所患腫瘤類型以及治療方案不同。

3.2 大腸癌化療患者癌因性疲乏與抑郁、疼痛密切相關(guān) 大腸癌不僅造成患者身體上的痛苦，而且會令其產(chǎn)生嚴(yán)重的心理應(yīng)激，導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)性情緒，抑郁就是最常見的負(fù)性情緒之一[18-19]。本調(diào)查結(jié)果顯示，大腸癌化療患者抑郁得分（3.01±3.06）分，發(fā)生率為16.8%，這要低于國內(nèi)顏斐斐等（36.90%）[20]，國外 Marta 等（36.8%）[18]、Ahmet等（23.6%）[19]報(bào)道的結(jié)果，分析原因可能與不同研究的樣本量、病情、治療方案以及研究工具的主觀性帶來的不穩(wěn)定性有關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大腸癌化療患者癌因性疲乏程度及對生活的影響與抑郁情緒成正相關(guān)，即患者抑郁情緒越重，癌因性疲乏程度越重、對生活的影響越大。這與以往的研究結(jié)果[21-23]一致。這是因?yàn)榇嬖谝钟羟榫w的患者往往會出現(xiàn)食欲不振、睡眠障礙等一系列不利于康復(fù)的行為，這些都導(dǎo)致患者生理功能的降低，發(fā)生疲勞；而有些患者又將持續(xù)存在的疲勞與病情的加重聯(lián)系在一起，這加重了患者的抑郁情緒[24]，兩者互為因果、相互作用，甚至導(dǎo)致惡性循環(huán)。

研究還發(fā)現(xiàn)，64.7%患者發(fā)生不同程度的疼痛，并且患者疼痛得分越高，癌因性疲乏程度越重，這與已有的研究結(jié)果[25-26]一致。這是因?yàn)樘弁词谴竽c癌患者常見的癥狀之一，會使患者出現(xiàn)活動量減少、食欲缺乏、焦慮抑郁情緒，從而加劇疲乏程度；而且，疼痛會使患者采取長時(shí)間的強(qiáng)迫體位，嚴(yán)重影響患者的休息及睡眠，使患者疲勞程度加重。而隨著疼痛的緩解，患者以上癥狀也有所改善。因此，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員要重視患者的疼痛與癌因性疲乏狀況，注意觀察評估患者的疼痛程度，采取三階梯止痛療法等措施及時(shí)緩解患者的疼痛，從而減輕其疲乏程度，提高生活質(zhì)量。

3.3 大腸癌化療患者癌因性疲乏的影響因素 簡易疲乏量表可以簡單地測量疲乏對軀體和心理功能的損傷,為了減少混雜和干擾,本研究利用量表中測量疲乏程度的3個(gè)條目的均分探討癌因性疲乏的影響因素。表3結(jié)果顯示，大腸癌化療患者CRF的影響因素為疼痛、性別、抑郁、腫瘤分期、化療不良反應(yīng)，共解釋CRF總變異的59.6%。Chang等[25]研究發(fā)現(xiàn)，中度疼痛的患者疲乏發(fā)生率是輕度疼痛患者的2.3倍。本研究中，疼痛進(jìn)入回歸方程，說明其對癌因性疲乏有預(yù)測作用。同時(shí)，抑郁情緒也對癌因性疲乏起到預(yù)測作用，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)識別患者抑郁情緒，適時(shí)對其干預(yù)，在緩解患者抑郁情緒的同時(shí)，減輕其癌因性疲乏。

本研究顯示，患者的性別、腫瘤分期、化療不良反應(yīng)會影響其疲乏程度，女性患者的癌因性疲乏程度要較男性患者的重，與國外研究[27-28]基本一致。有關(guān)研究[28]指出，性別之間存在的疲勞差異與血紅蛋白含量、攜氧能力的差異有關(guān),女性血紅蛋白水平低于男性,則疲勞程度高；還有研究者認(rèn)為，女性患者夜間褪黑激素水平變化較大，疲乏的產(chǎn)生與褪黑激素產(chǎn)物呈負(fù)相關(guān)。腫瘤分期是CRF的又一影響因素，早期患者CRF程度較進(jìn)展期期患者輕，分析原因可能為，進(jìn)展期患者身體狀況及預(yù)后均較差，對化療藥物的不良作用反應(yīng)較大，因此由化療造成的疲勞程度較重。在本研究中，化療不良反應(yīng)也是影響CRF的主要因素，現(xiàn)在一般采用聯(lián)合化療，在提高療效的同時(shí)，也增加了患者的不良反應(yīng)，當(dāng)患者出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲減退、便秘等不良反應(yīng)時(shí)，活動耐力下降，自我感受負(fù)擔(dān)加重，對治療失去信心，對事物也失去興趣，容易產(chǎn)生身心疲憊

4 小結(jié)

CRF在大腸癌化療患者中普遍存在,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，不利于患者的康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，大腸癌化療患者的癌因性疲乏程度較重，對生活的影響較大，主要受疼痛、抑郁、性別、腫瘤分期、化療不良反應(yīng)的影響。醫(yī)護(hù)人員可以通過緩解其疼痛、抑郁情緒，加強(qiáng)對女性、進(jìn)展期、化療不良反應(yīng)重的患者的評估、干預(yù)等措施來緩解患者的疲勞程度，提高其生活質(zhì)量。

CRF是一個(gè)動態(tài)變化的過程，不同時(shí)期其嚴(yán)重程度不同，且不同個(gè)體對癌因性疲乏的主觀感覺并不一致，目前國內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)有對大腸癌患者癌因性疲乏的縱向研究，在以后的研究中可以對其進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，探索大腸癌患者癌因性疲乏發(fā)生的高峰期，并采取積極有效的措施，盡可能減少甚至避免癌癥患者癌因性疲乏的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。

[1]Dalkalitsis N,Korkontzelos I,Tsanadis G.Unicornuate Uterus and UterusDidelphysIndicationsand Techniquesfor Surgical Reconstruction[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2003,30(2-3):137-143.

[2]陳 瓊,劉志才,程蘭平,等.2001～2007年中國結(jié)直腸癌發(fā)病與死亡分析[J].中國腫瘤,2012,21（3）:179-182.

[3]Donnelly C M,Lowe-Strong A,Allen J M,et al.Physiotherapy Management of Cancer-related Fatigue:a Survey of UK Current Practice[J].Support Care Cancer,2010,18（2）:817-825.

[4]Gupta D,Lis C G,Grutsch J F.The Relationship between Cancer-related Fatigue and Patient Satisfaction with Quality of Life in Cancer[J].J Pain Symptom Manage,2007,34(1):40-47.

[5]Byar K L,Berger A M,Bakken S L,et al.Impact of Adjuvant Breast Cancer Chemotherapy on Fatigue,Other Symptoms,and Quality of Life[J].Oncol Nurs Forum,2006,33(1):18-26.

[6]Yates P,Aranda S,Hargraves M,et al.Randomized Controlled Trial of an Educational Intervention for Managing Fatigue in Women Receiving Adjuvant Chemotherapy for Earlystage Breast Cancer[J].Journal of Clinical Oncology,2005,23(25):6027.

[7]許虹波,姜麗萍,尹志勤,等.肺癌化療患者癌因性疲乏狀況的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志,2012,45(4):332-335.

[8]Wang X S,Hao X S,Wang Y,et al.Validation Study of the Chinese Version of the Brief Fatigue Inventory(BFI-C)[J].J Pain Symptom Manage,2004,27(4):322-332.

[9]中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)編輯委員會.行為醫(yī)學(xué)量表手冊[M].北京:中華醫(yī)學(xué)音像出版社,2005：485-489.

[10]Zigmodn A S,Snaith R P.The Hospital Anxiety and Depression Scale[J].Acta Psychiatr Scand,1983,67(6):361-370.

[11]Ream E,Richardson A.From Theory to Practice:Designing Interventions to Reduce Fatigue in Patients with Cancer[J].Oncology Nursing Forum,1999,26(8):1295-1303.

[12]韓 娜,于世英.NCCN癌癥相關(guān)性乏力臨床指引[J].循證醫(yī)學(xué),2006,6(3):178.

[13]金曉燕,雷 紅,胡美華.結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療期間癌因性疲乏與疾病不確定感的相關(guān)性分析[J].護(hù)理管理雜志,2011,11(1):3-4.

[14]Hofman M,Ryan J L,Figueroa-Moseley C D,et al.Cancerrelated Fatigue:the Scale of the Problem[J].Oncologist,2007,12(Suppl 1):4-10.

[15]林 琳,王松峰,張海麗,等.身心康復(fù)鍛煉對結(jié)腸癌患者化療后癌因性疲乏的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20（12A）：66-68.

[16]熊芳芳,林細(xì)吟,卜秀青,等.婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者癌因性疲乏與抑郁的相關(guān)性研究[J].激光雜志,2012,33（4）:83-84.

[17]徐 波,劉 揚(yáng),路 虹.癌癥化療患者疲勞狀況的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志,2004,39（10):793-794.

[18]Marta M,Celina T,Nora M,et al.Depression and Anxiety in Colorectal Cancer Patients[J].J Gastrointest Canc,2010,41（10）:179-184.

[19]Alacacioglu A,Binicier O,Gungor O,et al.Quality of Life,Anxiety,and Depression in Turkish Colorectal Cancer Patients[J].Support Care Cancer,2010,18（4）:417-421.

[20]顏斐斐,張立力.結(jié)直腸癌術(shù)后患者癌因性疲乏與焦慮抑郁關(guān)系的研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(8):83-85.

[21]Rubin G J,Cleare A,Hotopf M.Psychological Factors in Postoperative Fatigue[J].Psychosom Med,2004,66(6):959-964.

[22]Breen S J,Baravelli C M,Schofield P E,et al.Is Symptom Burden a Predictor of Anxiety and Depression in Patients with Cancer about to Commence Chemotherapy?[J].Med J Aust,2009,190（7）:99-104.

[23]Akira Tsunoda,Kentaro Nakao,Kenshi Hiratsuka,et al.Anxiety,Depression and Quality of Life in Colorectal Cancer Patients[J].Int J Clin Oncol,2005,10（6）:411-417.

[24]Gelinas C,Fillion L,Factors Related to Persistent Fatigue following Completion of Breast Cancer Treatment[J].Oncol Nur Forum,2004,31(2):269.

[25]Chang V T,Hwang S S,Feuerman M,et al.Symptom and Quality-of-life Survey of Medical Oncology Patients at a Veterans Affairs Medical Center:a Role for Symptom Assessment[J].Cancer,2000,88（10）:1175-1183.

[26]Armstrong T S,Cohen M Z,Eriksen L R,et al.Symptom Clusters in Oncology Patients and Implications for Symptom Research in People with Primary Brain Tumors[J].Journal Nursing Scholarship,2004,36（8）:197-206.

[27]Mei R F,Cal M A,Roxanne M D,et al.Patients Perceptions of Fatigue in Response to Biochemotherapy for Metastatic Melanoma[J].Oncology Nursing Forum,2002,29（2）:961-966.

[28]Yurtseve S.The Experience of Fatigue in Turkish Patients Receiving Chemotherapy[J].Oncol Nurs Forum,2007,34(3):721-728.