痰瘀同治法治療急性腦梗死的作用機(jī)制及研究進(jìn)展

劉抒雯 劉敬霞 任非非 李 娟

(寧夏醫(yī)科大學(xué),寧夏 銀川 750004)

在我國(guó)死于腦血管病患者多于心臟病及癌癥，居三大死因首位〔1〕。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性腦梗死局限于溶栓、抗血小板、抗凝等方法，對(duì)患者預(yù)后較差。中醫(yī)治療急性腦梗死有其獨(dú)特見(jiàn)解，其認(rèn)為痰瘀互結(jié)是腦梗死急性期的主要發(fā)病誘因，貫穿著疾病的始終。這為臨床確立痰瘀同治的基本治療提供了有力的依據(jù)。近幾年，化痰逐瘀法治療急性腦梗死在臨床取得良好療效，在消除急性腦梗死發(fā)病誘因方面也取得一定進(jìn)展〔2,3〕。筆者將從化痰逐瘀法治療急性腦梗死的作用機(jī)制、臨床研究方面進(jìn)行綜述。

1 腦卒中的痰瘀互結(jié)病理

1.1痰瘀之源及腦卒中發(fā)病的影響 痰濁與淤血是急性腦梗死發(fā)病的主要病理產(chǎn)物及致病因素，并貫穿著疾病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》云：“仆擊，偏枯…肥貴人膏梁之疾也”，指出“偏枯”與肥人痰濕有關(guān)。此后，許多醫(yī)著對(duì)腦卒中的病因病機(jī)不斷進(jìn)行深入探討，更加詮釋了痰瘀互結(jié)為腦卒中發(fā)病過(guò)程中的重要病理因素?！夺t(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》云：“中風(fēng)者，若肥盛則間有之，亦是形盛氣衰而如此”。闡述了形盛之人體內(nèi)膏脂聚集過(guò)多，膏脂又來(lái)源于脾胃運(yùn)化之水谷，運(yùn)營(yíng)全身，駐留血脈，當(dāng)運(yùn)化失司，則為病理性脂質(zhì)，聚為淤血、痰濁，影響經(jīng)脈氣血運(yùn)行，日久痰瘀互結(jié)，腦脈不通而塞；朱丹溪云：“肥白人多痰濕”及“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到”，認(rèn)識(shí)到痰隨氣變，若痰流注于經(jīng)絡(luò)，則致經(jīng)絡(luò)氣血瘀阻，出現(xiàn)肢體麻木，屈伸不利，甚至神志昏仆、半身不遂、口眼斜等癥狀；《本草新編》也指出：“中風(fēng)未有不成痰血者也”，明確指出痰濁、淤血為腦卒中發(fā)病的病因病機(jī)。因此，痰濁、淤血是腦卒中急性期主要病理產(chǎn)物及病理基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)之形盛之人又成為誘發(fā)急性腦梗死的潛在危險(xiǎn)因素之一。

1.2腦卒中痰瘀互結(jié)病機(jī)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明〔4,5〕，動(dòng)脈粥樣硬化(AS)為發(fā)生急性腦梗死的最常見(jiàn)原因，肥胖及其他危險(xiǎn)因素的共同作用也會(huì)造成腦血管損害，誘發(fā)腦血管疾病，成為引發(fā)急性腦梗死的重要原因之一。林愛(ài)霞〔6〕分析血脂與腦卒中的關(guān)系發(fā)現(xiàn)腦卒中患者血中總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平明顯高于健康體檢者，且LDL增高可導(dǎo)致高膽固醇血癥，TG水平過(guò)高可引發(fā)AS性腦梗死。相關(guān)研究〔7〕也證實(shí)，LDL水平增加與高膽固醇血癥有關(guān)，HDL水平降低又是急性腦梗死發(fā)生的顯著獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使缺血性腦梗死發(fā)生率增加3倍。所以高脂血癥和高膽固醇血癥成為引發(fā)AS并最終誘發(fā)心腦血管疾病的重要因素之一。

近年來(lái)，肥胖作為引發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂的危險(xiǎn)因素之一，成為腦卒中的潛在隱患。Kurth等〔8～10〕對(duì)于肥胖人群進(jìn)行大規(guī)模前瞻性研究顯示，體質(zhì)指數(shù)(BMI)升高是急性腦梗死發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)研究調(diào)查顯示〔11〕，超重和肥胖發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性比體重正常者發(fā)生腦梗死的概率升高了57.1％和77.5％，證實(shí)BMI與急性腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)。由此可見(jiàn)，肥胖可引起血液黏滯性增高，微循環(huán)血流速度減慢，內(nèi)皮細(xì)胞大量沉積在血管內(nèi)膜上，細(xì)小血管彈性降低，內(nèi)徑變小，引起微循環(huán)障礙，產(chǎn)生“微血栓”樣栓塞，最終影響有效循環(huán)，造成腦組織缺血缺氧而壞死〔12〕。

1.3腦卒中痰瘀互結(jié)病機(jī)的現(xiàn)代理化認(rèn)識(shí) 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，關(guān)于腦梗死的病機(jī)又有了很多新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，這些觀點(diǎn)將祖國(guó)醫(yī)學(xué)的病因病機(jī)與現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)病理生理變化規(guī)律巧妙的結(jié)合，使祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)推向了一個(gè)新的高度。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于高脂血癥并無(wú)病名記錄，但有其相關(guān)論述，散見(jiàn)于“膏”、“脂”等記載，并認(rèn)識(shí)到“脂”多發(fā)生于“肥貴人”，乃“高粱之疾”?！疤禎帷?、“淤血”實(shí)為“脂”的病理產(chǎn)物，又為引發(fā)腦卒中的病理基礎(chǔ)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)為現(xiàn)代研究腦卒中與高脂血癥奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，諸多實(shí)驗(yàn)研究與臨床進(jìn)展也證實(shí)了高脂血癥與“痰”“瘀”密切相關(guān)〔13,14〕。痰之所以能致瘀是因其在某些物理化學(xué)因素的激發(fā)下，發(fā)生了化學(xué)反應(yīng)或物理變化后改變了本身的化學(xué)結(jié)構(gòu)和性質(zhì)而為，成為新的致病因子〔15〕。這些致病因子在解剖學(xué)角度上，AS多發(fā)生于大、中動(dòng)脈，與中醫(yī)學(xué)中的“脈”相似，具有相對(duì)交叉性，動(dòng)脈壁內(nèi)皮損傷及脂質(zhì)的沉積則與中醫(yī)學(xué)的濁、痰、瘀、毒密切相關(guān)。所以，AS是在濁、痰、瘀、毒病理因素作用下導(dǎo)致的血液、脈道及相互之間相互關(guān)系失調(diào)而發(fā)生的一種病理變化〔16〕。當(dāng)痰濁淤血凝集于血液引起血液流動(dòng)異常和血脂改變的同時(shí)，血中多種成分也在無(wú)形中改變，中醫(yī)對(duì)此類(lèi)改變出現(xiàn)的臨床癥狀統(tǒng)稱為血瘀證。有資料表明〔17,18〕，血瘀證伴有全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容增高，血小板聚集性增強(qiáng)，電泳時(shí)間延長(zhǎng)，體外血栓形成的干濕量及長(zhǎng)度增加，纖維蛋白原增多等指標(biāo)變化。

上述研究表明，肥胖是引起高脂血癥的重要因素之一，而高脂血癥引起的AS是誘發(fā)急性腦梗死的重要因素，也是其發(fā)病的病理基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)成為引起脂質(zhì)代謝紊亂最終導(dǎo)致急性腦梗死的重要環(huán)節(jié)之一。

2 痰瘀并治對(duì)急性腦梗死的治療作用

2.1分析古代化痰兼以活血的治療作用 早在兩千多年前，甘肅漢墓出土的醫(yī)簡(jiǎn)中，便用到了當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、漏蘆及虻(虻為貝母之別稱)，是痰瘀同治的典型方。漢·張仲景的《金匱要略·中風(fēng)病脈證并治篇》中就有“侯氏黑散治大風(fēng)”的記載，開(kāi)創(chuàng)了痰瘀同治腦卒中之先河。宋·王懷隱《太平圣惠方》記載了利濕化痰藥物為主治療腦卒中的方劑，如竹瀝飲子、荊瀝飲子、天星散等。朱丹溪對(duì)痰瘀更有獨(dú)特見(jiàn)解，主要包括他所倡導(dǎo)的痰瘀同病、痰瘀同治理論，尤其對(duì)腦卒中后期出現(xiàn)半身不遂，主張“以四物湯加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁”治療，使氣血并補(bǔ)，痰瘀同治，化痰活血，血活則痰化，痰化則瘀消。并提出了“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，并以藿香正氣散和星香散理順?lè)螝??！夺t(yī)門(mén)法律·中風(fēng)病》主張治療腦卒中應(yīng)在益氣的基礎(chǔ)上，化痰祛瘀同時(shí)并舉。

2.2分析現(xiàn)代活血兼以化痰的治療作用 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到肥胖等因素誘發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂是導(dǎo)致腦卒中的潛在危險(xiǎn)因素之一，諸多學(xué)者從祛瘀化痰這一原則出發(fā)首先治療肥胖、高脂血癥，從而減少腦卒中發(fā)病率。沈?qū)毞淌凇?9〕在臨床治療腦血管疾病時(shí)所用藥物前20位的順序依次為川芎、紅花、天麻、陳皮、丹參、鉤藤、茯苓、決明子、珍珠母、麥芽、赤芍、郁金、白芍、枳實(shí)、全蝎、法半夏、當(dāng)歸、棗仁、龍齒、瓜蔞皮。這些藥物配伍均能加強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)之力，改善血液的濃、黏、凝、聚狀態(tài)，調(diào)節(jié)血脂及血流量，從而在一定程度上減輕了腦梗死發(fā)病。在現(xiàn)代藥理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)川芎內(nèi)有效成分能減少腦梗死體積，減輕腦缺血區(qū)組織結(jié)構(gòu)的損傷，明顯改善冠狀動(dòng)脈血流量，降低血流阻力及血壓，抗氧自由基，抗血小板聚集和血栓形成，具有保護(hù)神經(jīng)、抗炎、抗癌等多方面的藥理作用〔20,21〕。李韜等〔22〕提示三七具有抗凝保護(hù)血管內(nèi)皮防止血栓形成的作用，能較好地防治AS和血栓性心腦血管疾病。蟲(chóng)類(lèi)藥在臨床治療腦卒中也較常用，多因其藥性峻猛，具有剔除頑疾，搜風(fēng)通絡(luò)之功，又為血肉有情之品，具有獨(dú)特的生命活性〔23〕。因此治療腦卒中后遺期運(yùn)用補(bǔ)氣活血化痰類(lèi)中藥加入蟲(chóng)類(lèi)服用，對(duì)改善和治療腦卒中的痰瘀阻絡(luò)，加速腦細(xì)胞的功能恢復(fù)和后遺癥恢復(fù)具有顯著療效。

羅鋼等〔24〕研究說(shuō)明活血化瘀類(lèi)藥物在治療急性腦梗死時(shí)能有效降低血脂、改善血液流變學(xué)指標(biāo)，對(duì)急性腦梗死的療效更加顯著。俞小芬等〔25〕研究說(shuō)明活血化瘀通絡(luò)湯能有效促進(jìn)急性腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)和調(diào)節(jié)血脂水平，對(duì)急性腦梗死有明顯保護(hù)作用。許利平等〔26〕觀察祛瘀化痰方對(duì)AS大鼠血液流變學(xué)的影響發(fā)現(xiàn)祛瘀化痰方能顯著降低血細(xì)胞比容，也能降低血漿黏度和全血黏度的水平，對(duì)血小板聚集有明顯降低趨勢(shì)。因此運(yùn)用活血化瘀通絡(luò)等治療方法，能夠使腦血管恢復(fù)良好的彈性，經(jīng)受較強(qiáng)的血流壓力，使血管發(fā)生破裂概率減小，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)也恢復(fù)正常，血液黏稠度不致過(guò)高，減少發(fā)生AS的機(jī)率，使腦組織的缺血或損傷壞的發(fā)病率也顯著降低。

2.3痰瘀并治的作用優(yōu)勢(shì) 近幾年中醫(yī)運(yùn)用祛痰化瘀這一大法治療急性腦梗死在臨床研究中取得一定進(jìn)展，發(fā)揮出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。由于現(xiàn)代生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，痰瘀阻絡(luò)所致腦卒中者越來(lái)越多。祛痰化瘀法在腦卒中發(fā)病前能調(diào)節(jié)血液流變和血流動(dòng)力學(xué)異常，降低血脂、抗血小板凝集，使血液高黏、高凝的狀態(tài)改變，從而減少腦卒中的發(fā)病誘因，降低腦卒中的發(fā)病率；在腦卒中發(fā)病期間又能抗血栓、穩(wěn)定并改善斑塊，改善微循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收，此外還具有降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，加速纖維蛋白溶解，促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)建立及腦血腫吸收，改善缺血半暗帶腦細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)及保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞等作用〔27,28〕，既有利于疾病在恢復(fù)期和后遺癥期加速神經(jīng)功能的恢復(fù)，又有益于患者生活質(zhì)量的提高，真正繼承了古人“不治已病治未病，不治已亂治未亂”，“ 防勝于治，防患于未然”的預(yù)防思想。這一措施的預(yù)防使患者在發(fā)生腦卒中之前，采用化痰降脂的治療方法，及時(shí)調(diào)整病態(tài)的身體，使其恢復(fù)到一個(gè)良好狀態(tài)，減少脂質(zhì)代謝紊亂及可能引起的AS，降低了腦卒中發(fā)病率，同時(shí)也減輕了社會(huì)負(fù)擔(dān)和病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此中醫(yī)在腦卒中治未病思想上有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

3 思考與展望

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展，痰瘀互結(jié)成為貫穿疾病的整個(gè)影響因素之一。縱觀近年由于肥胖等因素引起AS最終誘發(fā)急性腦梗死的研究進(jìn)展上，大多醫(yī)家遵循了化痰逐瘀消濁的治療原則，成為治療急性腦梗死的首要環(huán)節(jié)。化痰逐瘀等方藥通過(guò)綜合調(diào)理能夠調(diào)節(jié)人體的生理平衡，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的最佳狀態(tài)。這對(duì)現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用痰瘀并治法治療急性腦梗死提供了強(qiáng)大的理論基礎(chǔ)，顯示出中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢(shì)和良好的發(fā)展前景。但是隨著對(duì)腦卒中研究層面的越來(lái)越廣泛認(rèn)識(shí)，筆者思考：(1)基礎(chǔ)研究，有待在腦缺血痰瘀互結(jié)病證模型的研究上進(jìn)行探索；(2)臨床研究，需要開(kāi)展進(jìn)一步的規(guī)范研究，探索痰瘀互結(jié)與臨床檢查指標(biāo)之間的相關(guān)性，以提高微觀辨證，并且為進(jìn)一步痰瘀并治療的觀察提供依據(jù)；(3)進(jìn)一步開(kāi)展痰瘀互結(jié)的時(shí)相性和階段性特點(diǎn)，從而為痰瘀并治方案的選擇和臨床方藥的開(kāi)發(fā)提供依據(jù)。

4 參考文獻(xiàn)

1周鴻雁，毛海峰，王一蓉，等.腦缺血損傷的研究進(jìn)展〔J〕.湖南文理學(xué)院學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2005；17(2)：72-5.

2徐 銘，楊關(guān)林，張 哲，等.血脂與心腦合病證型相關(guān)性研究〔J〕.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013；15(10)：53-5.

3郭 銳.化痰逐瘀湯在缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用效果及辯證施護(hù)方法探討〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013；8(17)：173-4.

4王 莎，趙世剛，馬文娟.頸動(dòng)脈斑塊與腦梗死的相關(guān)性分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013；16(4)：83-5.

5王桂清，黃久儀，曹奕豐，等.超重與肥胖對(duì)腦血液動(dòng)力學(xué)的影響及其與腦卒中關(guān)系〔J〕.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2003；37(1)：66-7.

6林愛(ài)霞.血脂，血糖與腦卒中的病因?qū)W關(guān)系分析〔J〕.齊魯護(hù)理雜志，2012；18(1)：4-6.

7Goldstein LB，Adans R，Becker K，etal.Primary prevention of ischemic stroke；a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association〔J〕.Stroke，2001；32(1)：280-99.

8許保磊，張 茁，吳升平.肥胖與卒中〔J〕.中國(guó)卒中雜志，2008；3(10)：742-5.

9Craig DR，Meguro K，Watridge C，etal.Intracranial carotid artery stenosis〔J〕.Stroke，1982；13(6)：825-8.

10Kurth T，Gaziano JM，Berger K，etal.Body mass index and the risk of stroke in men〔J〕.Arch Intern Med，2002；162(22)：2557-62.

11馬 翠，李 巖，李熙東，等.不同肥胖指標(biāo)及糖尿病對(duì)缺血性腦卒中關(guān)系〔J〕.中國(guó)公共衛(wèi)生，2013；29(10)：1502-5.

12孫 鶴，李文雄.高脂血癥大鼠模型集中造模方法的比較〔J〕.動(dòng)物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014；35(3)：78-82.

13唐丹麗，佟 琳，張華敏，等.痰瘀同治方對(duì)高脂血癥心肌缺血再灌注損傷大鼠血脂及代謝組學(xué)影響的實(shí)驗(yàn)研究〔J〕.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013；19(1)：41-3.

14李建兵，白 敏.芪參益氣滴丸對(duì)老年心腦血管病患者血液流變學(xué)的影響〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012；20(1)：143.

15宋劍南.從生物化學(xué)角度看痰及痰瘀相關(guān)〔J〕.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2000；6(3)：40-3.

16郭 蕾，王永炎，張俊龍，等.濁邪在動(dòng)脈粥樣硬化疾病中的病機(jī)學(xué)意義〔J〕.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012；7(2)：163-5.

17姜春華.活血化瘀研究新編〔M〕.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1990：41-51.

18陳利國(guó)，胡小勤.論病證結(jié)合血瘀證血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷模型的建立〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007；27(3)：267-9.

19省格麗，胡曉靈.沈?qū)毞淌谥委熌X血管疾病方藥研究〔J〕.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011；17(18)：292-4.

20楊雪梅.川芎嗪藥理作用研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)生化藥物雜志，2010；31(3)：215-6.

21金玉青，洪遠(yuǎn)林，李建蕊，等.川芎的化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展〔J〕.中藥與臨床，2013；4(3)：44-8.

22李 韜，雷 菠，馮麗芬，等.三七對(duì)高脂血癥家兔血漿TXB2、GMP-140含量的影響〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2012；38(7)：763-5.

23涂燕芬，郭進(jìn)財(cái)，曾凱軍.化痰通絡(luò)湯加蟲(chóng)類(lèi)藥治療風(fēng)痰瘀阻型急性腦梗死40例〔J〕.福建中醫(yī)藥，2012；43(3)：16-7.

24沈思鈺，蔡定芳，劉 靜，等.局灶性腦缺血神經(jīng)行為及其相關(guān)性分析〔J〕.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2002；11(1)：44-5.

25俞小芬，張春霞.活血化瘀通絡(luò)湯治療急性腦梗死療效觀察〔J〕.新中醫(yī)，2013；45(10)：25-6.

26許利平，楊鑫偉，李情琴，等.祛瘀化痰方對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化大鼠血液流變學(xué)的影響〔J〕.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2014；32(1)：10-2.

27楊鑫偉，趙含森，商 碩，等.祛瘀化痰方對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化大鼠血脂水平的影響〔J〕.北京中醫(yī)藥，2012；31(12)：927-9.

28李富漢.略論血瘀與中風(fēng)〔J〕.國(guó)醫(yī)論壇，2003；18(1)：43-4.