老年人長期護(hù)理需求及持續(xù)專業(yè)服務(wù)研究進(jìn)展

張 希 戴付敏 Maryanne Welch

(河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件改善，人口預(yù)期壽命增加，家庭規(guī)?？s小〔1～5〕，第六次人口普查結(jié)果顯示：60歲及65歲以上人口的比重分別占總?cè)丝诘?3.26％和8.87％〔6〕。老齡辦《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》數(shù)據(jù)顯示：2010年末全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3 300萬，占老年人口的19.0％，完全失能老年人1 080萬，占老年人口的6.23％〔7〕。應(yīng)對(duì)老年人長期護(hù)理(LTC)需求是老齡化帶來的重要挑戰(zhàn)之一〔8〕。世界衛(wèi)生組織(WHO)的一項(xiàng)報(bào)告表明〔9〕，在未來幾十年內(nèi)，發(fā)展中國家對(duì)長期護(hù)理的需求將增加400％。本文從LTC的概念、服務(wù)范疇、需求測(cè)評(píng)方法、影響因素、存在問題及發(fā)展方向5個(gè)方面進(jìn)行概述。

1 LTC概念

LTC是指為喪失一定生理功能、不具備完全自我照料能力的人，提供定期的、連貫的、持續(xù)性的長期照護(hù)，使其獲得較高的生活質(zhì)量〔10〕。該定義于1992年被收入MeSH Databases。Kane等〔11〕、Evashwick等〔12〕從“長時(shí)間功能喪失”角度界定，強(qiáng)調(diào)“失能”在LTC中的重要性，為LTC需求指標(biāo)的確立奠定了理論基礎(chǔ)。Kim等〔13〕把“失能”從生理范疇延展到心理范疇，符合“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式對(duì)整體護(hù)理的要求，為細(xì)化LTC需求指標(biāo)提供了依據(jù)。

雖然各年齡段失能者均可為LTC的目標(biāo)人群，但面對(duì)老齡化世界性問題，關(guān)節(jié)炎、癌癥、高血壓、糖尿病、阿爾茨海默病等慢性病導(dǎo)致的聽力、視力及運(yùn)動(dòng)力等功能的喪失〔14〕，因此老年人是LTC需求的重點(diǎn)人群〔15〕。仝利民〔16〕提出老年人LTC是針對(duì)身心功能障礙、生活不能自理的老年人提供醫(yī)療、護(hù)理、生活照料與情緒支持等長期、連續(xù)性的綜合照顧服務(wù),使老年人保持自尊、自主、有一定質(zhì)量的晚年生活。因此，LTC的核心理念并非是“治愈”，而是提高生活質(zhì)量。

2 LTC的服務(wù)范疇

LTC服務(wù)包括看護(hù)服務(wù)及非技術(shù)性日常生活照料，如穿衣、沐浴等及需一定專業(yè)技能的醫(yī)療服務(wù)，以此應(yīng)對(duì)慢性病帶來的生理心理功能喪失。LTC服務(wù)場(chǎng)所在居家、社區(qū)，也可以是養(yǎng)老院、日間照護(hù)中心等機(jī)構(gòu)。LTC的服務(wù)范疇包括：

2.1非技能型支持性服務(wù) 是LTC服務(wù)的核心，主要以日常生活能力(ADL)〔17〕相關(guān)內(nèi)容為主，如洗浴、進(jìn)食、行走、如廁等。以工具ADL(IADL)〔17〕相關(guān)內(nèi)容為輔，如上街購物、外出活動(dòng)、食物烹調(diào)、家務(wù)維持、洗衣服、使用電話的能力、服用藥物、處理財(cái)務(wù)的能力等。閔瑰等〔18〕結(jié)合馬斯洛需要層次理論，將非技能型支持性服務(wù)分為生理需求、經(jīng)濟(jì)需求和安全需求，證實(shí)了此類服務(wù)的基礎(chǔ)地位。

2.2醫(yī)療康復(fù)服務(wù) 包括醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)服務(wù)〔18〕。由于老年人60％～70％有慢性病史且60歲以上老年人余壽的2/3處于帶病生存狀態(tài)〔19〕，老年慢性病患者既需要持續(xù)性的病情觀察和專業(yè)干預(yù)，即醫(yī)療服務(wù)，也需要康復(fù)護(hù)理服務(wù)來延緩功能衰退，促進(jìn)功能恢復(fù)。

2.3臨終關(guān)懷服務(wù) 對(duì)臨終期的界定世界各國并不一致,如美國是6個(gè)月以內(nèi)，日本2～6個(gè)月，英國12個(gè)月，我國3個(gè)月〔20〕。臨終關(guān)懷最早起源于歐洲宗教團(tuán)體主辦的招待或收容所，現(xiàn)代臨終關(guān)懷發(fā)展于英國，此后迅速延展到美國、加拿大、日本、法國等60多個(gè)國家和地區(qū)〔20〕。我國現(xiàn)階段臨終老人平均臥床時(shí)間10個(gè)月，預(yù)計(jì)到2015年將有1 100余萬老人需要接受臨終關(guān)懷服務(wù)〔21〕。

王海彥等〔22〕將LTC需求按服務(wù)提供地點(diǎn)分為住所型和社區(qū)型LTC需求，其中護(hù)理院和日間照護(hù)中心分別列2種需求的首位。

3 需求測(cè)評(píng)方法

LTC需求測(cè)評(píng)主要通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法實(shí)現(xiàn)。從最初的統(tǒng)計(jì)學(xué)描述到統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，LTC需求測(cè)評(píng)經(jīng)歷了相關(guān)指標(biāo)描述、多元模型建立、多態(tài)模型建立3個(gè)階段。

3.1相關(guān)指標(biāo)描述 通過對(duì)老年人口結(jié)構(gòu)、發(fā)病趨勢(shì)、失能數(shù)量、需要護(hù)理天數(shù)、子女誤工時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)數(shù)據(jù)的調(diào)查及預(yù)測(cè)，界定老人的LTC需求程度。這種測(cè)評(píng)方法較為簡(jiǎn)便,但只是一種粗略估測(cè)，準(zhǔn)確性較差〔23～27〕。

3.2多元模型建立 結(jié)合LTC需求的影響因素進(jìn)行，首先要對(duì)LTC需求影響因素進(jìn)行預(yù)測(cè)，然后運(yùn)用多重線性回歸〔28〕、Logistic回歸〔29〕統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，建立LTC需求模型方程。而對(duì)于LTC需求的評(píng)定，多采用ADL、IADL量表〔28，29〕。多元模型建立后，通過比較各影響因素回歸系數(shù)大小，判定各因素對(duì)LTC需求的影響程度。

3.3多態(tài)模型建立 首先要通過ADL或健康自評(píng)，建立健康狀況基線或稱為最初狀態(tài)，經(jīng)過3～5年隨訪，計(jì)算每年失能或健康自評(píng)的轉(zhuǎn)移概率。以年為周期，每年一個(gè)狀態(tài)，結(jié)合患病率等流行病學(xué)數(shù)據(jù)資料，建立多態(tài)模型，評(píng)定LTC需求。這種方式較為全面,是國外LTC需求測(cè)算的主導(dǎo)〔30，31〕。

4 LTC需求影響因素

4.1個(gè)體因素 性別、年齡、婚姻狀況、戶籍所在地、受教育程度、有無子女、收入情況等，都會(huì)影響LTC需求。由于壽命延長，高齡失能者中女性占絕大多數(shù)，故性別影響LTC需求〔29，32，33〕；高齡老年人是失能老年人的主體，同時(shí)對(duì)LTC服務(wù)的需求項(xiàng)目增多〔28〕；有配偶的老年人對(duì)LTC的需求及項(xiàng)目明顯低于無配偶的老年人〔28，29〕；各年齡段農(nóng)村老年人的LTC需求較城市老年人低〔26〕；受教育程度高的老人由于對(duì)自身及LTC相關(guān)內(nèi)容認(rèn)知清晰，故有較高的LTC需求〔28〕。也有研究證明文化程度作為失能的保護(hù)因素，與失能呈負(fù)相關(guān)〔32〕；無子女或者子女少的老年人對(duì)LTC有更高的需求；老年人的LTC需求隨收入水平變化而強(qiáng)弱波動(dòng)，收入來源影響其LTC需求〔29〕。

4.2地域因素 由于發(fā)達(dá)國家老年人LTC的社會(huì)化管理及支持保障體系較全面，故其對(duì)家庭成員的依賴性較弱。我國區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，發(fā)達(dá)地區(qū)老年人對(duì)LTC需求低，這可能與傳統(tǒng)觀念、老年人自身收入能夠應(yīng)付子女誤工損失有關(guān)〔29〕。

4.3生理心理社會(huì)因素 健康自評(píng)、失能程度、慢性病的種類及嚴(yán)重程度、情緒低落程度、藥物依賴程度、社會(huì)支持等對(duì)LTC需求有重要影響。研究證明〔34～36〕，健康自評(píng)與失能程度顯著相關(guān)，健康自評(píng)等級(jí)越低失能程度越高，LTC需求度越高；慢性病是老年人失能的主要原因，其種類、嚴(yán)重程度影響LTC需求〔22，32〕。失能老年人存在不同程度的情緒障礙及藥物依賴，故情緒起伏和藥物依賴也影響LTC需求。另外,人際關(guān)系融洽、家庭支持系統(tǒng)健全的老年人對(duì)LTC的需求更強(qiáng)烈〔28〕。

5 澳大利亞的老年連續(xù)LTC

澳大利亞的老年連續(xù)LTC是區(qū)域綜合規(guī)劃的急性醫(yī)院、亞急性醫(yī)院、臨終關(guān)懷醫(yī)院、老年護(hù)理院或老年公寓、老年日間服務(wù)中心、老年居家上門服務(wù)、退休村和老年社會(huì)支持服務(wù)網(wǎng)絡(luò)一體化服務(wù)和管理。從醫(yī)院到社區(qū)、居家由醫(yī)生、護(hù)士、藥師、物理治療師、牧師、社會(huì)工作者等組成多學(xué)科老年評(píng)估與管理團(tuán)隊(duì)(GEM)和老年咨詢服務(wù)團(tuán)隊(duì)(ACCS)，根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果確定護(hù)理等級(jí)決定老年人入住醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或居家接受專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)并進(jìn)行持續(xù)跟蹤〔37〕。不同程度精神障礙老年人經(jīng)過專業(yè)老年精神評(píng)估和治療團(tuán)隊(duì)(APATT)的全面篩查、綜合評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)化治療后，進(jìn)入急、慢性精神疾患醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，由不同特色的精神?？瀑Y深人員提供綜合護(hù)理服務(wù)〔38〕。另外，還有多種形式的暫居服務(wù)為LTC失能老年人的照顧者提供心理支持和體能恢復(fù)服務(wù)。

6 我國老年人LTC服務(wù)存在問題及發(fā)展方向

6.1存在問題 大型綜合性醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中、人滿為患與小型醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心資源閑置、專業(yè)人員缺乏形成鮮明對(duì)比，高齡空巢、失能失智和醫(yī)療費(fèi)用支付范圍和方式，使日益弱化的家庭照顧更加難以承受，導(dǎo)致社會(huì)性住院壓力。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中頻繁流動(dòng)的以城市“4050”下崗再就業(yè)和農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員為主的養(yǎng)老護(hù)理隊(duì)伍，無法滿足多元化養(yǎng)老服務(wù)需求〔39〕。養(yǎng)老是老年醫(yī)療衛(wèi)生的重要組成部分，醫(yī)療保健問題一直制約養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展〔40〕。追根溯源，老年人的LTC需求得不到滿足與民政、衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障等部門的管理機(jī)制有關(guān)。

我國對(duì)LTC需求的研究一般分散在經(jīng)管學(xué)、人口學(xué)、護(hù)理學(xué)3個(gè)領(lǐng)域，缺乏跨學(xué)科研究，且以小范圍的現(xiàn)況調(diào)查及簡(jiǎn)單的影響因素分析居多，長期、跨地域的多態(tài)模型比較研究較少，這與科研周期長、科研經(jīng)費(fèi)不足等問題有關(guān)〔41〕。

6.2發(fā)展方向 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，社區(qū)全員健康檔案建立，民政部構(gòu)建“居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為支撐”的新型養(yǎng)老服務(wù)體系〔42〕，衛(wèi)生部加快建立分層級(jí)醫(yī)療、分階段康復(fù)、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)體系，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，以應(yīng)對(duì)日益增長的服務(wù)需求〔43〕。老年人LTC服務(wù)需求相關(guān)科研也逐步得到國家政策扶持和各級(jí)機(jī)構(gòu)重視?？蒲性核蜕胬戏?wù)相關(guān)專業(yè)人員正共同努力，如建立全國性的人口學(xué)、疾病學(xué)等相關(guān)數(shù)據(jù)庫，跨信息工程學(xué)搭建LTC需求相關(guān)數(shù)據(jù)庫及信息服務(wù)平臺(tái)，為老齡科研提供資料，使LTC需求不僅成為學(xué)術(shù)研究熱點(diǎn)，也能夠作為應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)的重要力量，最終實(shí)現(xiàn)科研、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一。

失能失智老年人LTC服務(wù)需求的滿足，有待于衛(wèi)生、民政、醫(yī)保等部門跨行業(yè)深度合作，醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、藥學(xué)、營養(yǎng)、心理等多學(xué)科密切協(xié)作，借鑒發(fā)達(dá)國家的成熟模式，走出醫(yī)院延伸到養(yǎng)老院、社區(qū)服務(wù)中心和居民家庭，兼顧我國實(shí)際情況，創(chuàng)新醫(yī)院集團(tuán)化管理及資深專家有序流動(dòng)的管理機(jī)制。

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