膀胱小細胞癌3例

張玉洪 廉吉虎 陸 巍 王焱旻 王 勇 高慶園 王瀟然 劉炳晨

(吉林省人民醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 130021)

膀胱小細胞癌(BSCC)是臨床上罕見的，具有高度惡性、生長迅速、容易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移、存活率低的腫瘤，發(fā)生率僅占膀胱腫瘤的0.5%～1%〔1，2〕。BSCC的治療方案和預(yù)后與尿路上皮癌差異很大，盡早明確診斷、采用合理的治療方案尤為重要。

1 病歷摘要

1.1例1，男，60歲。因間斷性無痛性肉眼血尿8個月、加重1個月于2008年1月16日入院。靜脈尿路造影雙腎盂腎盞顯示尚好，雙輸尿管尚通暢。肺CT未見異常，全身骨掃描顯像未見異常，膀胱CT平掃+增強見膀胱壁普遍增厚，尤以膀胱右側(cè)壁及三角區(qū)為著，右側(cè)輸尿管口處充盈不佳，局部可見充盈缺損，邊緣欠光滑。盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)影。膀胱鏡檢查膀胱三角區(qū)及右側(cè)壁可見菜花狀腫瘤。膀胱鏡活檢病理報告：膀胱尿路上皮癌。在全麻下行根治性膀胱全切+回腸膀胱術(shù)。術(shù)后病理報告：膀胱三角區(qū)小細胞癌，隆起型3.5×2.0×1.0 cm3大小侵及深肌層，侵入深度0.8 cm，向下累及前列腺組織，左、右髂血管周圍淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，0/8，0/10。免疫組化 Syn(+) CgA(+) CK(-) CKT(-)臨床分期T4aN0M0。術(shù)后采用〔EP〕方案聯(lián)合化療及輔助支持治療共五期。術(shù)后隨訪11個月發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，15個月死于腫瘤轉(zhuǎn)移和心臟病。

1.2例2，男，76歲。因膀胱憩室術(shù)后9個月伴排尿困難、夜尿頻于2012年2月7日入院。超聲報告：膀胱內(nèi)可見多個大小不等中等回聲，較大者30×21 mm2，形態(tài)欠規(guī)整，膀胱壁欠光滑。CT：膀胱左后壁增厚，可見稍高密度影，向膀胱腔內(nèi)外突出，CT值38 Hu，前列腺增大，其右前方可見1.5×2.2 cm2軟組織密度結(jié)節(jié)，CT值37 Hu，考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肺CT未見異常。全身骨掃描顯像未見異常。膀胱鏡活檢病理報告：膀胱纖維組織內(nèi)見小細胞癌浸潤，部分組織被覆尿路上皮，固有膜慢性炎細胞浸潤、淋巴濾泡形成，并見壞死組織。免疫組化：腫瘤細胞CK(+) CD56() Syn(+) CgA() NSE(+) P63(-) LCA(-)。臨床分期T4aN0M0。行髂內(nèi)動脈插管化療，雙側(cè)髂內(nèi)動脈分別灌注洛鉑25 mg、足葉乙甙200 mg。術(shù)后隨訪11個月死于腫瘤全身轉(zhuǎn)移。

1.3例3，男，78歲。 因間斷性無痛性肉眼血尿2個月于2013年1月16日入院。肺CT未見異常，全身骨掃描顯像未見異常，膀胱CT平掃+增強見膀胱右后壁不規(guī)則增厚，邊緣較清晰，大小約19×25 mm2，CT值44 Hu，增強后病灶可見持續(xù)強化，三期CT值45、59、53 Hu，于延遲期可見充盈缺損改變。膀胱鏡檢查膀胱右輸尿管口外上方可見菜花狀腫瘤，距輸尿管口約1.0 cm。行膀胱部分切除、輸尿管膀胱吻合術(shù)。術(shù)后病理報告：膀胱小細胞癌，血管、淋巴管內(nèi)可見癌栓，癌侵及肌間神經(jīng)叢。免疫組化：腫瘤細胞CK7() CK20(-) P63() P53() Ki-67(+)﹤60%。術(shù)后采用〔EP〕方案聯(lián)合化療及輔助支持治療二期。術(shù)后6個月隨訪健在。

2 討 論

1981年Cramer報告第1例BSCC〔3〕，近年國內(nèi)外報道有200例左右〔4〕。屈峰等〔5〕總結(jié)了1989年1月至2005年7月國內(nèi)已報告的BSCC 49例，多見于老年男性，本組與之相符。主要癥狀是無痛性肉眼血尿，其惡性度高、轉(zhuǎn)移早，多數(shù)患者就診時已為中晚期病例，多已浸潤膀胱肌層或肌層以外及血管浸潤，甚至已經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。BSCC可發(fā)生于膀胱任何部位，但多發(fā)生于膀胱側(cè)壁，超聲、CT、MRI、骨掃描等檢查，可以了解腫瘤有無局部浸潤以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移，為制定合理的治療方案提供了充分的依據(jù)。膀胱鏡下觀察BSCC多為無蒂的實性腫塊，體積較大，形狀不規(guī)則，易出現(xiàn)壞死。

BSCC來源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞或樹突細胞，也可以與移行細胞癌在同一腫瘤中共存。侵襲力較強，早期就侵入血管和肌肉。BSCC的組織學(xué)起源有學(xué)者認為起源于膀胱黏膜上神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的惡性轉(zhuǎn)化，也有人認為起源于膀胱多能干細胞的多形性改變〔6〕。確診BSCC需依靠膀胱鏡腫瘤組織活檢和術(shù)后病理組織學(xué)檢查。本組例3術(shù)前未行活檢，例2膀胱鏡腫瘤組織活檢病理報告為尿路上皮癌，但術(shù)后病理報告為BSCC，因此要引起醫(yī)生的高度重視，在膀胱癌病例中診斷出特殊的BSCC。

肉眼觀察BSCC多為實體性、灰白色，若合并出血、壞死時則呈灰褐色，常伴有黏液樣變性，與周圍組織分界不清，常侵犯或包繞周圍組織形成巨塊。病理學(xué)特征是細胞呈零散的、相互孤立的、圓形、大小均質(zhì)的小細胞，細胞質(zhì)少，細胞核染色深，核分裂相比較多見，相鄰腫瘤細胞缺乏巢狀或腺狀結(jié)構(gòu)是BSCC最關(guān)鍵的特征，具體可分為燕麥細胞型、中間細胞型、混合細胞型〔6〕。

目前，BSCC尚無最佳的治療方案，手術(shù)治療常列為首選治療，采用根治性膀胱切除術(shù)，患者狀態(tài)較差可行膀胱部分切除術(shù)或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。國外的研究結(jié)果表明也將手術(shù)治療列為首選〔1，4，7〕。BSCC惡性度高、易浸潤和轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)治療不能完全切除轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)結(jié)合化療或放療可以清除可能已轉(zhuǎn)移的腫瘤細胞。本文相比全身化療，藥物直接作用于病灶，效果更為可靠，副作用更小。有學(xué)者〔8〕主張BSCC即使看上去手術(shù)能完全切除，也應(yīng)先采用包含順鉑的化療方案，然后再對那些化療過程中沒有惡化的患者進行局部治療，包括膀胱切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)或是放療。屈峰等〔5〕研究49例BSCC，手術(shù)組(39例)3個月、1年生存率(94.1%、78.2%)高于非手術(shù)組(10例)(70%、56%)。但手術(shù)組平均生存時間為(23.4±5.2)個月要短于非手術(shù)組的(49.2±13.4)個月，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，BSCC的治療需研究更好的治療方案，目前，提高醫(yī)生對BSCC的認識，早診斷、早治療才能提高患者的生存率和延長生存時間。

3 參考文獻

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