兩種不同微創(chuàng)方法治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效對(duì)比

黃三雄 吳育連 唐成武 王 耀 張 良

(浙江大學(xué)研究生院，浙江 杭州 310027)

近年來老年人罹患膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者不斷增加〔1〕。以往多采用開腹膽囊切除聯(lián)合膽道鏡探查治療，而隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(LCBDE)和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(EST)已成為膽總管結(jié)石治療的主要手段。對(duì)合并膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石老年患者選擇哪種方式更加讓患者獲益依然存在著爭(zhēng)議。本研究擬分析采用腹腔鏡膽囊切除(LC)聯(lián)合LCBDE與 LC聯(lián)合EST兩種微創(chuàng)方式治療的臨床對(duì)比評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我科2013年1～12月治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者68例，觀察組38例，男17例，女21例，年齡60～80〔平均(68.6±8.4)〕歲，總膽紅素(43.6±18.6)μmol/L，膽總管內(nèi)經(jīng)(1.3±0.23)cm，結(jié)石數(shù)目(2.6±1.6)枚，結(jié)石最大直徑(0.8±0.4)cm。對(duì)照組30例，男14例，女16例，年齡61～84〔平均(69.2±7.9)〕歲，總膽紅素(44.2±15.7)μmol/L、膽總管內(nèi)經(jīng)(1.4±0.28)cm，結(jié)石數(shù)目(2.1±1.8)枚，結(jié)石最大直徑(0.7±0.5)cm。術(shù)前經(jīng) B超及磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查確診膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石。排除合并急性重癥膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、急性膽源性胰腺炎患者。均無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，術(shù)前評(píng)估患者心、肺、肝、腎等臟器功能，排除不能耐受手術(shù)者。兩組性別、年齡、術(shù)前膽紅素水平、膽總管內(nèi)徑、膽總管結(jié)石數(shù)量及最大結(jié)石直徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 觀察組：采用四孔法，先解剖膽囊三角區(qū)，游離膽囊管以作牽引，分離肝十二指腸韌帶，顯露膽總管前壁，縱行切開0.5～2 cm。切口長(zhǎng)度取決于結(jié)石大小及膽總管直徑。術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用多種方法取石(膽道鏡籃網(wǎng)取石、器械直接取石、水沖法取石等)?？上扔梅蛛x鉗擠壓膽總管下端取石，或經(jīng)劍突下孔用加長(zhǎng)取石鉗夾取結(jié)石。常規(guī)經(jīng)劍突下套管插入并引導(dǎo)纖維膽道鏡膽檢查膽總管、Oddis括約肌開口及肝內(nèi)膽管通暢情況，觀察是否結(jié)石殘留及膽管炎癥等情況。對(duì)多發(fā)結(jié)石或懷疑結(jié)石殘留者，網(wǎng)籃套取結(jié)石，由標(biāo)本袋取出。放置膽道T管引流及腹腔管引流，體外向T管內(nèi)加壓注入生理鹽水，觀察膽總管縫合處有無滲漏，如有滲漏，予以加強(qiáng)縫合。失敗者改開腹膽囊切除聯(lián)合膽道探查術(shù)。對(duì)照組：在靜脈麻醉下，插入十二指腸鏡，行逆行胰膽管造影(ERCP)，明確結(jié)石的大小 、數(shù)量和位置，行EST。經(jīng)乳頭括約肌開口插入弓狀切開刀，在沿11～12點(diǎn)乳頭隆起處，退刀法切開乳頭。切開長(zhǎng)度約10～15 mm。插入取石網(wǎng)籃或取石球囊取石。部分結(jié)石較大者，采用機(jī)械碎石后再取石，檢查無殘余結(jié)石及活動(dòng)性出血后退鏡，常規(guī)放置鼻膽管引流。同時(shí)行LC術(shù)，術(shù)后復(fù)查血尿淀粉酶均正常后拔除鼻膽管。失敗者改開腹膽囊切除聯(lián)合膽道探查術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、取石成功率、中轉(zhuǎn)開腹率、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 所有患者均無十二指腸穿孔、嚴(yán)重膽瘺等并發(fā)癥，無死亡病例。觀察組手術(shù)時(shí)間平均(88.25±6.65)min，取石成功率84.2％(32/38),1例因肝門部解剖不清，2例因結(jié)石取石困難，3例因膽囊輪廓不清而中轉(zhuǎn)開腹，總中轉(zhuǎn)開腹率為15.8％(6/38)；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間平均(90.13±7.47)min，取石成功率80.0％(24/30)，4例因十二指腸鏡插管困難、操作時(shí)間過長(zhǎng)等原因而終止取石，中轉(zhuǎn)開腹率10.5％(4/38)。兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而觀察組住院時(shí)間〔(7.15±1.43)d〕、住院總費(fèi)用〔(16 016±154.432)元〕,低于對(duì)照組〔(8.27±2.3)d〕、〔(17 067±163.92)〕元(均P<0.01)。

2.2兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后1例膽瘺，腹腔引流管保持通暢引流于術(shù)后10 d緩解拔出；1例T管膽道出血，經(jīng)禁食、抑酸、奧曲肽等保守治療1 w內(nèi)好轉(zhuǎn)；1例肺部感染，經(jīng)積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生切口感染，經(jīng)積極換藥處理10 d后好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生結(jié)石殘留，經(jīng)T管膽道鏡取石成功。觀察組常規(guī)帶T管，術(shù)后6～8 w拔除。對(duì)照組常規(guī)放置鼻膽管，術(shù)后復(fù)查血尿淀粉酶正常后拔出，其中1例出現(xiàn)黑便，無嘔血，經(jīng)積極止血處理后好轉(zhuǎn)；4例術(shù)后血淀粉酶升高，經(jīng)禁食、抑酸、奧曲肽等保守治療1 w內(nèi)好轉(zhuǎn),1例發(fā)生結(jié)石殘留，經(jīng)二次EST取石成功，1例肺部感染，經(jīng)積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生腹腔感染，經(jīng)穿刺置管引流后1 w內(nèi)好轉(zhuǎn)；兩組術(shù)后隨訪3個(gè)月，無穿刺孔及切口疝、膽道狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔5例(13.2％)vs 8例(26.7％)〕，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者如何減少開腹術(shù)的創(chuàng)傷一度成為外科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)〔2,3〕。1974年Kawai率先開創(chuàng)了EST發(fā)治療膽管結(jié)石的手術(shù)，此術(shù)式無須開腹，不放置T管，恢復(fù)更快，迅速成為膽總管結(jié)石治療的主要手段。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，Phillp于1991年首次將腹腔鏡技術(shù)用于處理膽總管結(jié)石，并取得成功。兩種方法均有創(chuàng)傷小、見效快的特點(diǎn)，特別是EST體表不帶T管更受患者歡迎，也為不少內(nèi)鏡醫(yī)師所推崇。而近年來文獻(xiàn)報(bào)道，雖然EST術(shù)取石成功率與LC+LCDBE相似，達(dá)94％以上〔4〕，在術(shù)后并發(fā)癥、住院日及費(fèi)用等方面，LC+EST都不優(yōu)于LC+LCDBE〔5,6〕，而EST易受十二指腸乳頭位置、形態(tài)及結(jié)石大小、數(shù)量等影響，其并發(fā)癥約5.0～ 9.2％〔7〕，主要為出血、十二指腸穿孔、胰腺炎、急性膽管炎等，更為重要的是該法永久性地破壞了Oddis括約肌的功能〔8,9〕。雖然目前治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的最佳治療方式仍存在一定爭(zhēng)議〔10〕，本研究結(jié)果提示LC+LCBDE更加經(jīng)濟(jì)合理、更有利于膽道微創(chuàng)技術(shù)的推廣。

目前對(duì)LC、膽道探查的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)。筆者結(jié)合臨床及相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)如下：(1)不合并重癥膽管炎和膽源性胰腺炎；(2)患者不愿意接受十二指腸鏡檢查者；(3)術(shù)前B超及 MRCP未見膽管狹窄、膽道畸形、十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓，膽總管內(nèi)徑≥8 mm；(4)EST取石失敗者；(5)膽總管下端通暢；特別是當(dāng)患者年輕、合并膽囊結(jié)石和(或)Oddis括約肌功能完好。有上腹部手術(shù)史者，增加手術(shù)誤傷的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難度，須謹(jǐn)慎選擇LCDBE。肝膽管尤其對(duì)于肝內(nèi)Ⅱ 、Ⅲ 級(jí)膽管較大結(jié)石、填滿膽管、結(jié)石緊密嵌頓時(shí)，筆者一般選擇自膽道鏡直視下先行機(jī)械碎石，再利用大水沖洗及網(wǎng)籃聯(lián)合取石。只要選擇的病例合適即可減少中轉(zhuǎn)開腹的概率。

術(shù)后膽瘺、膽管殘留結(jié)石、術(shù)中出血等是外科醫(yī)生選擇LCDBE比較擔(dān)心的常見并發(fā)癥。如何避免或減少LCDBE的并發(fā)癥發(fā)生，筆者認(rèn)為：(1)術(shù)后膽瘺多為膽管縫合不嚴(yán)密，或膽管下段炎性狹窄導(dǎo)致膽道高壓所致。外科醫(yī)師熟練的腔鏡縫合技術(shù)是開展LCDBE手術(shù)的前提，膽總管切開時(shí)應(yīng)盡可能使切口整齊，為縫合創(chuàng)造良好的條件。(2)膽總管切開部位應(yīng)避開粗大營養(yǎng)血管、變異膽囊動(dòng)脈或肝動(dòng)脈防止出血。選擇膽囊管與膽總管匯合處，血管相對(duì)較少，也有利于牽引膽囊管暴露取石；對(duì)伴肝硬化門脈高壓者應(yīng)慎重選擇LCDBE〔11〕。(3)膽總管切開避免過大，減少縫合針數(shù)。一般切開膽總管前壁0.7～1.5 cm，過大結(jié)石可經(jīng)取石鉗或激光碎石后取出。使用 3～0或4～0的帶針薇喬線，縫針加工呈“雪橇”狀，間斷縫合 ，黏膜對(duì)合完整，針距及邊距均在2 mm，縫合動(dòng)作輕柔，避免過分牽拉撕裂膽管壁。(4)術(shù)中常規(guī)放置T管及腹腔皮管，不僅有利于術(shù)中判斷膽管縫合嚴(yán)密程度，術(shù)后膽道觀察及清理殘石，也有利于感染的膽汁持續(xù)引流。筆者認(rèn)為L(zhǎng)CBDE術(shù)中Ⅰ期縫合在目前醫(yī)療環(huán)境下會(huì)使醫(yī)師面臨較高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。T管需加壓注水檢查滲漏，及時(shí)補(bǔ)漏。(5)術(shù)中均行膽道鏡檢查，避免結(jié)石殘留。對(duì)于膽總管下端嵌頓性結(jié)石，并不強(qiáng)調(diào)一次徹底取石，切忌暴力將結(jié)石強(qiáng)行推人十二指腸，以免損傷膽胰管開口導(dǎo)致胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，可留置T管待二期取石或術(shù)后行EST治療，以減少對(duì)患者的創(chuàng)傷。

綜上所述，在腹腔鏡和內(nèi)窺鏡技術(shù)已發(fā)展日益成熟的今天，結(jié)合自身技術(shù)并合理選擇病例，兩組聯(lián)合技術(shù)均能有效治愈膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石疾病。為避免 EST可能引起后期結(jié)石復(fù)發(fā)和膽道腫瘤發(fā)生率增加，LC+LCBDE技術(shù)可能是更加優(yōu)越的微創(chuàng)治療方案。

4 參考文獻(xiàn)

1任仰科.老年急性膽囊炎的臨床治療體會(huì)〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013;15(7)：46.

2唐 榮,張紹庚,趙 新,等.三種術(shù)式行膽總管切開取石術(shù)的對(duì)比研究〔J〕.中國普通外科雜志，2012;21(2):132-5.

3董 科,俞小炯,溫爾剛.小切口膽總管探查術(shù)安全性及療效評(píng)估的隨機(jī)對(duì)照研究〔J〕.中華肝膽外科雜志，2009;15(5):343-6.

4陳小勛,黃順榮,林 源,等.微創(chuàng)外科治療膽總管結(jié)石的策略探討〔J〕.中華普通外科雜志，2009;24(1)：26-9.

5Topal B,Vromman K,Aerts R,etal.Hospital cost categories of one-stage versus two-stage management of common bile duct stones〔J〕.Surg Endosc,2010;24(2):413-6.

6陳曉鵬,張衛(wèi)東,王 東,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)與內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用比較〔J〕.肝膽胰外科雜志，2012;24(3):188-91.

7Watanabe H,Yoneda M,Tominaga K,etal.Comparison between endoscopic papillary balloon dilatation and endoscopic sphincterotomy for the treatment of common bile duct stones〔J〕.J Gastroenterol,2007;42(1):56-62.

8Bergman JJ，van Berkel AM，Groen AK，etal.Biliary manometry，bacterial characteristics，bile composition，and histologic changes fifteen to seventeen years after endoscopic sphincterotomy〔J〕.Gastrointest Endosc，1997;45(5)：400-5.

9Yamakawa T，Sakai S，Mu ZB，etal.Laparoscopic management of common bile duct stones〔J〕.J Hepat Pancreat Surg，2000;7(1)：9-14.

10蔡 杰，鄔善敏，李 蔚，等.LC+LCBDE與EST+LC治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石療效的Meta分析〔J〕.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013;34(1)：90-4.

11洪德飛,彭淑牗.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：78-85.