我國(guó)不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物品采購(gòu)的現(xiàn)狀及對(duì)策探討

潘志峰高德海李 勝*

（1 山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院，山東 濟(jì)南 250062；2 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山東省藥物研究院，山東 濟(jì)南 250062）

我國(guó)不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物品采購(gòu)的現(xiàn)狀及對(duì)策探討

潘志峰1高德海2李 勝2*

（1 山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院，山東 濟(jì)南 250062；2 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山東省藥物研究院，山東 濟(jì)南 250062）

近年來(lái)，國(guó)家啟動(dòng)新醫(yī)改，把改善農(nóng)村衛(wèi)生條件作為重點(diǎn)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的自身經(jīng)營(yíng)及規(guī)范化管理面臨著重重困難，本文通過(guò)對(duì)選取的我國(guó)不同地區(qū)、不同類型的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行基線調(diào)查，了解藥品采購(gòu)的現(xiàn)狀及存在問(wèn)題，針對(duì)性提出了適合我國(guó)國(guó)情的衛(wèi)生院藥品采購(gòu)建議。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；藥品采購(gòu)；對(duì)策

國(guó)家一直非常重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，但由于綜合國(guó)力所限，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入相對(duì)偏低，對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生的投入較少，因此長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展面臨著極大的困境，主要表現(xiàn)在：整體業(yè)務(wù)水平不高、經(jīng)營(yíng)困難、管理不規(guī)范、以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象嚴(yán)重等，人民群眾對(duì)“看病貴、看病難”的現(xiàn)象反映強(qiáng)烈。探討建立適合我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品采購(gòu)的管理模式，降低藥品價(jià)格，成了我國(guó)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)之一。

1 我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品采購(gòu)現(xiàn)狀

本文根據(jù)衛(wèi)生院所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的自身發(fā)展和建設(shè)情況，分成小康型、全科型和基本型三種不同類型的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每種類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選取3個(gè)代表性，共選取小康型（上海、浙江、四川）、全科型（湖南、江蘇、寧夏）基本型（河北、江西、甘肅）等9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展藥品采購(gòu)方面基線調(diào)查，了解藥品采購(gòu)的基本情況。

1.1 基本情況：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品采購(gòu)采用以招標(biāo)采購(gòu)為主，自主采購(gòu)相補(bǔ)充的模式，制度建設(shè)比較規(guī)范，藥品配送企業(yè)資質(zhì)齊全，能夠執(zhí)行國(guó)家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制，藥品價(jià)格有了一定程度下降，居民得到一定實(shí)惠，基本上能滿足當(dāng)?shù)剌爡^(qū)居民的藥品需求，總體上來(lái)看，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)自身建設(shè)好的小康型衛(wèi)生院最好，而全科型好于基本型衛(wèi)生院，但也不同程度的存在著一些問(wèn)題。

1.2 存在的問(wèn)題：①?gòu)臉I(yè)人員專業(yè)素質(zhì)、藥事管理制度建設(shè)有待提高。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的缺乏難以滿足實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療后對(duì)藥劑科人員業(yè)務(wù)水平及各環(huán)節(jié)管理的技術(shù)要求。在調(diào)研的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，未成立藥事管理小組的占28%，尚未建立藥品采購(gòu)和配送相關(guān)的制度的占18%；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作人員占61%，高級(jí)職稱人員1人，中級(jí)職稱人員5人，分別占0.01%和0.07%。直接對(duì)藥品采購(gòu)的規(guī)范性造成不利影響。②藥品招標(biāo)模式不完善。執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占64%，采用自主采購(gòu)模式占36% 。藥品集中招標(biāo)采購(gòu)和自主采購(gòu)兩種模式各存利弊，如何將自主采購(gòu)模式的優(yōu)勢(shì)融入到集中采購(gòu)模式中來(lái)，使藥品集中采購(gòu)模式更加完善也是有待深入探討的問(wèn)題。藥品配送模式均為藥品配送企業(yè)直接配送模式，配送藥品的醫(yī)藥公司有省級(jí)、省級(jí)分中心或縣級(jí)配送企業(yè)。③藥品加成率偏高?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的模式還不同程度的存在，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全年藥品收入占總收入的30%～50%，有的甚至高達(dá)90%，而政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的撥款除上海財(cái)政收入較好地區(qū)達(dá)到院總收入的60%外，其他縣市平均達(dá)不到20%，藥品加成控制在0～15%的占36%，另64%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品加成均在40%以上。④鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室藥品采購(gòu)與配送管理力度不夠。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)其服務(wù)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室起到藥品配送和監(jiān)督作用的占45%，造成藥品采購(gòu)渠道混亂，假藥、劣藥及過(guò)期藥品的流入使得藥品安全質(zhì)量得不到保證。

2 存在問(wèn)題分析

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展不平衡。我國(guó)幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展發(fā)達(dá)程度不一，不同地區(qū)政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入也不相同，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展差異很大，有些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施完備，從業(yè)人員素質(zhì)較高，服務(wù)人群眾多，甚至整體達(dá)到三甲醫(yī)院規(guī)模，藥品用量多，交通方便，配送企業(yè)參與積極性高，能夠滿足醫(yī)院用藥。但在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于政府投入相對(duì)較少，基礎(chǔ)建設(shè)差，硬件不齊全，從業(yè)人員收入相對(duì)較差，人員素質(zhì)不高，且衛(wèi)生院多處于交通不便利的地區(qū)，服務(wù)人群少，藥品用量少，配送成本高，企業(yè)積極性差，導(dǎo)致衛(wèi)生院用藥時(shí)常出現(xiàn)短缺，藥品采購(gòu)招標(biāo)不規(guī)范。

2.2 藥品采購(gòu)中存在著商業(yè)利益。不可否認(rèn)，藥品銷售一直是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作中容易滋生商業(yè)賄賂的環(huán)節(jié)，一些不法藥品代理商通過(guò)藥品回扣等商業(yè)賄賂，擾亂正常供銷市場(chǎng)，一些醫(yī)療人員受利益驅(qū)動(dòng)，推高了藥品價(jià)格，甚至達(dá)正常價(jià)格的十幾倍，助推了“看病難、看病貴”現(xiàn)象的加劇，給人民群眾造成沉重負(fù)擔(dān)，也給產(chǎn)生醫(yī)患矛盾埋下隱患。

3 推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品采購(gòu)規(guī)范的對(duì)策探討

3.1 增加衛(wèi)生投入的比重。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于規(guī)模小，服務(wù)人群經(jīng)濟(jì)條件差，自身發(fā)展動(dòng)力不足，對(duì)政府財(cái)政資金依賴性大。政府應(yīng)該加大投入的比重，設(shè)立專項(xiàng)發(fā)展資金促進(jìn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)建設(shè)、硬件改善，消除制約衛(wèi)生院發(fā)展“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不良模式，使其基本滿足當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷木歪t(yī)需要。政府應(yīng)加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)償，建立規(guī)范的長(zhǎng)效機(jī)制，特別是實(shí)施國(guó)家基本藥物制度以來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施了基本藥物制度，實(shí)行藥品零差率銷售，明顯減輕了群眾用藥負(fù)擔(dān)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)自藥品的利潤(rùn)急劇下降，由此造成了巨大的經(jīng)費(fèi)缺口，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)受到了極大的影響 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中這種現(xiàn)象尤其突出 因此，必須同步落實(shí)補(bǔ)償政策，建立穩(wěn)定的基本藥物補(bǔ)償渠道和補(bǔ)償方式，確?；舅幬镏贫软樌麑?shí)施[1]。

3.2 建立健全各項(xiàng)藥事管理制度。以國(guó)家、省市各級(jí)地方政府衛(wèi)生管理政策、法規(guī)為依據(jù)，完善藥事管理制度的建設(shè)，加大政策、法規(guī)宣傳和督導(dǎo)工作的力度，使從業(yè)人員在工作中做到有法可依、有制可循、有責(zé)問(wèn)責(zé)。成立專門的藥品集中采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組, 下設(shè)管理辦公室。 由辦公室負(fù)責(zé)組織人員對(duì)本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品采購(gòu)情況進(jìn)行摸底調(diào)查, 收集各衛(wèi)生院的藥品品規(guī)數(shù)量、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品采購(gòu)渠道以及付款方式等數(shù)據(jù)和相關(guān)資料。設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)、藥品價(jià)格評(píng)議小組和監(jiān)督小組。制定《鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作制度》、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)職責(zé)》、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)價(jià)格評(píng)議小組工作職責(zé)》、《議價(jià)小組工作細(xì)則》、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)監(jiān)督小組工作職責(zé)》等一系列藥品集中采購(gòu)和新藥審批工作制度、工作流程[2]。最大限度的杜絕藥品采購(gòu)中的各種不良現(xiàn)象，讓人民群眾用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。

3.3 加強(qiáng)從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)。針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)相對(duì)較低的狀況，制定不同規(guī)模衛(wèi)生院的培訓(xùn)方案，對(duì)于發(fā)展快，條件好的衛(wèi)生院采取培訓(xùn)和引進(jìn)人才相結(jié)合的方式，規(guī)模較小、條件較差的采取派遣學(xué)習(xí)和內(nèi)部培訓(xùn)的方式，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的健康發(fā)展。

3.4 建立規(guī)范的藥品采購(gòu)和配送模式。采購(gòu)價(jià)格的降低使藥品代理商沒(méi)有足夠的利潤(rùn)空間對(duì)醫(yī)師進(jìn)行賄賂, 從而解決了藥品采購(gòu)、使用過(guò)程中的商業(yè)賄賂等[2]。我國(guó)地域發(fā)展不平衡，因地制宜，建立以政府集中招標(biāo)采購(gòu)為主，衛(wèi)生院自主采購(gòu)為輔的混合藥品采購(gòu)模式。集中招標(biāo)采購(gòu)后，采購(gòu)數(shù)量加大， 所需藥品在全省范圍內(nèi)同品種、同規(guī)格、同廠家的藥品以較低的價(jià)格供應(yīng)，降低了衛(wèi)生院的采購(gòu)成本，從而降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用。規(guī)模大、發(fā)展快的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入政府藥品集中招標(biāo)采購(gòu)管理、統(tǒng)一配送，杜絕藥品采購(gòu)中的暗箱操作。對(duì)于中等規(guī)模的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則采取政府藥品集中招標(biāo)采購(gòu)模式和自主采購(gòu)相結(jié)合混合模式，一些用量大的常規(guī)藥品由政府集中招標(biāo)采購(gòu)，一些臨床必不可少但用量稀少的藥品則在衛(wèi)生主管部門的監(jiān)管下自主招標(biāo)和配送，確保臨床用藥。而規(guī)模小發(fā)展慢的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多處于交通不便的山區(qū)或地光人稀的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，其藥品采購(gòu)則采取更加靈活的管理模式，幾個(gè)同類型衛(wèi)生院按照用藥計(jì)劃集中起來(lái)共同招標(biāo)，由于配送成本較高，建議在政府主導(dǎo)下采取物流、交通運(yùn)輸多種形式的靈活配送，降低配送成本。

[1] 冉鵬.創(chuàng)新管理方式建立科學(xué)規(guī)范的基本藥物制度[J].發(fā)展論壇,2011,(11):41-42.

[2] 張暾.建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)模式的探索和實(shí)踐[J].中國(guó)藥房,2009,20(31):2407-2409.

R197.3

A

1671-8194（2014）28-0357-02

濟(jì)南市軟科學(xué)計(jì)劃，編號(hào)：201302161

*通訊作者：E-mail： drlisheng@126.com