老年吞咽功能障礙致吸入性肺炎的預(yù)防和護(hù)理

周 榮 商 蓉 任銀銀 孔莎莎 呂廣秀

（上海解放軍第八五醫(yī)院肝病研究中心，上海 200235）

老年吞咽功能障礙致吸入性肺炎的預(yù)防和護(hù)理

周 榮 商 蓉 任銀銀 孔莎莎 呂廣秀

（上海解放軍第八五醫(yī)院肝病研究中心，上海 200235）

老年；吞咽功能障礙；吸入性肺炎；預(yù)防；護(hù)理

吸入性肺炎占院內(nèi)獲得性肺炎的30%左右，其中多數(shù)患者伴有神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的吞咽功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)病變包括腦血管意外、癡呆、帕金森綜合征、阿爾海默病、多發(fā)性硬化、智力障礙和腦部腫瘤等。對(duì)老年住院患者進(jìn)行正確的護(hù)理可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。我科2006年～2008年收治的老年吸入性肺炎患者共54例，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)做如下總結(jié)。

1 臨床資料

上海解放軍第八五醫(yī)院內(nèi)科病房自2006年12月至2008年2月住院的老年吸入性肺炎患者54例，男42例，女12例，年齡62～87歲。大多數(shù)患者都有既往病史，其中，32例腦血管意外病史，10例帕金森病史，21例心臟病史，16例糖尿病史。有29例經(jīng)鼻飼進(jìn)食，18例經(jīng)口進(jìn)食。所有吸入性肺炎患者中4例出現(xiàn)并發(fā)癥或者伴發(fā)疾病惡化而死亡，其余均治愈。

2 護(hù) 理

針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的吞咽功能障礙以及其他可能導(dǎo)致吸入性肺炎的高危因素我們具體采取了以下護(hù)理干預(yù)措施

2.1 口腔護(hù)理：老年人唾液分泌量減少，口腔清除能力下降，可引發(fā)呼吸道致病細(xì)菌定植增多，上呼吸道定植菌（口咽部分泌物）是老年人感染吸入性肺炎的重要危險(xiǎn)因素[1]，因此加強(qiáng)口腔護(hù)理，可以降低老年人吸入性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)。應(yīng)每天2次口腔護(hù)理，進(jìn)食后要漱口。每次清潔口腔前要檢查患者口腔，觀察有無感染、潰瘍、糜爛等，使用抗生素的患者尤其注意有無霉菌感染。

2.2 飲食護(hù)理：對(duì)吞咽不利的患者，最好進(jìn)食泥狀食物，最好采用半臥位進(jìn)食，進(jìn)食要緩慢且不宜說話，以免出現(xiàn)嗆咳。老年腦血管意外患者容易出現(xiàn)吞咽功能不全，發(fā)生于基地節(jié)區(qū)或基底動(dòng)脈供血區(qū)的梗死或出血發(fā)生吞咽功能障礙的比例更高。吞咽功能障礙患者進(jìn)食困難，容易出現(xiàn)吸入。進(jìn)食時(shí)或進(jìn)食后咳嗽，進(jìn)食后聲音改變，或者明顯的嗆咳提示發(fā)生吸入。鼻飼需要留置胃管，留置胃管本身也是引起吸入的危險(xiǎn)因素之一，鼻胃管引起吸入的可能機(jī)制包括上、下食道括約肌完整性缺失、下食道括約肌的松弛頻率增加和咽頜內(nèi)收反射敏感性下降。為了保證營養(yǎng)供給，對(duì)于重度吞咽功能障礙患者應(yīng)該考慮鼻飼飲食。鼻飼前檢查胃內(nèi)殘余物，如果多于灌食的50%或多于灌食量150 mL，即表示胃排空遲緩，應(yīng)通知醫(yī)師做出處理或延遲鼻飼。每次喂食前半個(gè)小時(shí)給患者翻身、叩背，徹底吸痰。餐后靜臥休息。

2.3 體位護(hù)理：對(duì)于長期臥床的患者，由于好多功能減弱，如反射功能、吞咽功能、免疫功能等，很容易導(dǎo)致吸入性肺炎。對(duì)此類患者的護(hù)理應(yīng)以側(cè)臥為好，這樣比較容易排出口腔內(nèi)的分泌物，床邊應(yīng)隨時(shí)備吸引器，及時(shí)清除口腔及氣道內(nèi)的嘔吐物、分泌物，減少誤吸機(jī)會(huì)，資料表明，床頭角度＞30°～35°嘔吐發(fā)生的次數(shù)減少[2]。并注意保暖、控制室內(nèi)溫度、濕度，減少呼吸道的感染。

2.4 排痰護(hù)理：對(duì)于長期臥床的患者，由于肺底部及后背部血液循環(huán)較差，分泌物容易淤積且痰不易咳出，易將咽部痰誤吸入氣管，故要經(jīng)常更換體位。不能自行排痰者，要隨時(shí)觀察，觀察咽部喉部有無痰鳴音，發(fā)現(xiàn)有痰立即處理；每2 h為患者翻身、拍背，利用叩擊使痰液、分泌物游離支氣管或者采用順位引流排痰，減少呼吸死腔；若痰液或分泌物黏稠時(shí)可行霧化吸入稀釋痰液、刺激咳嗽等以便吸出痰液。據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)，留置人工氣道鼻飼患者吸入性肺炎發(fā)生率為10%～70%，并常在氣管切開后72 h內(nèi)發(fā)生[3]。機(jī)械通氣呼吸機(jī)管道通常需每周更換1次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，避免流向病側(cè)，加強(qiáng)氣囊管理及氣囊上分泌物的引流，維持氣囊內(nèi)壓，在一般情況下保持氣囊壓在25～30 cmH2O，每2 h放氣1次，每次放氣5～10 min，這樣可防止呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物反流入氣道，且不損傷氣道黏膜[4]。盡早脫機(jī)也可減少VAP（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）的發(fā)生。

2.5 相關(guān)輔助用藥：合理使用降低食管下端括約肌張力的藥物、避免使用不必要的抗生素可以減少口咽和胃內(nèi)致病菌的定值，從而減少吸入性肺炎的發(fā)生，鎮(zhèn)靜劑可增加吸入性肺炎的發(fā)生，應(yīng)盡可能避免使用。

2.6 社會(huì)護(hù)理干預(yù)：對(duì)疾病的指導(dǎo)、預(yù)防、康復(fù)發(fā)揮作用及健康教育。

2.7 精神和心理護(hù)理干預(yù)。

2.8 其他有助于預(yù)防吸入的措施：保持適當(dāng)?shù)捏w位可以預(yù)防吸入，對(duì)于危重、神志欠清的患者尤其重要。胃內(nèi)容物反流或嘔吐時(shí)應(yīng)注意保持側(cè)臥位，防止反流物誤吸，睡眠時(shí)也應(yīng)保持側(cè)臥。對(duì)咳嗽乏力的患者應(yīng)鼓勵(lì)咳嗽，教會(huì)正確的咳嗽方法。一些藥物（ACEI類降壓藥）可以降低咳嗽閾值，加強(qiáng)咳嗽反射，也可預(yù)防吸入肺炎的發(fā)生。腦血管意外后出現(xiàn)吞咽功能障礙的患者應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉，主要是口腔周圍主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，頸部、頰部、咽喉部做冰塊按摩，吸氣后屏氣，吞咽空氣和唾液，呼氣，咳嗽等一連串動(dòng)作，反復(fù)模擬吞咽動(dòng)作訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練等[5]。

3 討 論

關(guān)于吸入發(fā)生率的報(bào)道差異很大，正常人睡眠中45%發(fā)生吸入，意識(shí)障礙的患者發(fā)生率約為70%，腸內(nèi)營養(yǎng)的患者發(fā)生率為0～40%，氣管插管的患者發(fā)生率為50%～70%，有研究發(fā)現(xiàn)缺乏護(hù)理是吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素之一[6]，其他危重患者吸入性肺炎的主要危險(xiǎn)因素包括既往史、意識(shí)水平下降、神經(jīng)肌肉疾病、上呼吸消化道結(jié)構(gòu)異常、氣管插管、嘔吐、持續(xù)增高的胃內(nèi)殘留容積和需要長期保持水平體位，次要的危險(xiǎn)因素包括留置胃管、胸腹部手術(shù)或創(chuàng)傷、胃排空延遲、口腔不衛(wèi)生、年齡、缺少護(hù)理人員、大直徑胃管等。因此針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)吸入易感患者的護(hù)理可以降低吸入性肺炎的發(fā)生率，減少醫(yī)療資源支出，具有重要的臨床意義。預(yù)防吸入性肺炎的護(hù)理是一項(xiàng)系統(tǒng)性的復(fù)雜的任務(wù)，需要多方面的細(xì)致認(rèn)真的工作。護(hù)理過程中應(yīng)該注意對(duì)患者心理、情感上的支持，幫助患者樹立信心，促進(jìn)患者康復(fù)。應(yīng)注意加強(qiáng)與患者的溝通，向患者介紹吸入性肺炎的原因及治療方案，減少患者的不安，爭取患者與家屬參與自我護(hù)理，增加其自我照顧和家屬照顧知識(shí)技能，提高患者生活質(zhì)量。

[1] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2.

[2] 鄧遠(yuǎn)蘭.46例老年鼻飼患者預(yù)防吸入性肺炎的護(hù)理體會(huì)[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(9):97-98.

[3] 羅小青.機(jī)械通氣中鼻飼與吸入性肺炎的相關(guān)性及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2005,5(5):50-51.

[4] 武淑萍,趙玉香,康杰.老年呼吸衰竭病人機(jī)械通氣并發(fā)吸入性肺炎的原因及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,18(4):265.

[5] 夏為民,馮香平,張分.腦卒中后吞咽功能訓(xùn)練的探討[J].齊魯護(hù)理雜志,2003,9(3):230-231.

[6] Mcclave SA,Demeo MT,Delegge MH,et al.North American summit on aspiration in the critically ill patient: Consensus Statement[J].J Parent Ent Nutr,2002,26(Suppl):S80-S85.

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1671-8194（2014）28-0337-02