雙瓣置換術(shù)的手術(shù)室護(hù)理

伍珍貴

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

雙瓣置換術(shù)的手術(shù)室護(hù)理

伍珍貴

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

總結(jié)了72例二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變的患者，在全身中低溫（25～28 ℃）體外循環(huán)下，應(yīng)用人工瓣膜（機(jī)械瓣或生物瓣）替換病變瓣膜的手術(shù)室護(hù)理配合。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前充分的物品準(zhǔn)備，麻醉前細(xì)致的護(hù)理，體外循環(huán)期間的體溫管理，瓣膜置換術(shù)中及時(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理配合是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵因素。

瓣膜病；人工瓣膜；術(shù)中護(hù)理

二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙病變是常見的聯(lián)合瓣膜病，占48%～78%，聯(lián)合瓣膜病的外科治療始于20世紀(jì)50年代，1963年Garturight等最早報(bào)道了二尖瓣與主動(dòng)脈瓣膜置換[1]。目前聯(lián)合瓣膜手術(shù)在國(guó)內(nèi)已較為廣泛開展，我院從2007年6月至2014年1月已給72例二尖瓣合并主動(dòng)脈病變患者進(jìn)行了雙瓣膜置換手術(shù)，取得了令人滿意的療效，提高了患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)將我們手術(shù)配合中的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自2007年6月至2014年1月，我院收治了72例二尖瓣病變合并主動(dòng)脈瓣病變的患者，其中男46例，女26例，年齡均在42～65歲間?；颊呔?jīng)彩超診斷為雙瓣膜病變。

1.2 手術(shù)方法及效果：采用全麻氣管插管，經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)胸，經(jīng)主動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)。中低溫體外循環(huán)，用人工瓣膜替代病變的瓣膜，72例患者均存活，恢復(fù)良好，術(shù)后無(wú)感染、心功能不全等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪復(fù)查患者生活質(zhì)量比術(shù)前提高。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：由于本組患者病程長(zhǎng)、病情重、手術(shù)復(fù)雜，巡回和洗手護(hù)士要參加病房的術(shù)前討論，了解患者的病史及相關(guān)檢查結(jié)果，以及手術(shù)方式，洗手護(hù)士對(duì)手術(shù)操作步驟要非常熟悉，并提前做好術(shù)中所需各種心臟手術(shù)器械及材料的準(zhǔn)備，尤其要備齊各種特殊材料如：各種型號(hào)的瓣膜、測(cè)瓣器、試瓣器、12#～14#導(dǎo)尿管、各種心臟手術(shù)專用線、冰盒，對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及停跳時(shí)間較長(zhǎng)者須備冰帽，此外手術(shù)中需用的各類搶救藥物也要提前完善準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)中配合：①麻醉前配合：本組患者病程長(zhǎng)、年齡大，易出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張等強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，往往會(huì)導(dǎo)致血壓升高，增加心臟的負(fù)擔(dān)[2]，故在患者入室時(shí)，巡回護(hù)士妥善接待患者，搬運(yùn)患者至手術(shù)床時(shí)動(dòng)作輕柔，并陪伴在患者身邊，安慰鼓勵(lì)患者，使患者平穩(wěn)度過麻醉誘導(dǎo)期。②麻醉時(shí)的護(hù)理：患者取仰臥位，肩背部予軟墊墊高，準(zhǔn)確推注麻醉藥物，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管、橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈穿刺，建立動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確放置鼻咽溫和肛溫探頭并妥善固定，防止術(shù)中脫出而影響體溫的觀察。③術(shù)前巡回護(hù)士須與洗手護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)器械和敷料并準(zhǔn)確記錄。④術(shù)中配合要點(diǎn)：按心臟手術(shù)常規(guī)消毒鋪單，取胸骨正中切口進(jìn)胸，暴露心臟。常規(guī)建立體外循環(huán)，阻主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部順灌冷晶停跳液，冰屑被護(hù)心肌，遞6×14的小圓針單針兩對(duì)做主動(dòng)脈切口牽引吊線，蚊式鉗鉗夾末端，遞11#刀在主動(dòng)脈根部?jī)蔂恳€之間切開主動(dòng)脈，剪刀擴(kuò)大切口，經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開口再次順行灌注。遞心臟鑷或持瓣鉗夾持主動(dòng)脈瓣葉，瓣膜剪剪除病變瓣葉并送檢，冰鹽水沖洗心腔，遞測(cè)瓣器測(cè)量瓣環(huán)大小，確定瓣膜型號(hào)。遞2-0 Prolene線3根分別連續(xù)縫合主動(dòng)脈瓣（或遞2-0換瓣線間斷縫合，換瓣線分白色和綠色，兩種顏色的線分別交替地遞給術(shù)者，每個(gè)瓣葉縫3～4針，蚊式鉗夾線，縫合完畢推下瓣膜分別打結(jié)），遞試瓣器測(cè)試瓣葉活動(dòng)情況。遞心臟鑷、4-0 Prolene線2根帶小墊片從切口兩端連續(xù)往返交叉縫合主動(dòng)脈。遞心臟鑷提起右房前壁，11#刀切開右房，組織剪擴(kuò)大切口，11#刀切開房間隔進(jìn)入左房，遞心房拉鉤牽開心房。遞鑷子及無(wú)齒環(huán)鉗清除左房血栓，冰鹽水沖洗后探查左房，心房壁創(chuàng)面折疊后用3-0 Prolene線連續(xù)縫合。遞瓣膜鉗夾持二尖瓣葉，瓣膜剪剪除病變瓣葉并送檢，冰鹽水沖洗心腔。遞測(cè)瓣器測(cè)量瓣環(huán)直經(jīng)，確定瓣膜型號(hào)。遞長(zhǎng)心臟鑷、2-0 Prolene線雙頭針帶墊從瓣環(huán)上六點(diǎn)處分別連續(xù)縫合人工瓣膜，向兩側(cè)縫至12點(diǎn)處，遞11#刀切斷機(jī)械瓣固定線，退出瓣膜支架，兩把神經(jīng)拉鉤調(diào)整收緊線、打結(jié)，遞6×14圓針、4#絲線將Prolene線末端固定在左房壁上，防止滑線殘端卡瓣。遞試瓣器測(cè)試瓣葉活動(dòng)度。遞心臟鑷、4-0 Prolene線帶墊連續(xù)縫合左房切口。遞3-0 Prolene線縫合右房切口。開放主動(dòng)脈，術(shù)者做心臟按摩，洗手護(hù)士準(zhǔn)備除顫器，以備心臟電擊復(fù)跳用。停機(jī)后依次拔除灌注管、下腔靜脈管、上腔靜脈管、左心引流管、主動(dòng)脈插管，拔管后荷包線打結(jié)，拔上腔靜脈管時(shí)，遞小兒沙式鉗夾右心耳，7#絲線結(jié)扎，6×14圓針穿4#絲線縫扎。⑤復(fù)溫期的護(hù)理：調(diào)節(jié)室溫24～26 ℃，恢復(fù)體循環(huán)轉(zhuǎn)流并開始復(fù)溫過程中，須保證水箱出水口水溫與體溫溫差＜10 ℃，復(fù)溫時(shí)間應(yīng)＞40 min，當(dāng)鼻咽溫恢復(fù)到30 ℃時(shí)，開啟變溫水毯，注意水溫的調(diào)節(jié)，避免復(fù)溫速度過快造成腦組織復(fù)溫不均勻而致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[3]。在停止體外循環(huán)轉(zhuǎn)流后，緩慢靜脈推注魚精蛋白，速度宜慢＞10 min，防止因注射速度過快而引起血管擴(kuò)張、血壓下降和心肌抑制。關(guān)胸前如無(wú)血凝塊，可根據(jù)ACT的測(cè)定結(jié)果追加魚精蛋白量。

綜上所述，手術(shù)室護(hù)士須參加術(shù)前討論，熟悉手術(shù)方案、要點(diǎn)，備好各種常規(guī)及應(yīng)急所需的物品。此手術(shù)器械繁多，合理地?cái)[放好器械、熟練掌握各器械的性能和用途，了解術(shù)者的習(xí)慣是順利配合的前提；人工瓣膜小巧、精細(xì)，拿取時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，絕對(duì)防止被污染，間斷縫合換瓣傳遞針線時(shí)應(yīng)注意兩種顏色的交替使用。因術(shù)中用線較多，要及時(shí)回收，及時(shí)清點(diǎn)。

[1] 顧愷時(shí).顧愷時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2003,1509.

[2] 杜美蘭.應(yīng)用三分支覆膜支架治療14例主動(dòng)脈夾層患者的術(shù)中護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(3):34.

[3] 張署光,王天策,孫衛(wèi)紅,等.104例胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志,2012,10(1):36-40.

R473.6

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1671-8194（2014）28-0328-01