自體腎移植術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用

呂昌敏 宋志宇 張永瑞

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，吉林 長春 130021)

1963年Hardy報(bào)道了人類歷史上第1例應(yīng)用自體腎移植術(shù)治療輸尿管損傷的病例，保留了腎臟，從此自體腎移植術(shù)開始不斷在泌尿外科疾病的治療中得到應(yīng)用〔1〕。20世紀(jì)70年代開始，自體腎移植術(shù)主要用于腎血管性高血壓、復(fù)雜腎結(jié)石等的治療，隨著移植技術(shù)的日益成熟及腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，自體腎移植術(shù)逐漸應(yīng)用于腎癌、輸尿管腫瘤、腎動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈支架植入術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)等的治療，成為治療難治性泌尿外科疾病的有效方法。

1 自體腎移植術(shù)治療腎血管疾病

自體腎移植術(shù)是治療腎血管性高血壓的有效手段，應(yīng)用于臨床之前，腎切除是治療腎血管性高血壓的首選方法。1964年Woodruff成功將自體腎移植術(shù)用于治療腎血管性高血壓，保留了腎臟，且能有效控制高血壓，之后自體腎移植術(shù)逐漸取代腎切除術(shù)，成為治療腎血管性高血壓的主要方法〔2〕。但隨著經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)(PTA)的應(yīng)用，因其創(chuàng)傷小、操作簡單、短期療效肯定，近年來逐漸成為治療腎血管性高血壓的首選方法。PTA雖有其優(yōu)點(diǎn)，但不能完全取代手術(shù)治療，其治療后有一定的再狹窄發(fā)生率。Leertouwer等〔3〕總結(jié)了644 例經(jīng)皮腔內(nèi)腎血管成形術(shù)和678 例腎動(dòng)脈支架置入術(shù)資料后,發(fā)現(xiàn)平均再狹窄的發(fā)生率分別達(dá)26%和17%。而應(yīng)用自體腎移植術(shù)則較少出現(xiàn)上述現(xiàn)象，而且對于PTA后狹窄復(fù)發(fā)的患者應(yīng)用自體腎移植術(shù)進(jìn)行治療是一種有效的方法。劉東明等〔4〕報(bào)道6例應(yīng)用自體腎移植術(shù)治療PTA后再狹窄病例，取得滿意療效。此外對腎動(dòng)脈狹窄合并動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈管腔嚴(yán)重狹窄、大動(dòng)脈炎伴有腹主動(dòng)脈病變以及小兒腎血管性高血壓 ，自體腎移植術(shù)仍然是有效的治療手段。

2 自體腎移植術(shù)治療輸尿管損傷、輸尿管腫瘤

1963年自體腎移植術(shù)最早被應(yīng)用于治療長段輸尿管損傷，使輸尿管長段缺損患者的腎臟得以保留。對于長段輸尿管缺損的損傷，往往無法行輸尿管-輸尿管吻合術(shù)或輸尿管-膀胱吻合術(shù)，臨床通常行尿液轉(zhuǎn)流術(shù)、腸道代輸尿管手術(shù)以及輸尿管腸道吻合術(shù)治療，但這些方式極易引起泌尿系感染、腸道粘連梗阻、酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。采用自體腎移植術(shù)，能減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，對腎功能的保護(hù)作用明顯優(yōu)于上述方法。王元天等〔5〕報(bào)道1組27例長段輸尿管缺損患者行自體腎移植術(shù)后，隨訪3年，93%的患者腎功能良好。這說明該術(shù)式遠(yuǎn)期效果滿意，是治療長段輸尿管損傷的有效方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，行腹腔鏡下腎切除，再行自體腎移植術(shù)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，更有利于患者的恢復(fù)，使自體腎移植術(shù)用于輸尿管損傷的治療更具有優(yōu)勢。自體腎移植術(shù)在輸尿管損傷的治療中取得成功后，人們開始將此技術(shù)用于輸尿管腫瘤的治療。治療原發(fā)性輸尿管癌的經(jīng)典手術(shù)方式是腎、輸尿管全長及膀胱袖套狀切除術(shù)，這種方法可減少輸尿管殘端癌和膀胱癌的發(fā)生率。但對于孤立腎或?qū)?cè)腎功能不全的患者，采用經(jīng)典術(shù)式，患者術(shù)后需長期血液透析，影響生活質(zhì)量。采用自體腎移植術(shù)，保留了患側(cè)腎臟，可避免術(shù)后血液透析，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。黃亞勝等〔6〕報(bào)道對9例輸尿管癌患者行自體腎移植術(shù)治療，膀胱癌復(fù)發(fā)率僅為22.2%(2/9)?？族N澤等〔7〕報(bào)道單發(fā)腎盂或輸尿管癌行腎盂輸尿管切除術(shù)(未切除壁內(nèi)段輸尿管及管口周圍部分膀胱)，膀胱癌復(fù)發(fā)率為54.5%(6/11)，腎輸尿管膀胱部分切除為23.5%(12/51)。以上數(shù)據(jù)顯示，應(yīng)用自體腎移植術(shù)并未增加膀胱癌的發(fā)生率，而且可達(dá)到經(jīng)典術(shù)式的治療效果。雖然上述病例數(shù)量有限，有待積累更多的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，但仍不失為輸尿管腫瘤患者增加了一種可選擇的治療方法。

3 自體腎移植術(shù)治療腎動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤

腎動(dòng)脈瘤是一種罕見的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，發(fā)病率為0.3%～1%〔8〕。腎動(dòng)脈瘤的治療主要包括手術(shù)治療和介入治療。介入治療包括腎動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)、帶膜支架以及覆蓋自體靜脈的支架移植物腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)〔9～11〕。 介入治療創(chuàng)傷少、恢復(fù)快，但對于特殊的解剖位置和復(fù)雜的病變難以應(yīng)用。手術(shù)方法包括動(dòng)脈瘤切除原位修復(fù)或補(bǔ)片血管成形，自體大隱靜脈或人造血管旁路術(shù)，還可以建立脾腎旁路和肝腎旁路，若患腎功能已喪失可行腎切除術(shù)。有文獻(xiàn)〔12,13〕報(bào)道2例應(yīng)用腹腔鏡及5例應(yīng)用機(jī)器人輔助腹腔鏡行動(dòng)脈瘤切除和原位修補(bǔ)，這要求操作者有極高的技術(shù)，目前只能選擇應(yīng)用于簡單病例。近年來自體腎移植術(shù)越來越多的用于治療腎動(dòng)脈瘤，該方法在離體腎保護(hù)液和冰屑降溫保護(hù)腎臟的環(huán)境下操作，減少了熱缺血時(shí)間，有效保護(hù)了腎功能，可以在體外足夠的空間及時(shí)間下清晰的完成瘤體切除和動(dòng)脈重建，可有效避免術(shù)中損傷瘤體及動(dòng)靜脈，在很大程度上降低了手術(shù)難度，成為治療腎動(dòng)脈瘤的一種重要方法。Eltayar等〔8〕和Jordan等〔14〕認(rèn)為自體腎移植術(shù)是治療腎動(dòng)脈瘤的最佳方法。國內(nèi)報(bào)道腎動(dòng)脈瘤患者采用離體腎動(dòng)脈瘤切除術(shù)加自體腎移植術(shù)，均取得良好效果，而且可避免瘤體破裂、高血壓和血栓等并發(fā)癥的發(fā)生〔15～18〕。腹主動(dòng)脈瘤是一種常見的大血管病變，且易累及雙側(cè)腎動(dòng)脈，導(dǎo)致腎功能不全，治療難度大，隨著自體腎移植術(shù)的應(yīng)用，為腹主動(dòng)脈瘤的治療提供了一種較為安全有效的治療方法。

4 自體腎移植術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石

自體腎移植術(shù)也是治療復(fù)雜腎結(jié)石的方法之一。早在20世紀(jì)70年代，自體腎移植術(shù)便較多的應(yīng)用于復(fù)雜腎結(jié)石的治療。但該術(shù)式易導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血，尿漏，腎周感染，破壞腎實(shí)質(zhì)從而影響腎功能等并發(fā)癥，后來應(yīng)用逐漸減少。但近年來，隨著腔道碎石技術(shù)的應(yīng)用及不斷成熟，腔道碎石技術(shù)與自體腎移植術(shù)結(jié)合治療復(fù)雜腎結(jié)石的手術(shù)方式開始出現(xiàn)。新的手術(shù)方式采用離體切開腎盂而不是腎實(shí)質(zhì)，然后采用氣壓彈道碎石，減少了腎臟的損傷，最大限度的減少了術(shù)后出血、尿漏等并發(fā)癥的發(fā)生，具有較好的治療效果。文獻(xiàn)〔19，20〕報(bào)道應(yīng)用自體腎移植術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石，經(jīng)過隨訪觀察，均取得滿意結(jié)果。新的手術(shù)方式使自體腎移植術(shù)逐漸又成為治療復(fù)雜腎結(jié)石的一種有效方法。

5 總結(jié)與展望

應(yīng)用自體腎移植術(shù)治療泌尿外科疾病，術(shù)后并發(fā)癥少，無免疫排斥反應(yīng)，無需服用免疫抑制劑，能有效的保存腎臟或最大限度的保留腎單位。這些優(yōu)點(diǎn)使其成為治療腎血管性高血壓、腎動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤、腎腫瘤、復(fù)雜腎結(jié)石、輸尿管損傷及輸尿管癌等泌尿外科疾病的重要方法。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)、血管重建技術(shù)、腔道碎石技術(shù)及影像學(xué)的進(jìn)步，為自體腎移植術(shù)的發(fā)展提供了良好的基礎(chǔ)及技術(shù)支持，自體腎移植術(shù)也會(huì)隨著這些技術(shù)的進(jìn)步而更廣泛地應(yīng)用于泌尿外科疾病的治療。

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