劉承遠 王 冰 何代玉 李海燕 董宇翔
(吉林大學第一醫(yī)院中醫(yī)科,吉林 長春 130021)
我國65歲以上的老年人已達1.35億,占全國人口的10%,且13.6%的老人患有腦血管疾病。由于腦血管疾病的死亡率、復發(fā)率、致殘率都非常高,故該病已經(jīng)成為威脅老齡人群的第一殺手。隨著生活節(jié)奏的加快,在有抽煙、酗酒、喜愛高鹽、高糖和高脂飲食不良生活習慣的人群中,80%存在罹患腦血管疾病的潛在危險。慢性腦供血不足(CCCI) 是國內(nèi)外近10年提出的較新病名,以腦動脈循環(huán)障礙引起的,以頭暈頭痛失眠健忘等為主癥,但臨床表現(xiàn)和影像學檢查未發(fā)現(xiàn)血管性器質(zhì)性腦病變的一種疾病; 是中老年的常見病多發(fā)病,是腦卒中癡呆等疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要環(huán)節(jié),據(jù)統(tǒng)計中老年人群中有2/3的人患有此病,如果不及時治療,易導致老年性癡呆和腦梗死的發(fā)生〔1〕。這些將導致功能性致殘,生存質(zhì)量下降,認知功能障礙甚至危及生命?;诖?,對本病進行有效的防治尤顯重要。
CCCI是指各種原因?qū)е麓竽X出現(xiàn)慢性的、長期的、廣泛的血液供應減少40~60 ml/100 g腦組織/min,引發(fā)腦部缺血缺氧而出現(xiàn)一系列腦部功能障礙為臨床表現(xiàn)的疾病,是臨床常見的缺血性腦血管病,多發(fā)于中老年人,主要表現(xiàn)為頭暈(昏)、頭痛、失眠、心煩、耳鳴、急躁易怒、記憶力減退、注意力不集中、健忘等,若不加以重視,逐漸發(fā)展,極易導致老年性癡呆癥和腦梗死〔2〕。
1991年,日本第16次腦卒中學會正式將其命名為CCCI,1996年進一步制定了診斷標準〔2〕。2000年日本腦卒中會議確定了新的診斷標準:(1) 頭痛、頭暈、頭沉、肢麻等自覺癥狀;(2) 有支持腦動脈硬化的所見:伴有高血壓病、眼底動脈硬化改變等,有時可聞及腦灌注動脈的血管雜音;(3) 未見大腦的局灶神經(jīng)體征;(4) CT/MRI 掃描未見血管性器質(zhì)性腦改變;(5) 排除其他疾病導致的上述自覺癥狀;(6) 年齡>45歲;(7) 腦循環(huán)確認腦血流低下;(8)數(shù)字減影造影(DSA)或經(jīng)顱多普勒(TCD )提示腦灌流動脈有閉塞或狹窄改變〔3〕。以上1~5點是必備條件〔4〕。而近年來隨著頭部MRI等影像學檢查的廣泛應用,在高血壓、糖尿病等患者中發(fā)現(xiàn)所謂“無癥狀性腔梗和(或)白質(zhì)脫髓鞘”者較多,國內(nèi)有學者建議在診斷標準中改為CT/MRI無血管性器質(zhì)性腦改變或有無明確相應體征的腔?;?和)輕度白質(zhì)脫髓鞘改變〔5〕。隨著臨床研究的增多其診斷標準也會有不斷地更新。
西醫(yī)學認為,CCCI的主要病因是腦大、中動脈的動脈粥樣硬化(可有不同程度的斑塊形成血管狹窄)、播散性小動脈硬化和微動脈的玻璃樣變。而年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙及肥胖等是導致腦動脈硬化的傳統(tǒng)危險因素; 高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征及頸椎病是近期提出的重要危險因素,并且顱內(nèi)外周血管改變的危險因素有差異,其次是血流動力學改變及血液成分改變( 如血液黏稠性的增加)〔6〕。各種原因的腦循環(huán)障礙均可引起,長期的CCCT使腦組織產(chǎn)生慢性缺血,從而產(chǎn)生不同程度的病理損傷,使認知功能下降,嚴重者出現(xiàn)癡呆。CCCI導致的腦組織病理學改變包括皮質(zhì)萎縮、皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元變性、白質(zhì)疏松、膠質(zhì)細胞增生和毛細血管床的改變等〔7〕。中醫(yī)學方面,CCCI是現(xiàn)代醫(yī)學病名,中醫(yī)學沒有相應的病名,由于癥狀復雜,目前很難歸之于某一中醫(yī)病名范疇之下。而頭暈、頭痛、失眠、健忘是CCCI 最常見的癥狀,因此可以將本病歸屬為上述病證范疇〔8〕。中醫(yī)學認為CCCI的病因與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦過度及年老內(nèi)傷虛損臟腑功能減退等因素有關,最終導致人體陰陽失調(diào),肝腎陰虛,肝陽上亢,腦竅失養(yǎng)〔9〕。因肝腎之陰漸虧,精血衰耗,水不涵木,木少涵養(yǎng)則肝陽亢盛,體內(nèi)陰陽平衡失調(diào),氣機升降失職,痰濕內(nèi)阻,濁氣上逆,病程日久,瘀血阻絡,產(chǎn)生風、火、痰、瘀等病理變化。故其病機分虛實兩端,以氣血虧虛肝腎陰虛髓海不足為本,風火痰瘀為標,為本虛標實之證病位在腦,與心、肝、脾、腎密切相關。
3.1西醫(yī)治療 近年來對CCCI的治療,現(xiàn)代醫(yī)學尚缺乏有明確療效的治療藥物,多以改善血液流變學,控制血壓,增加腦細胞活性等藥物治療,如阿司匹林,氟桂利嗪等。大量研究顯示阿司匹林用于腦卒中的治療有效,并可預防缺血性腦卒中再發(fā),是腦卒中二極預防的首選藥物。 氟桂利嗪為鈣離子拮抗劑,能阻斷鈣離子內(nèi)流,抑制血管平滑肌和內(nèi)皮細胞的收縮,有效緩解腦血管在各種因素下引起的腦血管痙攣,而增加腦血流量,改善大腦供血〔10〕。氟桂利嗪可以擴張腦血管,其脂溶性較高,易通過血腦屏障,其活性物質(zhì)在顱內(nèi)組織分布優(yōu)于其他鈣拮抗劑。
3.2中醫(yī)治療 中醫(yī)藥對CCCI的防治有獨特的優(yōu)勢,近年來有較多的臨床研究。中醫(yī)多根據(jù)病因病機的不同采用相應的方法治療,辨證施治是祖國醫(yī)學的治療大法。有人認為“無虛不作?!?,“無瘀不作眩”。其病在腦,損及血管,氣虛帥血無力成瘀,瘀血阻于腦腑,清竅失養(yǎng)而發(fā)本病。本病屬本虛標實,采用益氣活血法,選用補陽還五湯加減治療補陽還五湯重用黃芪補氣,使氣旺推動血行配合活血通絡之品,使淤血得去絡通而不傷正,體現(xiàn)了活血與行氣合用的配伍形式,氣血兼顧加速淤血的消散。有人認為本病由于肝陽上亢,風陽升動,上擾清空,其病機總屬肝陽上亢,擾動清竅〔11〕。陳國成等〔12〕認為本病由于肝陽上亢及血瘀,使腦不得養(yǎng),采用平肝潛陽,活血化瘀法,選用平肝健腦湯治療CCCI 70例,結(jié)果顯示其對頭暈、頭痛、失眠患者均有較高有效率。近年來隨著中醫(yī)藥業(yè)的發(fā)展,根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論,以傳統(tǒng)名方為基礎,研制出了大量的中成藥制劑,如養(yǎng)血清腦顆粒被臨床醫(yī)家譽為治療CCCI的首選藥物,它以傳統(tǒng)名方四物湯為基礎,佐以珍珠母平肝潛陽,加上決明子,夏枯草清肝陽之熱而抑肝陽之亢,全方藥性平和具有明顯的滋陰補血,平肝潛陽,活血通絡之功效,能有效治療腦供血不足,解除頭暈頭痛等癥,還可有效預防老年癡呆癥和腦梗死的發(fā)生。另外,宋彥君〔13〕用心腦舒通膠囊對87例CCCI患者進行療效觀察,顯示該藥能明顯降低血液流變學指標,提高腦供血血管的血流速度,增加腦血管血流量,明顯改善癥狀。它是由蒺藜科植物蒺藜的地上部分提取有效成分,現(xiàn)代藥理證實,心腦舒通具有溶解血栓,降低血黏度,改善血液流變性,保護神經(jīng)細胞的作用。
3.3中西醫(yī)結(jié)合治療 中醫(yī)學治病主張辨證論治,西醫(yī)學則重視病理生理變化,西藥治療存在治療靶向單一、用藥安全性差、費用昂貴及部分藥物遠期療效不能明確等不足。而中醫(yī)藥具有多靶向多環(huán)節(jié)用藥相對安全及費用相對低廉等優(yōu)勢。如將二者結(jié)合應用,則能取得更好的臨床療效。夏云軼等〔14〕做了養(yǎng)血清腦顆粒加阿司匹林治療CCCI引起的頭暈的臨床療效的研究,結(jié)果顯示治療組有效率為95.4%,優(yōu)于對照組,且差異明顯,安全可靠。張魄〔15〕選用養(yǎng)血清腦顆粒與尼莫地平聯(lián)合治療90例CCCI的患者,經(jīng)觀察總有效率95.74%,并很安全他認為值得推廣楊淑娟觀察養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合西比靈治療偏頭痛的療效,結(jié)果顯示療效明顯。王愛英等〔16〕研究顯示養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合尼莫地平可以明顯改善CCCI患者的癥狀??娦l(wèi)紅等以自擬健腦顆粒聯(lián)合西藥治療CCCI患者30例,治療前后測定簡易精神狀態(tài)量表和蒙特利爾認知評估量表判定療效,結(jié)果證實了兩組CCCI患者治療后認知功能較治療前均有較明顯提高,治療組治療后蒙特利爾認知評估量表評分高于對照組,兩組之間比較有顯著性差異。說明健腦顆粒聯(lián)合西藥治療能更好地改善患者的認知功能。馬梟今〔1〕應用通絡供血湯(藥物組成:黃芪葛根丹參各20 g,當歸、川芎、赤芍藥、地龍、桃仁、紅花各10 g)聯(lián)合氟桂利嗪膠囊治療CCCI 30例,并與單純氟桂利嗪膠囊治療30例對照觀察,結(jié)果兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義,治療組優(yōu)于對照組。
目前對CCCT的研究相對較少,其診斷還不夠完善,致腦損傷機制的研究不夠深入,有待進一步加強。這也許與其本身難于與其他疾病截然區(qū)分開,以及其后期又與其他疾病相互伴發(fā)有關,故而增加了研究的難度。目前,尚無針對性的藥物防治,中藥及其復方制劑具有多途徑、多靶點的作用特點,在防治缺血性疾病中具有一定優(yōu)勢,但現(xiàn)在開展中藥對影響的研究較少。如果能夠在階段給予一定的干預措施,應該能在某種程度上減少腦血管病的發(fā)生,其具體機制尚需進一步深入研究。
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