老年退行性骨關(guān)節(jié)病的相關(guān)研究進(jìn)展

屈紅林 劉瑞蓮

(宜春學(xué)院體育科學(xué)研究所，江西 宜春 336000)

老年退行性骨關(guān)節(jié)病嚴(yán)重阻礙了老年患者的日常生活活動(dòng)能力，影響其生活質(zhì)量，被認(rèn)為是僅次于心臟病使患者喪失工作能力的第二位疾病。

1 老年退行性骨關(guān)節(jié)病的病因及產(chǎn)生機(jī)制

主要為退行性病變引起，屬于關(guān)節(jié)提前老化，尤其是軟骨的老化等現(xiàn)象較為嚴(yán)重，它代表著關(guān)節(jié)衰老，故稱為老年退行性骨關(guān)節(jié)病。其發(fā)病原因較為復(fù)雜且多變，主要與年齡、肥胖、損傷、飲食、氣候及免疫生化和遺傳等有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)退行性骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病率與年齡和肥胖呈正比。60歲以上的人口中約50%以上的人群在X射線片上有骨關(guān)節(jié)疾病的表現(xiàn)，其中約有80%的老年人有臨床癥狀；在75歲以上的人群中約有80%以上的老年人有骨關(guān)節(jié)疾病的臨床癥狀〔1〕。年齡因素是影響老年退行性骨關(guān)節(jié)病的首要因素。其次主要是創(chuàng)傷或機(jī)械性磨損導(dǎo)致，比如出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后對(duì)位不良、長(zhǎng)期負(fù)重工作引起的關(guān)節(jié)勞損、運(yùn)動(dòng)致使的扭傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)受力不均等，在膝關(guān)節(jié)還包括有半月板破裂后修復(fù)不良所引起。長(zhǎng)期進(jìn)行重體力勞動(dòng)的老年人群體，由于負(fù)重大、時(shí)間長(zhǎng)，致使活動(dòng)多的膝和脊柱等部位常年磨損，關(guān)節(jié)軟骨失去了正常的光滑性而變得粗糙，同時(shí)關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱也出現(xiàn)勞損、關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)增生等。有些患者的身體檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)老年性退行性骨關(guān)節(jié)病還與飲食和氣候有較大關(guān)系，一方面關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒(méi)有血管，飲食結(jié)構(gòu)的變化、營(yíng)養(yǎng)不良等均可加重該病的發(fā)展；另一方面長(zhǎng)期居住在潮濕寒冷的環(huán)境較易誘發(fā)該疾病的發(fā)生和發(fā)展。

從中醫(yī)學(xué)范疇來(lái)看，老年退行性骨關(guān)節(jié)病多為肝腎虧虛，風(fēng)寒濕熱阻經(jīng)絡(luò)，阻滯氣血致使虛損、血瘀凝滯不暢、筋脈拘急失榮、骨不滋潤(rùn)而致關(guān)節(jié)屈伸不利，或因勞力過(guò)度導(dǎo)致局部靜脈失養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕之邪留注關(guān)節(jié)，氣滯血瘀所致，屬中醫(yī)“骨痹”之范疇〔2〕。

2 老年退行性骨關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)常有關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙、關(guān)節(jié)腫大、關(guān)節(jié)摩擦音加重、活動(dòng)度下降，還表現(xiàn)在晨僵、關(guān)節(jié)積液及骨性肥大等，疾病發(fā)生早期疼痛發(fā)生在關(guān)節(jié)活動(dòng)后，休息可緩解，晚期疼痛可在輕微活動(dòng)甚至休息時(shí)出現(xiàn)，好發(fā)于脊柱頸椎和腰椎，雙膝關(guān)節(jié)、雙足跟骨和手指關(guān)節(jié)等處，患者疼痛、麻木、行動(dòng)不便漸而加重。臨床查體時(shí)可見(jiàn)關(guān)節(jié)壓痛、腫脹和畸形，在手、趾和膝關(guān)節(jié)可以觸及無(wú)癥狀的骨凸出物，手的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背面可見(jiàn)希伯登結(jié)節(jié)；近端指間關(guān)節(jié)背面可見(jiàn)夏爾結(jié)節(jié)。X射線檢查可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生。后期骨端變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平。關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨質(zhì)碎裂進(jìn)入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

3 老年退行性骨關(guān)節(jié)病的康復(fù)治療

康復(fù)治療方法主要是緩解疼痛，減少增生骨刺周圍軟組織的慢性非特異性炎癥滲出，消炎、消腫，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，防止或緩解關(guān)節(jié)病變進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形。

3.1藥物療法

3.1.1藥物外用與內(nèi)服 治療上常采用補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、祛風(fēng)散寒、除濕活血、通絡(luò)止痛等，包括藥物內(nèi)治、外敷、熏洗等。內(nèi)服藥物包括中藥成分和西藥成分的使用，常見(jiàn)的用藥包括鎮(zhèn)痛劑、非甾體類抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物等，其主要作用效果在于能較快地止痛和改善癥狀，對(duì)于關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、麻木等的癥狀減輕較為有利，但對(duì)于病變及病灶部位的治療效果不顯著；常用的中藥有追風(fēng)透骨丸、壯骨關(guān)節(jié)丸、骨刺片、骨仙片、骨寧注射液等成品藥，或根據(jù)癥狀辨證施治，雖然這些藥物的使用可以在一定程度上使病情得到不同程度的改善，但難以達(dá)到理想的效果。

藥物的外用，尤其是中藥外用在老年退行性骨關(guān)節(jié)病的康復(fù)治療方面較為常見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)中藥外用可以改善血液循環(huán)降低骨內(nèi)壓、干預(yù)軟骨細(xì)胞因子基因的表達(dá)、提高自由基清除劑超氧化物歧化酶(SOD)活性的作用，從而達(dá)到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，治療疾病的目的〔3〕。藥物熏洗是采用藥物煮水后熏洗病灶關(guān)節(jié)，通過(guò)藥物的藥力和熱力的綜合作用于病灶，實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證明此療法可以明顯改善局部營(yíng)養(yǎng)、有效地消除關(guān)節(jié)滑膜炎癥、改善骨內(nèi)微循環(huán)、降低骨內(nèi)壓〔4〕。在整體觀念指導(dǎo)下，藥物通過(guò)皮膚、孔竅、經(jīng)絡(luò)、腧穴等部位直接吸收進(jìn)入血絡(luò)經(jīng)脈，輸布全身以發(fā)揮其藥理作用達(dá)到治療目的，藥物熏洗是將藥物作用于局部組織，使局部藥物濃度高于其他部位，局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，改善周圍組織的營(yíng)養(yǎng)，從而起到消炎退腫、行血散瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、滑利關(guān)節(jié)等作用，此方法簡(jiǎn)便易操作、毒副作用少，使用安全，易為患者接受治療。將以上外用藥物法與內(nèi)服藥一起使用，對(duì)于關(guān)節(jié)病變的修復(fù)和改善關(guān)節(jié)病變組織等效果更佳。

除以上藥物方法外，還可以使用藥物熱敷、蠟療和關(guān)節(jié)內(nèi)注入及沖洗等方法〔5〕。臨床上治療老年退行性骨關(guān)節(jié)病的藥物多而雜，其療效評(píng)定難，因此，在使用時(shí)有必要對(duì)其藥物進(jìn)行篩選和正交實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)研究，找出有效的藥物治療方法和治療藥物，還需對(duì)其療效評(píng)價(jià)進(jìn)行量化、客觀化研究，使之更有科學(xué)性、可比性和可靠性。

3.1.2藥物導(dǎo)入法 張彩山〔6〕采用中藥分子通過(guò)電離分解成中藥離子，中藥離子再隨著帶電離子導(dǎo)入骨質(zhì)病灶部位，治療了600例病傷患者，其中約有35%患者治愈，47.8%療效顯著，11.3%好轉(zhuǎn)。采用藥物導(dǎo)入法不但能充分發(fā)揮藥物的治療作用，還可以擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)和新陳代謝，改善機(jī)體生理功能，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)既可緩解和消除癥狀，又可抑制骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生概率，對(duì)骨組織起到了一定的抗退化衰老、消炎止痛、松解粘連等作用，從而達(dá)到“遇則不痛的目的”，并能促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)正常的生理功能，調(diào)整和維護(hù)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡狀態(tài)；對(duì)于關(guān)節(jié)周圍組織，包括皮膚受刺激釋放組胺引起三聯(lián)反應(yīng)，同時(shí)對(duì)于改善組織含水量，改善局部營(yíng)養(yǎng)和代謝，使局部供血改善，營(yíng)養(yǎng)等物質(zhì)供應(yīng)充足，代謝產(chǎn)物的排除加快等利于局部病變部位的循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)和代謝〔7〕。

3.2針灸療法 經(jīng)絡(luò)學(xué)把該病變責(zé)于脾、腎、胃、肝、膽等臟器經(jīng)絡(luò)感受風(fēng)寒、筋脈痹阻或氣血虛弱，失于滋養(yǎng)而致。中醫(yī)把通經(jīng)絡(luò)、行氣血、榮經(jīng)絡(luò)作為治療大法。針刺作用于人體穴位，可使體內(nèi)電解質(zhì)電離并產(chǎn)生位移電流，效應(yīng)穩(wěn)定并可抵達(dá)深部組織，通過(guò)改善人體血液和淋巴循環(huán)，加強(qiáng)局部組織的供氧，加快病理產(chǎn)物的清除，有利于炎癥病灶的消散和吸收〔8〕。曾賢英〔9〕對(duì)80例老年退行性骨關(guān)節(jié)病患者進(jìn)行了溫針灸治療，其采用的溫針灸療法起到活絡(luò)止痛、散寒除濕的作用，使病情得以緩解，以穴位灸法不但舒利關(guān)節(jié)、調(diào)和氣血、消腫止痛、軟化組織，還可以調(diào)整病變部位的體溫及血漿滲透壓，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，使局部血液循環(huán)得到改善，激活經(jīng)絡(luò)循經(jīng)感傳，消散炎癥，其總體療效客觀。有研究〔10〕提出可以針對(duì)老年退行性膝關(guān)節(jié)炎的病理病因采用針刺配合肌力訓(xùn)練，一方面先用針刺能夠祛風(fēng)散寒、利濕通絡(luò)止痛，再配合肌力訓(xùn)練能激活疼痛的β-內(nèi)啡肽系統(tǒng)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺(jué)輸入和閘門(mén)控制對(duì)痛覺(jué)的調(diào)節(jié)發(fā)生改變緩解癥狀；另一方面肌力訓(xùn)練彌補(bǔ)了針刺只能達(dá)到止痛而不能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能方面的不足，兩者聯(lián)合能有效地增強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)肌力，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度和緩解疼痛。并能有效控制老年退行性膝關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。

3.3運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能加強(qiáng)機(jī)體肌組織和骨組織的活性，增加其功能和穩(wěn)定性，有效增加其力量，不但可以減緩肌萎縮的快速發(fā)展，減輕關(guān)節(jié)的疼痛，而且對(duì)于骨關(guān)節(jié)病炎癥的消退、氣血的調(diào)和、食欲的增加等有較好影響，是治療早、中期老年退行性骨關(guān)節(jié)病的有效方法〔11〕。

針對(duì)老年退行性骨關(guān)節(jié)病的癥狀，臨床醫(yī)生、康復(fù)治療師或監(jiān)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)為患者制定因人而異的運(yùn)動(dòng)處方，并將肌力訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合。一方面肌力訓(xùn)練可以增加肌組織的力量，加強(qiáng)骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，重新調(diào)整關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的分泌，增加軟骨營(yíng)養(yǎng)，有利于重建和修復(fù)〔12〕；另一方面有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效地提高患者的心肺功能，增加氣血流動(dòng)速度，對(duì)于患者機(jī)體的代謝、免疫和生化等方面均會(huì)起到較好的應(yīng)激作用，對(duì)于提高其療效具有較好的作用。從現(xiàn)有的臨床跟蹤研究來(lái)看，運(yùn)動(dòng)療法作用于老年退行性骨關(guān)節(jié)病的療效雖不能起到立竿見(jiàn)影的治療效果，而且一般在執(zhí)行訓(xùn)練一段時(shí)間后才能呈現(xiàn)出一定的效果，甚至在停止訓(xùn)練后其效果會(huì)下降甚至消失，但倘若患者能依從堅(jiān)持訓(xùn)練對(duì)于其提高治療效果是顯而易見(jiàn)的〔13〕。有研究對(duì)30余例老年退行性膝關(guān)節(jié)病患者開(kāi)展了個(gè)體化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療，從治療效果來(lái)看，在護(hù)工的幫助下對(duì)部分不能進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng)的老人進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)能行走的老人適當(dāng)組織外出散步或在走廊借助扶手走路以及進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，提供有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式和強(qiáng)度，在臨床指導(dǎo)醫(yī)師和護(hù)工的督促下，老年人在住院及出院后的1年中進(jìn)行跟蹤隨訪觀察，老年人膝關(guān)節(jié)病變沒(méi)有明顯加重的趨勢(shì)，并且關(guān)節(jié)疼痛的時(shí)間減少、疼痛程度減輕，有效地促進(jìn)其生活質(zhì)量〔14〕。

運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)根據(jù)患者不同階段或癥狀輕重，施以有效的運(yùn)動(dòng)方式和訓(xùn)練強(qiáng)度。在癥狀較輕時(shí)可適度運(yùn)動(dòng)，癥狀較重時(shí)以休息為主。在老年退行性骨關(guān)節(jié)病發(fā)作的急性期，停止鍛煉，待癥狀緩解后可選擇對(duì)關(guān)節(jié)沖擊力小的散步、慢跑、太極拳等柔和運(yùn)動(dòng)，這些適度運(yùn)動(dòng)可以改善關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛〔15〕。針對(duì)老年退行性脊柱關(guān)節(jié)疾病的患者可指導(dǎo)其在家中加強(qiáng)腰背肌鍛煉，改善腰背肌和下肢肌力，增加脊柱穩(wěn)定性，有利于恢復(fù)脊柱的功能減少并發(fā)癥及其復(fù)發(fā)的可能。也可根據(jù)患者機(jī)體狀況選用不同的鍛煉方式與方法，如讓患者站立時(shí)做腰背肌伸屈運(yùn)動(dòng)、直腿前后擺動(dòng)、體側(cè)運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)等；取仰臥位時(shí)，雙屈肘支撐時(shí)抬起頭和上胸部；雙屈膝支撐時(shí)抬起骨盆；交替直腿抬高或雙直腿抬高。對(duì)頸背肌肉的鍛煉可采取伸、屈、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈等方向的活動(dòng)，按照最大幅度而不引起疼痛，并緩慢平穩(wěn)、循序漸進(jìn)地安排訓(xùn)練，每日3～4次，每次約15 min左右的運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度安排訓(xùn)練，依從堅(jiān)持訓(xùn)練能有效減輕病人癥狀及延緩?fù)俗冞M(jìn)展〔16〕。也有研究〔17〕提出針對(duì)老年膝骨關(guān)節(jié)病患者進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)療法治療，包括熱身運(yùn)動(dòng)、柔軟度訓(xùn)練、肌力練習(xí)、體能訓(xùn)練、平衡、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和整理運(yùn)動(dòng)等在內(nèi)的一整套練習(xí)內(nèi)容，且在水中采取各方向步行、下蹲、提踵、單腳站立屈膝、伸膝、髖內(nèi)收外展、單腿下蹲體重、上下臺(tái)階、功能性負(fù)重站立、行走和跑步等一系列水中活動(dòng)練習(xí)，能有效改善關(guān)節(jié)柔韌度和僵硬度，減輕關(guān)節(jié)的疼痛，有效提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且研究結(jié)果顯示堅(jiān)持治療時(shí)間越長(zhǎng)效果越明顯〔18，19〕。

3.4其他療法 針對(duì)較為嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙顯著，日?；顒?dòng)進(jìn)行性受限的老年退行性骨關(guān)節(jié)病患者需要考慮進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)治療，而一般性的患者盡可能采用非手術(shù)方法治療，將以上幾種方法綜合應(yīng)用，其治療效果將更加顯著。除了以上療法以外，還有正在研發(fā)的基因治療方法，是近幾年提出的新的治療方法，該方法從基因轉(zhuǎn)染的角度進(jìn)行設(shè)計(jì)，為當(dāng)前治療老年退行性骨關(guān)節(jié)病的研究熱點(diǎn)。

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