顯微手術(shù)結(jié)合伽瑪?shù)吨委燂B咽管瘤的療效

于 淼 孟 杰 王維興 呼鐵民

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

顱咽管瘤主要臨床特點侵襲周圍的組織，如視交叉、垂體柄等，故常引起下丘腦-垂體功能紊亂、顱內(nèi)壓增高、視力及視野障礙、尿崩癥以及神經(jīng)和精神癥狀〔1〕。臨床診斷主要依賴于影像學檢查，如CT或MRI掃描可明確診斷〔2〕。目前治療手段主要為手術(shù)切除，常用的手術(shù)方式為顯微切除，但是存在切除不全、術(shù)后并發(fā)癥較高、復(fù)發(fā)率高等缺點〔3〕，伽馬刀借助影像學技術(shù)對腫瘤進行定位，并進行精確照射，從而可以提高臨床療效〔4〕。本科室采用顯微手術(shù)結(jié)合伽瑪?shù)吨委燂B咽管瘤，積累了一定的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1資料 入選2008年4月至2010年9月在我院神經(jīng)外科就診的顱咽管瘤患者49例，其中男性25例，女性24例，年齡12～37〔平均(25.3±6.8)〕歲，病程2～5年，患者主要的臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；視力視野障礙(視力下降、偏盲)，腫瘤位于鞍上壓迫視神經(jīng)、視交叉、視束所致；垂體功能低下，腫瘤壓迫垂體前葉導(dǎo)致生長激素及促性腺激素分泌不足所表現(xiàn)的生長發(fā)育障礙，成人可有性功能減退、閉經(jīng)等；下丘腦損害的表現(xiàn)：腫瘤向鞍上發(fā)展，下丘腦受壓可表現(xiàn)為體溫偏低、嗜睡、尿崩癥及肥胖性生殖無能綜合征。均經(jīng)CT或MRI診斷證實，其中鞍內(nèi)型27例，鞍上型16例，三腦室型14例，混合型2例。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)前根據(jù)患者影像學檢查結(jié)果和患者出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，對患者進行全面評價，制定出恰當?shù)氖中g(shù)方法。其中2例患者因腫瘤由鞍區(qū)突入第三腦室內(nèi)合并梗阻性腦積水而采取經(jīng)縱裂聯(lián)合右翼點入路，采用左翼點入路；其余患者均采用右側(cè)翼點入路，經(jīng)第一、第二、第三和第四間隙中次全切除腫瘤。其中5例腫瘤復(fù)發(fā)病人第1 次手術(shù)采用右翼點入路，第2 次手術(shù)采用左翼點入路。4例腫瘤切除術(shù)后出現(xiàn)腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)。

1.3伽馬刀治療 所有患者術(shù)后1個月進行顱腦γ-刀治療，局麻下安裝OUR頭顱伽瑪?shù)抖ㄎ患埽M量使靶點位于頭架中心，1.0T頭顱MRI 薄層三維掃描(3 mm)信號輸入伽瑪?shù)犊刂葡到y(tǒng)，采用三維TPS軟件規(guī)劃，選用4 mm 和8 mm準直器治療，30%～45%等劑量曲線使腫瘤滿意覆蓋，視路接受的照射劑量<8 Gy。除3例視神經(jīng)殘余腫瘤給予6 Gy的周邊劑量(Y-刀治療前未失明)外，其余中心劑量為20～ 40 Gy，視神經(jīng)視交叉受照計量均低于8.0 Gy。

1.4術(shù)后隨訪 術(shù)后加強對患者的隨訪，每3個隨訪1次，主要評價患者臨床癥狀改善程度以及進行影像學檢查，判斷腫瘤體積。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 兩組患者手術(shù)均順利完成，顱壓增高者顯著降低；除術(shù)前發(fā)生失明者，視力降低患者均獲得不同程度好轉(zhuǎn)，49例患者中7例出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，如高熱、癲癇、尿崩等，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

2.2隨訪結(jié)果 術(shù)后對患者進行隨訪1～3年，患者癥狀完全消失17例，明顯好轉(zhuǎn)21例，無變化8例，加重3例，臨床癥狀控制率為78.2%；復(fù)查顱腦MRI示病變消失者5例，縮小13例，無變化28例，體積增大3例，有效控制率為93.7%。對于體積增大者，進行2次手術(shù)，術(shù)后效果較好。

3 討 論

顱咽管瘤約占顱內(nèi)腫瘤的4%，由于其生長部位的特殊性，常引起各類嚴重的臨床癥狀，如顱壓升高、視神經(jīng)壓迫、垂體壓迫而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征〔5〕。手術(shù)是其主要治療手段，但是由于顱咽管瘤在顱腦部位較深、周圍毗鄰組織復(fù)雜，因此存在手術(shù)切除不徹底、術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率高等缺點〔6〕。隨著顯微外科的應(yīng)用，手術(shù)切除率顯著升高，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率也隨之降低，但是對于存在部位較深、體積較大的腫瘤仍然存在一定的困難〔7〕。

手術(shù)中解除腫瘤組織對周圍毗鄰組織的壓迫，降低患者顱壓及改善相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。手術(shù)過程中遵行的原則是盡最大可能切除腫瘤組織，對于不能進行全切除的腫瘤進行次全切除，以對腫瘤明確診斷，取得較好的臨床效果，術(shù)后并發(fā)癥顯著降低。研究顯示，顯微手術(shù)結(jié)合伽瑪?shù)吨委燂B咽管瘤取得了較好的臨床效果，顯著降低了治療過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥發(fā)生，降低了腫瘤復(fù)發(fā)。在顯微手術(shù)治療過程，術(shù)前一定要對患者進行全面評價，嚴格遵守手術(shù)原則。伽馬刀治療存在一定的適應(yīng)證〔8〕，但是先進行手術(shù)治療后，可以為其創(chuàng)造一定的條件，如手術(shù)可以將腫瘤體積減小至3 cm以下；解除腦積水；對于存在囊性部分的腫瘤可以通過手術(shù)將囊性部分切除。伽馬刀治療的主要并發(fā)癥包括〔9〕：垂體功能低下、視路損害，這可能與治療過程中定位不準確、照射劑量過大、造成正常的垂體組織受損有關(guān)；因此在治療的過程應(yīng)特別注意。在顯微手術(shù)結(jié)合伽瑪?shù)吨委燂B咽管瘤過程中，有以下幾點值得注意：(1)術(shù)前對患者腫瘤進行嚴格定位，結(jié)合患者影像學結(jié)果和患者臨床表現(xiàn)，對患者進行全面評估，制定出具體的手術(shù)方案；(2)手術(shù)過程中嚴格遵守手術(shù)原則，進行腫瘤切除時一定要量力而行，對于不能全切除的腫瘤，盡量進行次全切除；(3)伽馬刀治療前對患者腫瘤部位進行正確定位，減少治療后并發(fā)癥的發(fā)生；(4)選擇合適的劑量進行照射，避免加重正常組織損傷，而導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，并且根據(jù)腫瘤部位不同選擇不同的劑量。

4 參考文獻

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