235例急性腦血管意外院前急救的分析

陳怡婕

（上海市醫(yī)療急救中心，上海 200233）

235例急性腦血管意外院前急救的分析

陳怡婕

（上海市醫(yī)療急救中心，上海 200233）

目的探討急性腦血管意外院前急救措施的效果。方法回顧性分析235例急性腦血管意外院前急救的臨床資料。結(jié)果235例中經(jīng)過院前快速、有效的現(xiàn)場(chǎng)救治，快速安全轉(zhuǎn)入醫(yī)院207例，占88.08%；途中病情加重15例，占6.38%；現(xiàn)場(chǎng)死亡13例，占5.53%；途中死亡0例。結(jié)論院前急救中存在時(shí)間短、輔助檢查少的情況，以及很多不確定因素，只有實(shí)施盡快有效的現(xiàn)場(chǎng)救治，快速、安全轉(zhuǎn)運(yùn)及加強(qiáng)途中監(jiān)護(hù)才能夠挽救患者的生命，是院內(nèi)后續(xù)搶救及治療至關(guān)重要的一步，可有效降低患者的病死率和致殘率。

急性腦血管意外；院前急救；現(xiàn)場(chǎng)救治

急性腦血管意外，是院前急救中常見的內(nèi)科急危重癥，是當(dāng)今嚴(yán)重危害中老年人生命與健康的主要公共衛(wèi)生問題。我國(guó)城市居民死因中腦卒中居首位，農(nóng)村居于第2位[1]。以寒冷季節(jié)，特別是氣溫突變時(shí)易發(fā)病，起病急，進(jìn)展快，而有效的院前急救對(duì)挽救患者生命，降低患者的傷殘率和病死率，以及對(duì)制定院內(nèi)的后續(xù)治療方案起著至關(guān)重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本文回顧性分析上海市醫(yī)療急救中心南區(qū)分中心2012年12月至2013年12月急救型救護(hù)車在院前救治急性腦血管意外患者235例，男79例，女156例，年齡42～95歲，平均68.5歲。因患者突發(fā)頭痛、嘔吐、偏癱、偏身感覺障礙、失語、言語不清、流涎、意識(shí)障礙、暈倒、抽搐、大小便失禁等癥狀而呼救，接到120呼叫電話，1～2 min內(nèi)出車，6～15 min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。意識(shí)清楚187例，昏迷48例，合并高血壓124例，冠心病86例，風(fēng)濕性心臟病18例，糖尿病172例。

1.2 院前急救方法

①保持呼吸道通暢、迅速吸氧：途中監(jiān)測(cè)血氧飽和度，持續(xù)給氧，可用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，避免腦組織因缺氧而受到進(jìn)一步的損害。對(duì)于昏迷患者或呼吸不暢，有舌根后墜或呼吸抑制的患者，使用口咽通氣管，必要時(shí)氣管插管，人工氣囊輔助呼吸。②輕搬輕放：對(duì)于腦部疾病患者應(yīng)該在搬動(dòng)中要做到輕搬平穩(wěn)，搬運(yùn)過程中我中心急救人員重視搬運(yùn)技術(shù)，采取安全輕巧的搬運(yùn)，使用軟擔(dān)架或鏟式擔(dān)架妥善固定，用約束帶約束患者四肢，頭部要制動(dòng)以防止對(duì)患者造成傷害，搬運(yùn)過程中應(yīng)注意觀察病情變化，避免激烈震動(dòng)。③早建立靜脈通道：我們使用靜脈留置針，其優(yōu)點(diǎn)是：靜脈留置針能對(duì)血管刺激性小，并且可隨血管形狀彎曲，不易脫出血管，便于肢體活動(dòng)，為輸血、輸液提供了方便。④生命體征監(jiān)測(cè)及心電監(jiān)護(hù)：我中心救護(hù)車上配備除顫心電監(jiān)護(hù)儀，可以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，急救醫(yī)師密切注意心電波圖形，識(shí)別常見異常心電圖，以便盡早發(fā)現(xiàn)危及生命的心律失常并及時(shí)處理。途中若出現(xiàn)明顯病情變化，如心跳呼吸驟停，應(yīng)停車立即給予心肺復(fù)蘇，就地?fù)尵?。⑤降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥急救：脫水劑能夠有效降低顱內(nèi)壓，阻斷腦水腫的惡性循環(huán)，是腦外傷搶救中的一項(xiàng)重要措施。對(duì)于顱內(nèi)壓增高癥狀明顯的，合并中樞性衰竭的，有可能腦干出血或損傷的，或出現(xiàn)腦疝傾向的，自發(fā)行的腦出血，腦血栓，珠網(wǎng)膜下腔出血，腦栓塞等應(yīng)該及早應(yīng)用。對(duì)于外傷后不能排除顱內(nèi)血腫的，血壓過低或休克的盡量不用，以免加重顱內(nèi)血腫或加重休克。⑥防止并發(fā)癥：如果合并應(yīng)急性消化道出血酌情選用血凝酶等止血藥物；有休克指征的應(yīng)該同時(shí)抗休克治療；有心率失常的給予合適的抗心率失常藥物。⑦轉(zhuǎn)運(yùn)前急救醫(yī)師應(yīng)將病情的危險(xiǎn)性及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)告知家屬，取得理解和配合，并簽署《上海市院前急救病員（或近親屬）告知書》，急救醫(yī)師及時(shí)向醫(yī)院危重預(yù)報(bào)，對(duì)危重患者，開通綠色通道。

2 結(jié) 果

235例急性腦血管意外患者中經(jīng)過院前快速、有效的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，快速安全轉(zhuǎn)入醫(yī)院207例，占88.08%；轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情加重15例，經(jīng)維持生命體征與對(duì)癥治療，病情暫時(shí)穩(wěn)定后快速轉(zhuǎn)入醫(yī)院，占6.38%；現(xiàn)場(chǎng)死亡13例，占5.53%；途中死亡0例。

3 討 論

3.1 早期診斷：院前急救受條件限制，急救醫(yī)師不能配備大型先進(jìn)的醫(yī)療器械和儀器，因此要求醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)根據(jù)癥狀來診斷。一般癥狀典型的容易做出正確的診斷。對(duì)于病情復(fù)雜診斷困難時(shí)應(yīng)該仔細(xì)詢問發(fā)病原因、病史及對(duì)患者進(jìn)行必要的體格檢查，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等生命體征及血氧飽和度（SpO2），觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況，有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，有無雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍等腦疝體征，快速進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查及監(jiān)測(cè)血糖，以觀察有無心肌缺血、心律失常和有無低血糖、高血糖，判定病情嚴(yán)重程度。筆者曾出車接診過1例醉酒患者，當(dāng)時(shí)患者在飲酒后，倒于路邊，噴射狀嘔吐，被旁人及時(shí)發(fā)現(xiàn)，打“120”救護(hù)車，患者始終處于昏迷狀態(tài)，以醉酒蘇醒急救后無好轉(zhuǎn)，后經(jīng)醫(yī)院CT證實(shí)為腦出血，及時(shí)得到治療。所以要求急救醫(yī)師在具有全面的基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)，應(yīng)該開闊思路，善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

3.2 早期急救：急性腦血管意外的患者由于意識(shí)水平有所降低，伴隨咽反射消失，呼吸困難或呼吸道分泌物增多可能阻塞氣道，故要加強(qiáng)氣道護(hù)理，保持呼吸道通暢是搶救成功的關(guān)鍵[2]。密切監(jiān)測(cè)有無意識(shí)障礙或意識(shí)障礙是否加深，尤其是頭痛、嘔吐提示有顱內(nèi)高壓，要及時(shí)清理嘔吐物，避免誤吸而導(dǎo)致窒息。意識(shí)障礙加深，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深慢且不規(guī)則，提示病情加重，應(yīng)立即采取搶救措施[3]。除非有休克指征或大量外傷性失血需要快速補(bǔ)液，原則上應(yīng)該控制液體大量進(jìn)入體內(nèi)，否則可加劇腦水腫[4]。另外補(bǔ)液過程盡量不用高滲葡萄糖，因葡萄糖可透過血腦屏障迅速代謝，使細(xì)胞外液處于低滲加重腦水腫。院前急救是一個(gè)非常緊急的過程，急救醫(yī)師出車接診時(shí)實(shí)施快速、有效的院前急救，使病情得到控制，降低猝死的發(fā)生、減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程的危險(xiǎn)性、改善患者的預(yù)后有著十分重要的意義[5]；尤其心、腦血管事件的預(yù)后主要決定于發(fā)病后的救治時(shí)間和救治措施[6]。本組資料顯示腦血管意外多伴有高血壓、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、糖尿病，因此在院前急救中，針對(duì)高血壓應(yīng)適度降壓；對(duì)合并心臟病者，靜脈滴注20%甘露醇時(shí)，應(yīng)控制滴速不宜太快，以免增加心臟負(fù)荷；對(duì)合并糖尿病者，血糖值未確定前盡量不使用葡萄糖溶液，以免病情加重。

3.3 盡快轉(zhuǎn)運(yùn)：院前急性腦血管意外患者無法立即做CT檢查，現(xiàn)場(chǎng)難區(qū)分具體類型，一般不宜貿(mào)然使用止血藥或擴(kuò)血管藥，以免加重病情，應(yīng)穩(wěn)定病情、盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有救治能力的醫(yī)院。送院途中保持合適的體位，吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道等，其中保持呼吸道通暢是有意識(shí)障礙的患者最緊迫的急救措施[7]；尤其當(dāng)呼吸循環(huán)停止后，每耽誤1 min，搶救成功率就降低10%[8]。同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中向院方做好綠色通道預(yù)報(bào)，讓救治醫(yī)院早期做好針對(duì)性搶救準(zhǔn)備，使院前院內(nèi)對(duì)腦血管意外患者的搶救無縫銜接也是提高搶救成功率的重要步驟。

總之，院前急救中穩(wěn)定病情、快速安全轉(zhuǎn)運(yùn)、加強(qiáng)途中監(jiān)護(hù)非常重要，能夠?yàn)榧毙阅X血管意外患者爭(zhēng)取到早期治療的機(jī)會(huì)，是院內(nèi)后續(xù)搶救及治療至關(guān)重要的一步， 能有效降低患者的病死率和致殘率。

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