翻轉(zhuǎn)臀大肌肌瓣聯(lián)合股后筋膜瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)壓力性潰瘍

白曉龍 李宏偉 劉進(jìn)輝

(吉林省人民醫(yī)院燒傷整形外科，吉林 長春 130021)

坐骨結(jié)節(jié)部壓力性潰瘍發(fā)生常波及坐骨結(jié)節(jié)滑液囊，易引起滑液囊的感染，由于口小底大，引流不暢，使感染反復(fù)發(fā)作，形成管壁很厚的瘺管，使壓力性潰瘍經(jīng)久不愈〔1〕。血運(yùn)豐富的肌瓣覆蓋骨突出及填塞壓力性潰瘍腔隙是有效辦法；治療上有多種可供選用肌瓣修復(fù)創(chuàng)面。本文就采用臀大肌肌瓣聯(lián)合股后筋膜皮瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)壓力性潰瘍療效進(jìn)行臨床觀察。

1 對象與方法

1.1臨床資料 2010年3月至2013年3月選擇本科收治的坐骨結(jié)節(jié)深度壓瘡患者6例共6處創(chuàng)面。其中男4例，女2例，年齡45～75〔平均(62.1±15.9)〕歲，截癱4例，危重患者久臥床2例。5例患者為左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)壓力性潰瘍，1例右側(cè)。力性潰瘍面積為2 cm×3 cm～7 cm×5 cm，均為Ⅳ度。

1.2治療方法 (1)術(shù)前根據(jù)患者全身情況予以創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素，支持對癥治療，局部采用銀鋅霜紗布換藥。當(dāng)創(chuàng)周無紅腫，創(chuàng)口分泌物較少，血常規(guī)及血生化指標(biāo)基本接近正常時擇期手術(shù)切除周圍的瘢痕組織、竇道、反復(fù)感染增厚的滑液囊壁及病骨；使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)負(fù)壓局部持續(xù)吸引治療1 w后創(chuàng)腔滲出減少及肉芽新鮮后行手術(shù)治療，所有患者術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，避免術(shù)后大便污染術(shù)區(qū)；(2)術(shù)中處置：①壓瘡切除患者采用俯臥位，坐骨結(jié)節(jié)創(chuàng)口內(nèi)填塞強(qiáng)力碘紗條，距離創(chuàng)口邊緣0.5 cm處用亞甲藍(lán)液標(biāo)記并沿標(biāo)記線垂直切開皮膚，自淺筋膜以下各層軟組織用電刀分離達(dá)坐骨結(jié)節(jié)處，完整切除壓瘡及周圍殘存的瘢痕組織。采用過氧化氫、生理鹽水及強(qiáng)力碘反復(fù)沖洗，仔細(xì)止血后再以生理鹽水沖洗創(chuàng)口。②皮瓣設(shè)計于坐骨結(jié)節(jié)壓瘡創(chuàng)口外側(cè)，大腿后側(cè)上2/3，根據(jù)創(chuàng)口缺損情況設(shè)計V形旋轉(zhuǎn)筋膜皮瓣，V形內(nèi)側(cè)邊與創(chuàng)口下緣相連，要求皮瓣蒂部足夠?qū)?，無張力覆蓋創(chuàng)面為宜。③皮瓣分離及轉(zhuǎn)移，沿標(biāo)記線切開皮膚及深筋膜，沿深筋膜層進(jìn)行分離，形成股后筋膜皮瓣，掀開后，暴露臀大肌，根據(jù)坐骨結(jié)節(jié)創(chuàng)面腔隙大小及骨外露大小設(shè)計臀大肌肌瓣，沿臀大肌肌束方向?qū)ふ以摷≈裹c(diǎn)，自止點(diǎn)附近切斷掀起，保護(hù)臀下動脈入肌分支，形成臀大肌肌瓣，肌瓣掀起逆行翻轉(zhuǎn)180°后填塞坐骨結(jié)節(jié)部腔隙覆蓋骨外露區(qū)域，褥式縫合固定后再將筋膜瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋坐骨結(jié)節(jié)部創(chuàng)面，供區(qū)直接拉攏縫合，皮瓣下常規(guī)放置橡皮條或引流管。(3)術(shù)后處理根據(jù)術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏給予抗感染治療，療程10～14 d，無渣流質(zhì)飲食3～5 d后改普食，止血治療3 d，觀察創(chuàng)腔引流量，保留引流管時間5～7 d，待引流量為血清物量在10 ml以下拔引流管，傷口14 d拆線，術(shù)后3 w內(nèi)盡可能采用俯臥位或健側(cè)臥位，禁止髂關(guān)節(jié)屈曲例如坐位。

2 結(jié) 果

6例患者術(shù)后皮瓣全部成活，其中5例壓力性潰瘍切除術(shù)后順利愈合；1例由于術(shù)后傷口感染，經(jīng)抗感染換藥治療，二期縫合后愈合。隨訪6～24個月，尚無復(fù)發(fā)病例，患者的皮瓣質(zhì)地柔軟，外形良好，無破潰。

3 典型病例

患者，男，45歲，腰椎間盤突出截癱2年伴左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)部壓力性潰瘍24個月?；颊咴谕庠翰捎枚啻尉植坷]縫合，局部皮瓣轉(zhuǎn)移，清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面長期反復(fù)感染不愈合，大量膿臭液體滲出。潰瘍面積5 cm×3 cm，皮膚缺損，創(chuàng)周緣厚壁纖維瘢痕組織形成，設(shè)計V形股后筋膜皮瓣，切開皮膚及深筋膜，暴露臀大肌，于遠(yuǎn)端附著點(diǎn)切斷臀大肌，肌瓣掀起逆行翻轉(zhuǎn)180°后填塞坐骨結(jié)節(jié)部腔隙覆蓋骨外露區(qū)域?？p合后的創(chuàng)面引流管放置于切口外側(cè)，術(shù)畢。

4 討 論

坐骨結(jié)節(jié)壓力性潰瘍的難治性特點(diǎn)和原因：壓力性潰瘍形成后，由于細(xì)菌感染而加重了組織壞死和向深部侵犯，膿腔在皮下潛行擴(kuò)展結(jié)果造成厚壁囊腔，腔內(nèi)有慢性肉芽組織，引流不暢，膿液積聚〔2〕。難治性坐骨結(jié)節(jié)壓力性潰瘍因多次手術(shù)致局部正常解剖結(jié)構(gòu)破壞，供瓣區(qū)血供可靠性低。坐骨結(jié)節(jié)部有滑囊存在，一旦發(fā)生壓力性潰瘍，常波及整個滑液囊，造成潛在感染壞死灶，壓力性潰瘍范圍大于皮膚壞死區(qū)，直接縫合,因皮膚張力過高導(dǎo)致傷口裂開;很多癱瘓患者壓力性潰瘍治愈之后反復(fù)再發(fā);反復(fù)治療也加重了治療的難度〔2〕。

難治性壓力性潰瘍的治療原則：一般保守治療無法自愈，單純筋膜瓣修復(fù)由于皮瓣較薄，組織量缺乏，無法有效填塞創(chuàng)腔，很難避免壓力性潰瘍復(fù)發(fā)，由于創(chuàng)面合并感染，肌瓣抗感染力強(qiáng)，可以避免部分患者會出現(xiàn)皮瓣與深部創(chuàng)腔無法粘連，遺留創(chuàng)腔，無法愈合〔3〕。近20余年來，帶血管蒂皮瓣、肌皮瓣的臨床應(yīng)用，使巨大壓力性潰瘍一期修復(fù)成為可能，且明顯縮短了療程，提高了治愈率〔1〕；對坐骨部壓力性潰瘍的修復(fù)，可選用臀大肌下部肌皮瓣、肌二頭肌肌皮瓣、闊筋膜張肌肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣〔4〕、下部臀大肌成形術(shù)及內(nèi)側(cè)蒂大腿后側(cè)皮瓣等〔5〕；患者多長期患病，營養(yǎng)狀況差，術(shù)前應(yīng)糾正全身狀況，可先行局部清創(chuàng)，切除病灶周圍增生的慢性肉芽組織，并清除死骨，防止因殘存細(xì)菌反復(fù)感染，適當(dāng)應(yīng)用VSD負(fù)壓治療，為下一步選擇合適的皮瓣轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備一個適宜的受區(qū)，保證皮瓣存活。

臀大肌是髖外肌之一，位于臀部皮下，形狀為不規(guī)則方形扁肌，以短腱起自髂骨臀后線以后的骨面、骶骨和尾骨的外側(cè)面心及骶結(jié)節(jié)韌帶，肌腹向下續(xù)連止腱，止腱呈扁面厚韌的腱膜。上份大部分纖維止于髂脛束，下份纖維經(jīng)髂脛束深面止于股骨臀肌粗隆。臀大肌的動脈有：臀下動脈、臀上動脈、股深動脈的第一穿動脈等，主要是臀下和臀上動脈〔6〕；沿臀大肌肌束方向?qū)ふ以摷≈裹c(diǎn)，自止點(diǎn)附近切斷掀起，保護(hù)臀下動脈入肌分支，形成臀大肌肌瓣，肌瓣掀起逆行翻轉(zhuǎn)180°后填塞坐骨結(jié)節(jié)部腔隙覆蓋骨外露區(qū)域，褥式縫合固定后再將筋膜瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋坐骨結(jié)節(jié)部創(chuàng)面，供區(qū)直接拉攏縫合；因臀大肌下部血流方向多為自內(nèi)上向外下方向、肌纖維間有廣泛的血管吻合，切取部分肌瓣翻轉(zhuǎn)180°不會影響肌瓣尖端血運(yùn)；同時部分切取臀大肌瓣后，供區(qū)拉隴縫合，不影響臀大肌的外觀及功能；應(yīng)用臀大肌肌瓣修復(fù)創(chuàng)面具有如下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作相對簡單，臀大肌肌瓣易于切??；②臀大肌肌瓣抗感染、抗壓能力強(qiáng)；③臀大肌供區(qū)組織量豐富，能夠在無張力情況下覆蓋骨外露及潰瘍腔隙。圍術(shù)期注意事項：調(diào)控患者排便，由于患者多長期臥床同時合并骶尾部神經(jīng)控制功能差不能控制排便，容易出現(xiàn)糞便污染創(chuàng)面可能；術(shù)前練習(xí)俯臥位，術(shù)后避免過早屈髖導(dǎo)致傷口裂開；術(shù)前預(yù)行手術(shù)徹底清除壞死組織，并應(yīng)用VSD負(fù)壓治療，有利于復(fù)合皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)成功；股后筋膜瓣設(shè)計時不能過窄，注意長寬比，保證轉(zhuǎn)移后血運(yùn)。

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