探討剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的診斷及治療

黃 靜孫小紅*

（1 重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院婦科，重慶 401321；2 重慶市萬(wàn)州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 404000）

探討剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的診斷及治療

黃 靜1孫小紅2*

（1 重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院婦科，重慶 401321；2 重慶市萬(wàn)州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 404000）

目的探討剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的早期診斷，治療方法及預(yù)后情況。方法對(duì)2011年7月至2013年7月筆者所在醫(yī)院婦科收治8例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠患者進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果發(fā)生例數(shù)占同期我院人流、藥流總數(shù)0.138%。既往有人工流產(chǎn)史者7例，主要表現(xiàn)為停經(jīng)及不規(guī)則陰道流血，B超均提示剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠可能。3例患者采用藥物保守加刮宮術(shù)；1例患者腹式手術(shù)切除妊娠組織成功；1例介入后刮宮，藥物保守治療后治愈出院；1例介入治療后刮宮術(shù)，后藥物殺胚，1+個(gè)月后最終仍因大出血行腹式手術(shù)切除妊娠組織及子宮修補(bǔ)成功；1例忽略性瘢痕妊娠人流術(shù)后10 d大出血?dú)饽覊浩戎寡蠡颊咦孕修D(zhuǎn)院到上級(jí)醫(yī)院行瘢痕妊娠切除子宮修補(bǔ)成功；1例下級(jí)醫(yī)院忽略性人流大出血轉(zhuǎn)我院行介入治療加藥物保守治療成功。結(jié)論對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦孕早期超聲醫(yī)師重點(diǎn)排查CSP，一旦確診盡早終止妊娠，減少并發(fā)癥。規(guī)范性治療最大限度減少出血，避免子宮切除。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；MTX；米非司酮；介入治療；瘢痕妊娠切除+子宮修補(bǔ)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）是一種種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位肌層的異位妊娠，是一種罕見(jiàn)而危險(xiǎn)的異位妊娠。繼續(xù)妊娠或人流刮宮可能發(fā)生致命大出血、子宮破裂，危及患者生命。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，該病的發(fā)病率上升，超聲診斷及血HCG診斷水平的提高，廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)增強(qiáng)?，F(xiàn)對(duì)重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院近2年的收治的8例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷及治療報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2011年7月至2013年7月收治剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者8例，年齡20～43歲，均有1～2次剖宮產(chǎn)，術(shù)后距發(fā)病間隔5個(gè)月～16年。

1.2 臨床表現(xiàn)：8例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間42～72 d，6例有陰道流血，其中2例刮宮后大出血，8例均經(jīng)彩超多普勒檢查診斷。

1.3 輔助檢查及診斷：血HCG不同程度升高，8例均做了彩色多普勒超聲檢查。

1.4 治療：根據(jù)患者的超聲檢查情況，CSP分型，血HCG定量及子宮瘢痕處包塊的大小，患者自身情況選擇不同的治療方法：①藥物治療+刮宮術(shù)，MTX 20 mg im qd×5 d+米非司酮50 mg bid×3 d，用藥后每3 d復(fù)查HCG定量，15 d左右根據(jù)HCG定量下降情況行刮宮術(shù)。②介入治療：適用于人流大出血或患處血供豐富者，術(shù)中可加MTX雙側(cè)子宮動(dòng)脈各25 mg。介入后復(fù)查HCG定量及彩色多普勒檢查，必要時(shí)仍給予藥物治療及刮宮術(shù)。③手術(shù)治療：適用于CSPⅡ型，突向漿膜層者。

1.5 療效判斷：治愈，HCG下降，逐漸恢復(fù)正常，超聲檢查子宮瘢痕處包塊消失或縮小，下次正常月經(jīng)恢復(fù)；失敗：最終切除子宮。

2 結(jié) 果

8例者中首次診斷6例，其中1例我院彩色多普勒檢查診斷宮內(nèi)早孕，行刮宮術(shù)，術(shù)后10 d大出血我院彩色多普勒檢查確診瘢痕妊娠，后經(jīng)氣囊壓迫止血，藥物殺胚治療，HCG下降后患者自行轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)：子宮切口妊娠切除+瘢痕修補(bǔ)；1例外院診斷早孕行刮宮大出血轉(zhuǎn)入我院確診，宮腔氣囊壓迫，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療（術(shù)中未用MTX），后藥物殺胚，清宮治療共18 d治愈出院；1例因CSPⅡ型突向漿膜層直接行瘢痕妊娠切除+子宮切口修補(bǔ)成功；1例因CSPⅡ型介入治療（術(shù)中用MTX 50 mg），隨訪HCG下降后清宮，半月后再次出血來(lái)院行瘢痕妊娠切除+子宮切口修補(bǔ)成功；2例CSP I型介入治療（術(shù)中用MTX 50 mg），術(shù)后刮宮，隨訪HCG逐漸下降至正常，40、47 d后月經(jīng)恢復(fù)；其余2例均經(jīng)2次藥物殺胚+刮宮2次成功。

3 討 論

3.1 病因：子宮瘢痕部位妊娠發(fā)病原因可能與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：①子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕組織為膠原纖維、纖維蛋白、肌細(xì)胞和血管。瘢痕部位多在子宮峽部。而該處肌層薄弱，蛻膜組織發(fā)育缺陷，受精卵著床后，滋養(yǎng)細(xì)胞會(huì)直接侵入子宮肌層，導(dǎo)致肌層內(nèi)妊娠組織生長(zhǎng)，甚至可以穿透子宮肌層、漿膜層，從而發(fā)生大出血；②可能是胚胎通過(guò)穿透剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位的微小縫隙著床引起[1]；與原手術(shù)時(shí)剖宮產(chǎn)切口的縫合解剖復(fù)位差，術(shù)后感染影響切口愈合等有關(guān)。同時(shí)，瘢痕組織形成的縫隙也有利于受精卵著床。此處肌層薄弱，部分孕囊甚至僅有結(jié)締組織覆蓋，如此處血管斷裂，不能自然關(guān)閉達(dá)到壓迫出血的目的，出現(xiàn)大出血；③子宮瘢痕部位妊娠還可能與孕囊運(yùn)行快，孕囊發(fā)育遲緩，孕囊在通過(guò)宮腔時(shí)，還不具有種植能力，其后在瘢痕部位著床[2]。

3.2 臨床特點(diǎn)：臨床癥狀主要為停經(jīng)、陰道流血、下腹隱痛不適等，忽略性瘢痕部位妊娠刮宮時(shí)出現(xiàn)大出血。疾病早期，婦科檢查；子宮增大，與一般早孕無(wú)法區(qū)分，晚期可出現(xiàn)子宮上部小，下部大，子宮可能有壓痛。

3.3 診斷：主要靠超聲波，結(jié)合臨床特點(diǎn)及HCG情況。1997年Godin等提出CSP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；③子宮峽部前壁見(jiàn)妊娠囊生長(zhǎng)發(fā)育；④妊娠囊與膀胱壁間的肌層組織有缺陷[3]。而后2000年Vial等提出了超聲診斷的CSP標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠囊位于子宮前壁與膀胱之間；②子宮體腔無(wú)妊娠囊；③子宮矢狀面掃視時(shí)見(jiàn)到妊娠囊與膀胱間子宮前壁肌層連續(xù)性缺失。根據(jù)瘢痕處受精卵植入的深淺，CSP分為兩種類(lèi)型：Ⅰ型是指受精卵種植于瘢痕處宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)；Ⅱ型是妊娠囊種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔側(cè)生長(zhǎng)。并認(rèn)為超聲檢查對(duì)GSP的診斷為首選的輔助檢查[4]。MRI也可作為CSP輔助檢查手段，但價(jià)格昂貴。腹腔鏡、宮腔鏡為有創(chuàng)檢查。血?-HCG定量檢查對(duì)CSP診斷、判斷療效有重要意義。

3.4 臨床治療：CSP診斷明確后，應(yīng)盡早終止妊娠，早期治療是避免嚴(yán)重后果的關(guān)鍵。我院主要采取的治療措施：藥物治療后刮宮；介入治療；經(jīng)腹瘢痕妊娠切除加子宮切口修補(bǔ)術(shù)；①藥物治療一般用甲氨喋呤20 mg im qd×5 d+米非司酮50 mg bid×3 d；甲氨喋呤治療目的是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，使胚胎組織壞死；米非司酮是一種類(lèi)固醇類(lèi)抗孕激素制劑，可與孕激素受體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)絨毛及蛻膜組織細(xì)胞凋亡、變性壞死，使黃體生成素分泌減少，黃體溶解，妊娠囊壞死、流產(chǎn)，二者結(jié)合應(yīng)用可起到殺胚，減少局部組織血供，減少刮宮出血的作用。我院一般用藥2周左右復(fù)查血HCG下降滿(mǎn)意，彩超提示妊娠囊壞死，血供不豐富再行刮宮術(shù)。②介入治療：雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)也可使胚胎組織缺血、缺氧、壞死，同時(shí)有止血作用。我院用于止血及剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠介入治療介質(zhì)一般采用明膠海綿顆粒（明膠海綿是一種中效的栓塞劑，價(jià)廉、可吸收。使用明膠海綿顆粒，只能栓塞至末梢動(dòng)脈，不栓塞毛細(xì)血管前動(dòng)脈及毛細(xì)血管床，保證器官微循環(huán)水平側(cè)支的通暢，使子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器可獲得部分血供，不致出現(xiàn)器官壞死），術(shù)中可雙側(cè)子宮動(dòng)脈注射MTX各25 mg，局部藥物治療減少副作用，復(fù)查HCG定量下降滿(mǎn)意及彩超提示孕囊壞死，血供不豐富再行刮宮術(shù)或者清宮術(shù)，一般在介入治療1周以?xún)?nèi)。③手術(shù)治療：剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠切除加切口修補(bǔ)術(shù)。Fylstra綜合文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為是治療CSP最佳方法[6]。我們一般用于瘢痕妊娠II型[5]。見(jiàn)效快，但手術(shù)增加子宮創(chuàng)傷，腹腔手術(shù)并發(fā)癥，為以后因其他原因手術(shù)增加?jì)D科醫(yī)師手術(shù)難度。有作者認(rèn)為手術(shù)可重建剖宮產(chǎn)瘢痕，減少今后再發(fā)瘢痕妊娠的可能，目前臨床資料少，需進(jìn)一步探討。

3.5 預(yù)防及減少并發(fā)癥：預(yù)防CSP的發(fā)生首先應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率；避免無(wú)指征剖宮產(chǎn)術(shù)。其次，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量，注意切口的對(duì)合，減少切口愈合不良、感染機(jī)會(huì)。有生育要求者孕前超聲評(píng)估切口處子宮壁完整型；無(wú)生育要求者切實(shí)避孕。對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦孕早期超聲醫(yī)師重點(diǎn)排查CSP，一旦確診盡早終止妊娠，減少并發(fā)癥。規(guī)范性治療最大限度減少出血，避免子宮切除。

[1] 王含必.子宮瘢痕妊娠的診斷與治療[J]中華婦產(chǎn)科雜志,1999, 34(5);315-317.

[2] 白駿,徐望明.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合情況的B超臨床監(jiān)測(cè)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1997,32(8);195-197.

[3] Goden PA,Bassial S.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[4] Vial Y, Petignat P. Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[5] Fylstra DL.Ectopic pregnancy with in a cesarean scar:a review[J]. Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543.

R719.8

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1671-8194（2014）28-0128-02

*通訊作者