補(bǔ)陽(yáng)還五湯辨證加減治療腦梗死效果的臨床觀察

張麗鋒

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

補(bǔ)陽(yáng)還五湯辨證加減治療腦梗死效果的臨床觀察

張麗鋒

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

補(bǔ)陽(yáng)還五湯；辨證加減；腦梗死

腦梗死是中老年人的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，約占人類腦血管疾病的75%[1]，60歲以上老年人腦梗死發(fā)病率是45～59歲年齡組3.5倍[2]。隨著我國(guó)人口的逐漸老齡化，腦梗死的發(fā)病率逐年上升，本病的致殘率和病死率很高，程度不同地降低老年人的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量，甚或出現(xiàn)殘疾，給個(gè)人、家庭和社會(huì)都帶來(lái)了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，西醫(yī)治療腦梗死有效方法是早期溶栓治療，但溶栓有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制及相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證，能夠溶栓的患者為數(shù)不多，大多數(shù)患者仍以抗凝、降纖、降脂、血液稀釋、擴(kuò)張血管、神經(jīng)保護(hù)劑及中藥治療為主。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是清代名醫(yī)王清任創(chuàng)立的益氣活血名方，治療中風(fēng)后遺癥有較好的療效。近年來(lái)筆者應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯辨證加減治療141例腦梗死患者，獲得較為理想的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以大安市中醫(yī)院門診確診的141例腦梗死患者為研究對(duì)象，西醫(yī)診斷符合1996年《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]的中風(fēng)之中經(jīng)絡(luò)的氣虛血瘀證的證候特點(diǎn)。患者中，男患者77例，女患者64例。年齡范圍介于48～70歲，平均（中位）年齡64歲；發(fā)病8 h～2 d入院治療；病程范圍介于2 d～1年；從合并癥看，90例患者存在高血壓，18例不存在高血壓，49例患者血脂偏高；從臨床表現(xiàn)看，多有語(yǔ)言不利，一側(cè)肢體出現(xiàn)程度不同偏癱，無(wú)嚴(yán)重吞咽困難及飲水嗆咳，無(wú)意識(shí)障礙；所有患者均有程度不同的偏癱，48例患者肌力為1級(jí)，66例化妝奈何為肌力2級(jí)，其余為3級(jí)；入院當(dāng)時(shí)患者均行頭部CT檢查，發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)定位體征一致的單一病灶，無(wú)出血性梗死。

1.2 治療方法

加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯：赤芍、川芎、丹參、地龍、桃仁、牛膝各10 g，黃芪90 g，當(dāng)歸尾15 g，紅花6 g，水蛭、蜈蚣、全蝎各3 g。每日1劑，煎2次取汁約800 mL，分早、晚2次飯前服下。

辨證加減：①氣虛血瘀型偏癱嚴(yán)重，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈細(xì)澀或弦細(xì)重用黃芪120～300 g。②痰瘀阻絡(luò)型口眼歪斜，語(yǔ)言不利或失語(yǔ)，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑，加石菖蒲、天竺黃、僵蠶、膽南星、白附子。③陰虛陽(yáng)亢型，大便干燥數(shù)日不行，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦有力，加大黃、芒硝、麥冬、玄參等瀉下、滋陰潤(rùn)燥藥。④上肢恢復(fù)功能較差加桑枝20 g，咸靈仙20 g。⑤下肢功能恢復(fù)緩慢加杜仲10 g，川斷10 g，寄生15 g。⑥患者肢體均痿軟無(wú)力者加山萸肉18 g，桑葚15 g，熟地20 g。⑦患者肢體麻木者加天麻10 g，烏蛇10 g，狗脊15 g，山藥30 g。⑧患者肢體發(fā)涼畏寒者加制川烏6 g，草烏6 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g。

同時(shí)常規(guī)給予阿司匹林腸溶片，配合20 mL脈絡(luò)寧注射液加入250 mL生理鹽水，250 mg血塞通注射液加入250 mL生理鹽水中靜滴，1次/天。14 d為1個(gè)療程，連用2個(gè)療程。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療2個(gè)療程后，根據(jù)神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表評(píng)分、肢體功能恢復(fù)和肌力改變情況判定治療效果。神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表評(píng)分（1995年我國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）最高分45分，最低分0分；輕型0～15分，中型16～30分，重型31～45分。療效分為3個(gè)等級(jí)，其判定標(biāo)準(zhǔn)為：①痊愈：積分改變＞30分，肢體功能恢復(fù)，活動(dòng)自如，生活自理，能參加勞動(dòng)及工作。②有效：積分改變?cè)?0～30分，肢體功能恢復(fù)，肌力在2級(jí)以上，生活能自理或在他人幫助下生活自理，不能參加勞動(dòng)及工作；③無(wú)效：積分改變＜10分，肢體功能和肌力在治療前后無(wú)變化或惡化，生活不能自理。

2 結(jié) 果

治療2個(gè)療程后，按照以上標(biāo)準(zhǔn)判定療效結(jié)果為：治愈102例（72.34%），有效37例（26.24%），無(wú)效2例（1.42%），總有效率98.58%。

3 討 論

腦梗死是致死率和致殘率極高的神經(jīng)內(nèi)科疾病，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活，在急性期如果能及時(shí)有效治療，可以降低病死率，減少致殘率，提高臨床療效，改善患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為腦梗死屬“中風(fēng)”范疇，中風(fēng)又名腦卒中，年逾四旬以后，氣血漸虛，陰氣自半，偶然因?yàn)轱嬀骑柺郴蛏眢w勞累或憂思惱怒或外邪入侵等誘因，致使氣虛不能行血，氣不能行，血不能榮，氣血淤滯，脈絡(luò)痹阻，而致肢廢不能用。血瘀是中風(fēng)的本質(zhì)，腦梗死及后遺癥乃氣滯血瘀，痹阻脈絡(luò)所致。應(yīng)以益氣活血，化瘀通絡(luò)為主。該病常常伴發(fā)于高血壓、高血脂，非為外膜之風(fēng)邪所中，實(shí)乃肝腎先虛，木少滋養(yǎng)，五志過(guò)急所致之內(nèi)風(fēng)[5]。其中往往夾痰夾瘀，虛實(shí)錯(cuò)雜，阻塞氣血往來(lái)之通路，因而肢體往往偏廢不用。對(duì)于腦梗死患者，入院后錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)機(jī)或不具備溶栓適應(yīng)證的患者，早期服用加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯，降低神經(jīng)功能缺損行之有效。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯是治療氣虛血瘀的常用方劑，常用于中風(fēng)后遺癥的治療，臨床以半身不遂，口眼歪斜，苔白脈緩或細(xì)弱無(wú)力為診治要點(diǎn)，常用本方治療腦血管病所致的偏癱及其后遺癥、腦動(dòng)脈硬化、小兒麻痹后遺癥以及其他原因所致之偏癱、截癱、單癱，面神經(jīng)麻痹，辨證屬氣虛血瘀者。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自清代王清任之《醫(yī)林改錯(cuò)》“此方治半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言蹇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數(shù)，遺尿不禁?！睘檠a(bǔ)氣、活血、化瘀有效良方，按氣血之間有“氣行則血行，氣滯則血瘀”的關(guān)系而設(shè)立?，F(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯可通過(guò)下調(diào)p53和p21表達(dá)[6]、抗自由基損傷[7]、抑制炎性反應(yīng)[8]、促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖分化等對(duì)腦缺血損傷發(fā)揮保護(hù)作用，使缺血性腦組織病理變化減輕，腦梗死體積明顯縮小，具有擴(kuò)張血管、降低血壓、強(qiáng)心利尿、抗血小板凝集、溶栓、抗動(dòng)脈粥樣硬化等藥理作用。水蛭含抗凝血的水蛭素、肝素、抗血栓素等，可明顯降低血小板的聚集性；降低血液黏稠度，緩解動(dòng)靜脈痙攣，改善血液流變性，改善微循環(huán)等，從而使腦組織血液及組織灌注增加。此方重用黃芪為君藥，以補(bǔ)氣來(lái)行血通絡(luò)，使得氣行則血行，達(dá)到活血化瘀之功效。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，為臣藥。血液流變學(xué)研究表明，當(dāng)歸通過(guò)降低血漿纖維蛋白原濃度，增加細(xì)胞表面電荷，達(dá)到促進(jìn)細(xì)胞解聚，降低血液黏度的作用。由此認(rèn)為，當(dāng)歸的抗血栓作用可能與抑制血小板聚集和降低血液黏滯性有關(guān)。氣能生血，氣能行血，氣虛則血虛，氣虛則血淤，氣無(wú)形，血有形，有形不能速生，必得無(wú)形之氣以生之。當(dāng)歸與黃芪配伍，氣分血分之藥，合而相用，則補(bǔ)氣又活血，臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)血虛、血淤的程度輕重而定黃芪和當(dāng)歸的用量，不必拘泥于古代黃芪5倍于當(dāng)歸之說(shuō)。佐以赤芍、桃仁、紅花以助當(dāng)歸活血化瘀，藥理學(xué)研究證明赤芍通過(guò)抑制凝血酶和激活纖溶酶原而發(fā)揮抗血栓作用，桃仁和紅花有擴(kuò)張血管的作用。地龍能通經(jīng)活絡(luò)，地龍煎劑有明顯抗凝血酶作用。在此方的基礎(chǔ)上加祛瘀血而不傷新血的水蛭其效倍增?！侗静萁?jīng)百草錄》曰：“水蛭最善食人之血而性不遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無(wú)害也”。加祛瘀除風(fēng)之蜈蚣，內(nèi)治肝風(fēng)萌動(dòng)，外治經(jīng)絡(luò)中風(fēng)。加全蝎乃治風(fēng)之要藥，增強(qiáng)其祛風(fēng)通絡(luò)之功。丹參增強(qiáng)其活血祛瘀之功，加牛膝引藥入經(jīng)，藥達(dá)病所以奏其效。本方在配伍上是大量補(bǔ)氣藥與少量活血藥相配，氣旺則行血有力，活血化瘀又不傷正，達(dá)到補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功。

綜上所述，此方簡(jiǎn)便易行，藥源充足，醫(yī)療費(fèi)用低，不良反應(yīng)小，療效可靠，值得推廣。

[1] 陳清棠.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2000:198.

[2] 陳敏章.中華內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:3865.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).全國(guó)腦血管病的診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[4] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994:24-25.

[5] 羅衛(wèi)東,李力.補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療中風(fēng)后遺癥150例療效觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2005,33(5):49.

[6] 佟麗,曲宏達(dá),陳育堯,等.補(bǔ)陽(yáng)還五湯藥物血清對(duì)體外培養(yǎng)大鼠皮層神經(jīng)元缺氧后p53和p21表達(dá)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,24(2):133-135.

[7] 唐映紅,陳瑞芬,李花,等.補(bǔ)陽(yáng)還五湯有效部位對(duì)腦缺血再灌注大鼠IL-1β和ICAM-1表達(dá)的作用[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005, 25(5):5-7.

[8] 張運(yùn)克.補(bǔ)陽(yáng)還五湯及拆方對(duì)腦缺血再灌注模型大鼠血清及腦組織超氧化物歧化酶及丙二醛和一氧化氮含量的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù),2005,9(9):237-239.

R255.2

B

1671-8194（2014）20-0297-02