87例急性胰腺炎的臨床證治回顧性研究

孔新亮 尹志剛 劉瑞蓮

（日照市東港區(qū)人民醫(yī)院，山東 日照 276800）

87例急性胰腺炎的臨床證治回顧性研究

孔新亮 尹志剛 劉瑞蓮

（日照市東港區(qū)人民醫(yī)院，山東 日照 276800）

目的 探討急性胰腺炎的臨床辯證診治及效果。方法 回顧分析我院2008年3月至今治療的急性胰腺炎患者87例，總結(jié)其臨床資料中辯證分型和治療方法，觀察其治療效果。結(jié)果 87例患者痊愈62例，有效21例，無效4例，總有效率95.40%。癥狀好轉(zhuǎn)時間平均（3.30 ±0.15)d。結(jié)論 根據(jù)急性胰腺炎的辯證分型進(jìn)行治療，療效更明顯，值得臨床推廣。

急性胰腺炎；辯證分型；治療

重癥急性胰腺炎是急腹癥的一種，屬中醫(yī)文獻(xiàn)中的“結(jié)胸”范疇，現(xiàn)在根據(jù)其病情癥狀和發(fā)展深入研究，發(fā)現(xiàn)疾病以膽源性和酒精性引起居多，在診斷上，除全方位了解患者的癥狀表現(xiàn)外，要配合常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和B超檢查，尤其是血淀粉酶的動態(tài)監(jiān)測，對確診有重要作用[1]。治療方面綜合了中西醫(yī)方法，通常配合中藥保守治療，無效再靜脈濾過或者手術(shù)治療。我院在西醫(yī)輔助診斷和分期分型結(jié)合的基礎(chǔ)上，進(jìn)行對癥治療，取得了很好的療效，現(xiàn)將有關(guān)病例的資料回顧總結(jié)，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2008年3月至今，收治的急性胰腺炎患者87例，其臨床資料完整，男46例，女41例；年齡33～67歲，平均（47.3±2.2）歲。

臨床表現(xiàn)：患者上腹部突發(fā)脹悶疼痛，疼痛持續(xù)不斷，呈放射性，陣發(fā)性加重，有明顯壓痛和肌緊張，惡心，嘔吐，觸診無肝脾增大，叩診病灶區(qū)有移動性濁音。

輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞、血淀粉酶急劇增多，血紅蛋白、血小板、膽紅素、血糖有或無明顯變化。B超提示，胰腺增大，胰實(shí)質(zhì)不均勻。

1.2 方法

①病癥分型：西醫(yī)的分期方法為急性反應(yīng)期、全身感染期和緩解期，以急性反應(yīng)期和全身感染期最為危重。中醫(yī)的分型方法為胃腸熱結(jié)型、肝膽濕熱型、熱毒血瘀型和飲停胸脅型，以肝膽濕熱型和熱毒血瘀型多見[2]。②治療方法：采用西醫(yī)分期和中醫(yī)分型結(jié)合的方法治療。患者常規(guī)吸氧、輸液，藥物選用奧美拉唑和抗生素類，胃腸減壓。急性期的氣滯型用大柴胡湯治療，脾胃濕熱型用大承氣湯治療，肝膽濕熱型用胰膽合劑治療；緩解期的濕困脾胃型用平胃散治療，脾胃虛弱型用六君子湯治療，胃陰不足型用養(yǎng)胃湯治療。全身感染期依照以上分型，加用直腸保留給藥，配合建立體外循環(huán)，采用留置血濾導(dǎo)管進(jìn)行深靜脈血液濾過治療。上述治療無效考慮手術(shù)治療。

1.3 療效評價

參照《內(nèi)科疾病療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，痊愈：患者疼痛、嘔吐等癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查項目恢復(fù)正常。有效：患者癥狀改善，實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查項目接近。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，病情未持續(xù)惡化?？傆行?痊愈率+有效率。

2 結(jié) 果

87例患者經(jīng)常規(guī)治療配合內(nèi)服中藥和保留灌腸治療，痊愈62例，有效21例，無效4例，總有效率95.40%。無效的4例擇期手術(shù)，全部痊愈。癥狀好轉(zhuǎn)時間最長5 d，最短2 d，平均（3.30±0.15）d。

3 討 論

急性胰腺炎的診斷要綜合病史、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查確定，根據(jù)臨床表現(xiàn)，分為輕癥與重癥，入院24 h內(nèi)的主要任務(wù)，是分清疾病的輕、重癥，明確病因和出現(xiàn)的并發(fā)癥，完善三大常規(guī)和血、尿淀粉酶、B超等檢查。血淀粉酶值的高低是最有說服力的判斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷急性胰腺炎的一個難點(diǎn)是，很多患者發(fā)病初期和末期檢測血淀粉酶不高，但其他診斷符合急性胰腺炎，要動態(tài)監(jiān)測仔細(xì)鑒別，以免誤診和漏診。

急性胰腺炎患者發(fā)病的臨床表現(xiàn)多見左上腹部突然疼痛放射痛，惡心嘔吐，無特異性癥狀時，常誤診為急性胃腸炎，所以首診時，如果主訴以腹痛為主，應(yīng)詢問胰腺炎相關(guān)表現(xiàn)，配合動態(tài)血淀粉酶檢查，以免漏診急性胰腺炎。急性胰腺炎通常腸鳴音減弱，心動過速，低血壓，肺不張或左側(cè)胸水，少尿，嚴(yán)重時呼吸衰竭、腎功能衰竭，如果患者神志不清，排除其他癥狀后，更應(yīng)注意檢查。

臨床評估包括觀察呼吸、血壓等基本生命體征，觀察心、腎的功能狀態(tài)，計算體質(zhì)量指數(shù)和檢查胸部CT，再綜合考慮。如果基本生命指征變化顯著，心腎功能不佳，體質(zhì)量指數(shù)超過30 kg/m2，胸部CT檢查有胸腔積液[4]，說明患者屬急性胰腺炎且有一定危險性。繼續(xù)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，會發(fā)現(xiàn)胰腺組織出現(xiàn)大面積血液滲血、滲液等灌注不良現(xiàn)象，需要著重確定患者是否原有膽道疾患病史，長期飲食不調(diào)等。本病發(fā)病以冬春多見，尤其節(jié)日進(jìn)食油膩和攝入過多酒精后，引起膽道疾病而繼發(fā)本病。CT、MRI、內(nèi)鏡等對本病的檢查診斷率更高，建議患者以此作為常規(guī)檢查，結(jié)合家屬或知情者主訴判斷。引起本病發(fā)作的原因以高脂血癥、膽道疾病、暴飲暴食和酗酒居前列，高脂血癥患者血黏度高，血液在胰腺循環(huán)時發(fā)生障礙，致使腺胰缺氧，逐漸發(fā)展為重癥胰腺炎，最后導(dǎo)致胰腺壞死；飲酒過度誘發(fā)高脂血癥，與本病形成惡性循環(huán)，近年酒精所致病例有上升趨勢，與文獻(xiàn)報道相符。

另外，胰腺炎與膽泥和膽管微結(jié)石有關(guān)，但臨床容易忽視，故如無膽系結(jié)石，診斷前排除隱匿性膽石(膽道微結(jié)石)，對提高不明原因的檢出率有益。

部分文獻(xiàn)提及，性別與本病有相關(guān)性，膽道因素引起發(fā)病的患者以女性居多，酒精因素引起發(fā)病的患者以男性居多，但本研究在統(tǒng)計中未詳細(xì)分類，故無結(jié)果證實(shí)性別對急性胰腺炎患病率的影響，需進(jìn)一步系統(tǒng)研究。國外流行病學(xué)關(guān)于急性胰腺炎的報道較多，我國相關(guān)報道少，故從病因、臨床表現(xiàn)等方面進(jìn)行研究，對臨床診治有重要意義。

確診后，治療原則以充分禁食、休息、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持為主，目的是為胃腸減壓、保持水電解代謝平衡、防繼發(fā)感染，補(bǔ)液量控制在在3500 mL以下，根據(jù)患者進(jìn)出水情況調(diào)整，補(bǔ)液原則是先鹽后糖、先晶體后膠體，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀，維持正常滲透壓[5]。疾病早期需要禁食，輕癥患者禁食4 d左右，重癥禁食6 d左右，再進(jìn)食對癥中藥。營養(yǎng)支持目的是減輕負(fù)氮壓力，以免單純的液體治療達(dá)不到療效。近年中醫(yī)治療配合后效果顯著，在入院第1天即急性發(fā)作期使用大柴胡湯、膽胰合劑、清胰湯等，病變恢復(fù)期用參苓白術(shù)散、平胃散等，方劑用藥以柴胡、厚樸、枳實(shí)、郁金、白芍、茵陳、龍膽草、大黃等居多，主要取其涼血活血、活血化瘀、通腑瀉下功效，可加速腸道蠕動，減少毒素以免引起腸麻痹，同時刺激胰液分泌，而少用峻猛藥物，以免攻伐太過，不利于病情恢復(fù)。急性胰腺炎如果經(jīng)上述治療療效不顯，應(yīng)選擇西醫(yī)處理，包括手術(shù)治療，一般膽源性胰腺炎首選是膽總管取石，或者采用靜脈血液濾過，再進(jìn)行抗生素治療。

胰腺炎發(fā)生一般比較危急，對人體傷害大，病死率高，因此及時確診，進(jìn)行有效治療是降低傷害和病死率的關(guān)鍵，臨床工作者要分辨與其他胃腸炎性疾病的區(qū)別，再根據(jù)臨床表現(xiàn)分期、分型治療，對病情恢復(fù)和減少傷害有效。

[1] 張憲林,王海泉.分期辨證治療重癥急性胰腺炎臨床觀察[J].河北中醫(yī),2009,31(9):1307-1308.

[2] 鄧智.急性胰腺炎中醫(yī)辯證治療效果觀察[J].求醫(yī)問藥,2012,10 (6):365.

[3] 李筱穎.急性胰腺炎文獻(xiàn)研究及診治方案研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2006.

[4] 何洪標(biāo),董衛(wèi)國,梁列新.妊娠期急性胰腺炎1例的循證治療探討[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),201,3(6):587-560.

[5] 王彬,郝晶晶,李冰,等.連續(xù)性靜脈原靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察及護(hù)理[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2013,25(4): 96-99.

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1671-8194（2014）20-0147-02