嬰兒動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)中使用腦壓板作為肺葉拉鉤的手術(shù)配合體會(huì)

周弋鈿 王保華

（新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院手術(shù)室，新疆 喀什 844000）

嬰兒動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)中使用腦壓板作為肺葉拉鉤的手術(shù)配合體會(huì)

周弋鈿 王保華

（新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院手術(shù)室，新疆 喀什 844000）

目的 總結(jié)在嬰兒動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)中使用腦壓板作為肺葉拉鉤的手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)10例患兒進(jìn)行手術(shù)配合，包括術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中遞送器械，術(shù)中使用腦壓板作為可塑性肺葉拉鉤顯露手術(shù)視野，提高手術(shù)配合質(zhì)量。結(jié)果 手術(shù)配合順利，手術(shù)野顯露良好，取得較好的近期療效。結(jié)論 腦壓板可作為肺葉拉鉤，用于切口長(zhǎng)度有限的嬰兒動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。個(gè)體化的手術(shù)器械配合是嬰兒動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)成功的重要保證。

嬰兒；動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)；腦壓板；拉鉤；護(hù)理

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是最常見的先天性心臟病，目前大多可經(jīng)心導(dǎo)管介入治療予以封堵，而無(wú)需外科手術(shù)[1]。而由于粗大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉造成的大量左向右分流，使得患病嬰兒的體格發(fā)育落后，體質(zhì)量增長(zhǎng)慢，對(duì)這類患兒需在嬰兒期需要接受動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)[2]。由于嬰兒的體格對(duì)手術(shù)切口長(zhǎng)度和術(shù)野造成限制小，常規(guī)尺寸的肺葉拉鉤使用不便，且手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，所以手術(shù)進(jìn)行順利與否與所用的拉鉤類型和護(hù)士的手術(shù)配合密切相關(guān)。我院自2011年5月至2012年10月，應(yīng)用腦壓板作為肺葉拉鉤行嬰兒動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)10例，效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本組10例患兒，其中男7例，女3例。年齡為6～11個(gè)月（8.8± 1.75）個(gè)月，體質(zhì)量為5～7.8 kg，平均（6.8±0.96）kg，心胸比0.5～0.7（0.61±0.07）。10例患者均合并肺動(dòng)脈高壓，其中合并輕度二尖瓣反流3例，中度二尖瓣反流1例，輕度三尖瓣反流3例。動(dòng)脈導(dǎo)管直徑6～12 mm，平均（8.84±2.69）mm。切口長(zhǎng)度為5～7 cm，平均（6.32 ±1.46）cm。手術(shù)時(shí)間42.5～90 min，平均（55±14.5）min。本組病例均順利通過(guò)手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥和手術(shù)意外。

2 手術(shù)準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前訪視與健康教育

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉嬰兒由于體格發(fā)育落后，合并肺動(dòng)脈高壓，且常有反復(fù)呼吸道感染病史，和喂養(yǎng)困難等，家長(zhǎng)往往有不同程度的焦慮。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視時(shí)，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行關(guān)于禁食、皮膚清潔、手術(shù)配合等常規(guī)健康宣教，并完整收集病情資料，尤其注意患者的身高、體質(zhì)量并了解手術(shù)切口的位置和預(yù)計(jì)長(zhǎng)度，以便準(zhǔn)備手術(shù)器械。

2.2 手術(shù)物品準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備好嬰兒非體外循環(huán)心臟手術(shù)的常規(guī)器械及敷料、電刀、吸引器等。由于嬰兒體格小，手術(shù)切口小，術(shù)前備一整套神經(jīng)外科手術(shù)用的腦壓板，以便術(shù)中用做肺葉拉鉤。

3 術(shù)中配合

3.1 配合麻醉醫(yī)師建立血管通路，實(shí)施氣管內(nèi)插管和頸內(nèi)靜脈置管等操作，完成全身麻醉。連接心電監(jiān)護(hù)儀、有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)和指脈氧飽和度探頭?；純喝∮覀?cè)臥位，對(duì)側(cè)胸部略墊高，上臂呈90°上舉，肘關(guān)節(jié)彎曲，固定在頭架上。

3.2 術(shù)野消毒鋪巾后，自左側(cè)腋后線肩胛下角下方1 cm處起，行左胸廓后外側(cè)切口。逐步切開皮膚、皮下組織，有限地輕柔分開背闊肌和胸大肌，牽開前鋸肌，盡量保持嬰兒胸背部肌肉的完整。

3.3 取第4肋間進(jìn)胸，用電刀緊貼第5肋骨上緣，切開肋間肌和壁層胸膜后遞嬰兒型胸廓撐開器，撐開肋骨。用雙層溫生理鹽水紗布包裹左上肺葉，用一根兩頭分別寬10 mm和14 mm的雙圓頭腦壓板，根據(jù)切口大小選用其中一端。按照從皮膚切口到動(dòng)脈導(dǎo)管三角區(qū)域的距離，將腦壓板折彎至約90°，作為拉鉤置于切口內(nèi)，擋開肺臟，另一頭用艾力斯鉗固定在手術(shù)切口外的消毒巾上，以顯露動(dòng)脈導(dǎo)管所在位置。

3.4 辨認(rèn)動(dòng)脈導(dǎo)管三角區(qū)，手指觸診動(dòng)脈導(dǎo)管處震顫。遞無(wú)損傷DeBakey顳和圓頭精細(xì)組織剪刀與術(shù)者，自降主動(dòng)脈到左鎖骨下動(dòng)脈起始部，縱行剪開主動(dòng)脈上方的縱膈胸膜，避開膈神經(jīng)，再用4-0編織線分別將縱隔胸膜向前、向后懸吊。遞直角鉗，在動(dòng)脈導(dǎo)管上角和下角高度游離主動(dòng)脈后，分別用兩根寬2 mm的絲帶繞過(guò)主動(dòng)脈，以便動(dòng)脈導(dǎo)管意外出血時(shí)阻斷主動(dòng)脈。

3.5 游離動(dòng)脈導(dǎo)管前2 min，先請(qǐng)麻醉醫(yī)師使用硝普鈉1～3 μg/（kg·min）進(jìn)行預(yù)降壓，將血壓控制在7.8～9.1 kPa（60～70 mm Hg）范圍內(nèi)。遞小直角鉗與術(shù)者，從動(dòng)脈導(dǎo)管上角置入，輕柔游離動(dòng)脈導(dǎo)管后壁后，直角鉗頭從動(dòng)脈導(dǎo)管下角露出。用蚊式鉗夾持2根沾水濕潤(rùn)的10號(hào)絲線，以直角鉗接線后，繞過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管后壁輕柔拖出。請(qǐng)麻醉醫(yī)師繼續(xù)降壓到6.5～7.8 kPa（50～60 mm Hg），先結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管的主動(dòng)脈端，再結(jié)扎其肺動(dòng)脈端。停止降壓，血壓回升后手指觸診其震顫消失。

3.6 用4-0編織線縫合縱膈胸膜。遞手術(shù)刀與術(shù)者，在切口下方腋中線到腋前線之間第6肋間做0.5 cm皮膚切口，中彎血管鉗分開肌層，置入胸腔引流管，7號(hào)線固定。1-0抗菌薇喬可吸收線間斷繞肋骨縫合，關(guān)閉肋間切口。3-0抗菌薇喬可吸收線連續(xù)縫合肋間肌和皮下組織。4-0 PDS縫線皮內(nèi)縫合關(guān)閉皮膚切口。切口消毒，覆蓋敷貼，手術(shù)結(jié)束。

4 討 論

4.1 嬰兒動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)時(shí)使用常規(guī)拉鉤的問(wèn)題

年長(zhǎng)兒童或成人使用胸廓后外側(cè)切口進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎/閉合術(shù)時(shí)，由于切口相對(duì)較長(zhǎng)，胸腔空間大，可置入常規(guī)尺寸的肺葉拉鉤或深部拉鉤（拉鉤頭部寬≥3 cm）將肺臟牽開，其對(duì)手術(shù)視野造成的影響不大。

而嬰兒使用胸廓后外側(cè)切口進(jìn)行手術(shù)時(shí)，此類拉鉤占據(jù)的空間大，影響手術(shù)視野和操作。且其頭部長(zhǎng)，置入嬰兒胸腔后，拉鉤體部會(huì)高出皮膚切口平面，且如未能妥善固定，則拉鉤頭端會(huì)向下觸及或占領(lǐng)動(dòng)脈導(dǎo)管區(qū)域的手術(shù)視野，或?qū)υ搮^(qū)域造成重力性的壓迫，影響患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。因此常需第二助手來(lái)穩(wěn)定扶持拉鉤。這些問(wèn)題都會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，包括扶持拉鉤時(shí)出現(xiàn)的暴力牽拉，都對(duì)嬰兒是不利的。

4.2 不同切口類型實(shí)施嬰兒動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)時(shí)對(duì)拉鉤的要求

新生兒經(jīng)胸廓后外側(cè)切口實(shí)施動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)時(shí)，皮膚切口僅為2 cm，此時(shí)使用甲狀腺直角拉鉤或小號(hào)心室直角拉鉤即可取得足夠的暴露[3]。

目前，許多單位使用腋下直切口（Denis-Brown切口）來(lái)實(shí)施嬰兒動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)[4,5]。該切口位置隱蔽，且出于美容目的，切口長(zhǎng)度一般控制在5 cm左右，但該切口距離動(dòng)脈導(dǎo)管區(qū)域較遠(yuǎn)，術(shù)野深。因此，嬰兒經(jīng)該切口手術(shù)時(shí)，可能在切口內(nèi)使用常規(guī)肺葉拉鉤有困難，而必須使用頭部更小更窄的拉鉤。鋁鎂合金制成的可塑性扁條拉鉤使用方便，且在塑形并放置到位后，使用艾力斯鉗將其尾端鉗夾固定在手術(shù)巾上。無(wú)需第二助手扶持拉鉤，減少了參與手術(shù)的人數(shù)，降低人力成本，并可避免發(fā)生暴力牽拉。但由于這種拉鉤的頭端寬度范圍的可選規(guī)格少，如果嬰兒體格較小時(shí)，則仍顯較大。

4.3 嬰兒動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)時(shí)使用腦壓板作為肺葉拉鉤的優(yōu)點(diǎn)

一般體質(zhì)量在5～10 kg的嬰兒，所用的胸廓后外側(cè)切口長(zhǎng)度為5 cm左右。開胸后用溫生理鹽水紗布包裹左上肺葉，再使用一根寬10～14 mm的雙圓頭腦壓板折成的拉鉤，即可足以擋開肺臟，良好顯露動(dòng)脈導(dǎo)管三角區(qū)的手術(shù)視野。如需進(jìn)一步擋開肺臟改善暴露，則可再向切口內(nèi)置入第二根由腦壓板折成的拉鉤并固定。

如果嬰兒的體格小（＜5 kg），手術(shù)切口常在3～5 cm，即使開胸后用溫生理鹽水小紗布來(lái)包裹左肺上葉，仍會(huì)占據(jù)一定的切口空間。對(duì)此，可選用尺寸更小的腦壓板作為肺葉拉鉤。并將雙層消毒紗布縫制成一個(gè)襪狀的套子，套在腦壓板外，彎折后直接擋開肺臟。這樣就無(wú)需用紗布來(lái)包裹肺臟，消除了紗布對(duì)切口空間的占據(jù)。但術(shù)中需定時(shí)用溫鹽水濕潤(rùn)肺臟。

由于腦壓板為薄片狀，作為可塑性拉鉤時(shí)，其頭部寬度的選擇范圍大，足以滿足患者不同體格和切口長(zhǎng)度/深度進(jìn)行個(gè)性化彎折，占據(jù)的切口空間極小，幾乎不影響手術(shù)視野的顯露和操作，術(shù)時(shí)將其尾部鉗夾固定在手術(shù)巾上，免除了第二助手，降低人力成本。因此腦壓板可作為肺葉拉鉤用于嬰兒動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)中。

[1] Rao PS.Percutaneous closure of patent ductus arteriosus-current status[J].J Invasive Cardiol,2011,23(12): 517-520.

[2] 高偉.先天性心臟病臨床處理時(shí)機(jī)及方式選擇[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2013,33(4):263-267.

[3] 安育林,周更須,王輝,等.極低體重早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的床旁外科治療[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2013,5(2):180-181.

[4] 劉軍,潘渝,朱昕,等.經(jīng)左腋下小切口鈦夾結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管未閉28例[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2009,16(2):155.

[5] 趙璐洋.左側(cè)腋下小切口胸膜外動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)臨床分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19(9):1554.

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1671-8194（2014）20-0106-02