急性心肌梗死并發(fā)腦梗死 腦出血1例

席曉陽(yáng) 商林青

（山東省榮成市人民醫(yī)院，264300）

急性心肌梗死并發(fā)腦梗死 腦出血1例

席曉陽(yáng) 商林青

（山東省榮成市人民醫(yī)院，264300）

急性心肌梗死在臨床上較常見，經(jīng)過及時(shí)的臨床治療可緩解。本文介紹的患者，因有高血壓病史，在采取吸氧、心電監(jiān)測(cè)、擴(kuò)血管、心肌重建等治療后癥狀緩解，卻繼發(fā)大片腦梗死及腦梗死后腦出血等嚴(yán)重繼發(fā)病癥。這一病例引發(fā)了對(duì)伴有高血壓病史的急性心肌梗死患者治療方案的思考。

急性心肌梗死；腦梗死；腦出血；病例報(bào)告

腦梗死（cerebral infarction, CI）通常因腦動(dòng)脈的主干或其皮層支固有動(dòng)脈粥樣硬化及各類動(dòng)脈炎性血管病變導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞，并進(jìn)而發(fā)生血栓形成所致。長(zhǎng)期高血壓患者，采取藥物治療后可能致血壓降低，可引起腦供血不足，出現(xiàn)腦梗死。急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是一種常見的臨床急重癥，AMI患者可伴發(fā)腦梗死[1]，當(dāng)有高血壓病史時(shí)，有些治療方案可能會(huì)增加AMI伴發(fā)CI的幾率。因此，在臨床工作中，應(yīng)綜合考慮患者的全身狀況，采取合理的治療方案，以提高患者的整體健康水平。

1 病例資料

患者女，79歲，農(nóng)民，因“持續(xù)性上腹痛伴胸悶1 h”于2013年7月26日19：20來診?；颊呒韧懈哐獕翰∈?1年，血壓最高180/100 mm Hg，未曾規(guī)律服藥治療。查體：體溫36.1℃，脈搏64次/min，呼吸18次/min，血壓161/75 mm Hg；意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，精神不振，痛苦貌，自主體位，查體合作；口唇無(wú)發(fā)紺，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率64次/min，律不齊，偶聞及早搏，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，上腹無(wú)壓痛；四肢肌力、肌張力正常，病理征（－）。心電圖檢查：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)、V7～V8導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2～0.4 mV，T波倒置，房早，部分成對(duì)出現(xiàn)。診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（下壁、后壁）、心功能Ⅰ級(jí)（Killip分級(jí)）、高血壓?。?級(jí)，極高危）。入院后考慮患者年齡＞75歲，一般情況差，無(wú)溶栓適應(yīng)證，不予溶栓治療。故給予吸氧、心電監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈氧監(jiān)測(cè)，嗎啡止痛，低分子肝素抗凝，拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，瑞舒伐他汀調(diào)脂，硝酸酯類擴(kuò)冠，倍他樂克降低心肌耗氧，卡托普利防治心肌重構(gòu)等治療，患者腹痛、胸悶癥狀漸緩解。但于次日晨7：00左右患者突然出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，左側(cè)肢體無(wú)力，查體：左側(cè)上下肢體肌力0級(jí)，肌張力增高，左巴氏征（+）。當(dāng)時(shí)心電監(jiān)測(cè)示竇性心律、律齊，心率60～70次/min，血壓97/57 mm Hg。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌肌鈣蛋白（TNT）0.612 ng/mL，腦鈉肽（BNP）379.0 pg/mL，鉀、鈉、氯及肝腎功能無(wú)異常。行顱腦CT檢查：右顳枕葉片狀低密度影，邊清，左基底節(jié)區(qū)示小片狀低密度影，右側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)居中。請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診：建議調(diào)整血壓為140/80 mm Hg，以保證患者腦供血；給予脫水劑甘露醇與速尿交替使用。當(dāng)日下午17：26患者心率突然降至35～40次/min，交界性逸搏心律，意識(shí)淡漠，無(wú)肢體抽搐發(fā)作，急給予阿托品1 mg靜脈注射后心律漸恢復(fù)為竇性心律，心率57～63次/min，血壓130/80 mm Hg。此后患者心電活動(dòng)穩(wěn)定，但呈嗜睡狀態(tài)。2013年7月30日16：30患者出現(xiàn)明顯頭痛，以雙顳部為著，無(wú)嘔吐。再次行顱腦CT檢查：右顳枕部可見大面積低密度影，密度不均勻，其中見血腫影，有明顯占位效應(yīng)，中線左移，左基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)見多發(fā)小片狀低密度灶。再次請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診，考慮“腦梗死后腦出血”，停用抗血小板藥物及抗凝藥物，予頭置冰帽、脫水降顱壓、自由基清除劑、止痛等處理，患者意識(shí)較前好轉(zhuǎn)，頭痛緩解，無(wú)胸悶及胸痛，肢體肌力恢復(fù)不明顯。2013年8月12日復(fù)查顱腦CT：右顳枕部血腫影密度變淡，邊界變模糊。家屬要求出院。隨訪至今患者仍生存，但偏癱在床。

2 討論

急性心肌梗死（AMI）是臨床常見急重癥，有報(bào)道稱3%～10%的AMI患者可并發(fā)腦梗死[1]。并發(fā)腦梗死與心肌梗死的部位、是否有嚴(yán)重的心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)障礙、心律失常、肌酸激酶（CK）或TNT峰值、心臟附壁血栓等密切相關(guān)[2]。本例患者既往有高血壓病史11年，在AMI后出現(xiàn)腦梗死，考慮與在治療過程中血壓控制過低，以致腦血流量減少有關(guān)。腦血流量由腦的有效灌注壓和腦血管阻力決定，而灌注壓為平均動(dòng)脈壓與顱內(nèi)壓之差，血管阻力主要取決于血管口徑。慢性高血壓患者，由于血管壁發(fā)生重構(gòu)、硬化，血管舒縮調(diào)節(jié)能力差，自動(dòng)調(diào)節(jié)的上、下限均高于正常，故較能耐受高血壓，但不能耐受低血壓，且高血壓程度越重、時(shí)間越長(zhǎng)越明顯。當(dāng)高血壓患者動(dòng)脈血壓較平時(shí)降低＞30%時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)能力即受到影響，腦血流量便減少。該患者平素有高血壓病史，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)已適應(yīng)高血壓水平，AMI時(shí)為減輕心臟負(fù)荷，為控制心率和血壓，腦血流量減少，造成腦血流灌注不足，以致出現(xiàn)大面積腦梗死。老年AMI患者應(yīng)慎用硝酸酯類、β受體阻滯劑類藥物[3]，以免引起腦供血不足，而合并腦梗死，或使腦梗死加重。

此后患者又因大面積腦梗死而并發(fā)出血性腦梗死（HI），又稱腦梗死后腦出血轉(zhuǎn)變。是指在腦梗死后由于缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注，導(dǎo)致梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性出血。臨床上HI并非少見，且病死率較高。大面積腦梗死是HI最危險(xiǎn)的因素之一。有研究報(bào)道，大面積腦梗死發(fā)展為HI的幾率為52.9%～71.4%，是小面積腦梗死的12倍。梗死后腦水腫越重，占位效應(yīng)越明顯，越容易發(fā)生HI。HI的發(fā)生主要和心臟疾病引起的腦梗死有關(guān)，和梗死面積大小有關(guān)，和梗死后的時(shí)間及溶栓、抗凝、血管擴(kuò)張劑的使用有關(guān)。HI一經(jīng)確診應(yīng)立即停用溶栓藥、抗凝藥、擴(kuò)血管藥和擴(kuò)容藥。以脫水、中性治療為宜，以免出血加重和血腫擴(kuò)大，導(dǎo)致臨床癥狀惡化。血壓調(diào)控應(yīng)適度、慎重、個(gè)體化，降至合理穩(wěn)定水平。

目前，臨床醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)，醫(yī)務(wù)人員往往只注重?？浦R(shí)的精而深，而忽視廣而博，過度關(guān)注本科疾病，對(duì)患者全身狀況重視不夠，顧此失彼，所以造成了局部疾病治好了，而忽視了患者的整體健康水平，應(yīng)給予充分的重視。

[1] 梁富龍，張桂霞，唐軍．老年急性心肌梗死并急性腦梗死的特點(diǎn)及預(yù)后[J]．心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(3)：280-281．

[2] 鐘純正，李文斌．43例急性腦梗死并發(fā)心肌梗死的臨床診斷與救治分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(19)：2507-2508．[3] 李友仁．急性心肌梗死合并急性腦梗死15例臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9(5)：87-88．

1672-7185（2014）09-0060-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.036

2013-10-14）

R54

A