對中藥調(diào)劑規(guī)范化的探討△

馬艷芹，張蓉蓉，房吉祥，王國強(qiáng)，董旖，張萍

(中國人民解放軍第302醫(yī)院，北京 100039)

中藥商業(yè)

對中藥調(diào)劑規(guī)范化的探討△

馬艷芹，張蓉蓉，房吉祥，王國強(qiáng)，董旖，張萍*

(中國人民解放軍第302醫(yī)院，北京 100039)

中藥調(diào)劑是確保臨床用藥安全有效的重要環(huán)節(jié)，其規(guī)范與否直接關(guān)系臨床診療效果和患者生命安危。本文從藥品質(zhì)量、調(diào)劑差錯等方面綜合分析目前中藥調(diào)劑工作現(xiàn)狀及存在的不規(guī)范問題，提出對調(diào)劑規(guī)范化的幾點(diǎn)建議，以期能夠促進(jìn)中藥調(diào)劑技術(shù)的規(guī)范、完善以及中醫(yī)用藥的安全有效。

中藥調(diào)劑；規(guī)范化；質(zhì)量

中藥調(diào)劑不僅是醫(yī)院藥事工作的重要組成部分，也是確保臨床用藥安全有效的重要環(huán)節(jié)，其規(guī)范與否直接關(guān)系臨床診療效果和患者生命安危。然而，操作環(huán)節(jié)的復(fù)雜性及質(zhì)量影響因素的多樣性導(dǎo)致各單位中藥調(diào)劑質(zhì)量參差不齊，如何做好中藥調(diào)劑的規(guī)范化成為行業(yè)重點(diǎn)。筆者結(jié)合近來相關(guān)文獻(xiàn)研究以及調(diào)劑崗位工作經(jīng)驗(yàn)，綜合分析目前中藥調(diào)劑工作中存在的問題并提出幾點(diǎn)建議，以期能夠?yàn)橐?guī)范與完善中藥調(diào)劑技術(shù)，促進(jìn)中醫(yī)用藥的安全有效提供幫助。

1 中藥調(diào)劑工作現(xiàn)狀

中藥調(diào)劑系指藥師按照醫(yī)師臨床處方所開列的藥物，準(zhǔn)確地為患者配制藥劑的操作技術(shù)，主要包括審方、計價、調(diào)配、復(fù)核、包裝、發(fā)藥六個程序。中藥調(diào)劑作為一門綜合性應(yīng)用學(xué)科，是技術(shù)性很強(qiáng)且嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鱗1]，合理的調(diào)劑包括依照處方正確調(diào)配與給付、科學(xué)炮制與煎煮、合理服用與護(hù)理等，是中藥師對中醫(yī)師處方的后續(xù)處理，也是影響中藥發(fā)揮功效的重要環(huán)節(jié)[2]。在目前中藥調(diào)劑過程中，藥品質(zhì)量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)檢措施欠缺、工作人員審方不細(xì)、稱量欠準(zhǔn)、分量不均、煎煮不當(dāng)、用藥指導(dǎo)不合理等現(xiàn)象時有發(fā)生，藥品質(zhì)量問題及工作人員出現(xiàn)的差錯嚴(yán)重制約著中藥調(diào)劑規(guī)范化進(jìn)程。

2 中藥調(diào)劑存在的主要問題

2.1 中藥飲片質(zhì)量問題

中藥飲片主要存在傳統(tǒng)飲片、小包裝飲片、配方顆粒等形式，不同的藥品形式面臨的質(zhì)量問題也不盡相同。傳統(tǒng)飲片質(zhì)量問題主要包括來源混亂、采收不適時、以次充好、以假亂真、炮制不規(guī)范、庫存藥品養(yǎng)護(hù)不當(dāng)、地區(qū)用藥差異等[3]；小包裝飲片除上述問題外，還存在包裝藥品發(fā)霉變質(zhì)，藥品規(guī)格、裝量差異較大，外包裝不符合規(guī)范等問題[4]；配方顆粒作為一種新型中藥飲片，是用符合炮制規(guī)范的中藥飲片為原料，將單味飲片的全成分提取、濃縮、干燥、制粒、包裝而成，一方面，其質(zhì)量、工藝標(biāo)準(zhǔn)由各生產(chǎn)企業(yè)自行制定，缺乏統(tǒng)一參照，存在企業(yè)之間生產(chǎn)工藝差異、含量檢測標(biāo)準(zhǔn)不一、對輔料添加量評價缺失等問題[5]，另一方面，由于配方顆粒是已經(jīng)提取包裝好的成品，調(diào)劑過程中無法實(shí)現(xiàn)飲片及小包裝飲片的傳統(tǒng)質(zhì)量鑒別，不利于藥品質(zhì)量的監(jiān)管及控制。

2.2 調(diào)劑工作差錯

中藥調(diào)劑包括審方、計價、調(diào)配、復(fù)核、包裝、發(fā)藥等多個步驟，各個環(huán)節(jié)都可能有不規(guī)范的現(xiàn)象發(fā)生。例如在處方審核環(huán)節(jié)中，藥師審核不出違反中藥配伍禁忌、病癥禁忌、超劑量用藥、處方用藥與臨床診斷不符、用法用量不適宜等情況；調(diào)配過程中，忽略臨方炮制、給付錯誤、稱量不準(zhǔn)、分量不均、炮制不當(dāng)、估量抓藥等不規(guī)范操作時有發(fā)生；中藥煎煮過程中，對藥品的浸泡、煎煮器皿的選擇、特殊中藥的處理不當(dāng)；復(fù)核環(huán)節(jié)中，對錯配、漏配、多配現(xiàn)象檢查不出以及藥師發(fā)藥時不能正確向患者交代煎藥方法、服用方法及注意事項等工作差錯都是中藥調(diào)劑工作存在的主要問題[6]。

3 原因分析

中藥調(diào)劑是一項包含多學(xué)科理論知識的專門技術(shù)。中藥調(diào)劑工作除操作技能外，與中醫(yī)、中藥、炮制、方劑、制劑等多學(xué)科有著密切的關(guān)系，是中醫(yī)藥各學(xué)科專業(yè)知識的綜合體[7]。因此，歸納分析出現(xiàn)上述不規(guī)范現(xiàn)象的原因，一方面，源于中藥本身的特性及復(fù)雜性導(dǎo)致藥品質(zhì)量監(jiān)管困難，容易出現(xiàn)藥品質(zhì)量不均一、以假亂真等各種質(zhì)量問題；另一方面，部分中藥工作人員未經(jīng)過系統(tǒng)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)，中醫(yī)中藥知識相對匱乏，對藥性、配伍禁忌、臨床適應(yīng)癥、不良反應(yīng)的認(rèn)知能力及處方審查能力有限，習(xí)慣“照方抓藥”的思維定式，導(dǎo)致出現(xiàn)處方把關(guān)不嚴(yán)及用藥應(yīng)知事項交代不準(zhǔn)確的現(xiàn)象[8]；再者，出現(xiàn)不規(guī)范現(xiàn)象的原因還源于工作人員責(zé)任心不足、工作態(tài)度不專注、工作量大，導(dǎo)致不復(fù)核處方、敏感度降低、易主觀臆斷等。例如：雷旭，樓步青，李娟等在綜合性中醫(yī)院中藥調(diào)劑差錯分析及解決方法一文中指出，藥師的工作態(tài)度不夠?qū)Ｗ⒄颊{(diào)劑差錯原因的比例高達(dá)52.46%[9]。

4 建議

中藥飲片臨床調(diào)劑直接關(guān)系到中醫(yī)的臨床療效，規(guī)范化調(diào)劑是保證臨床安全性和有效性的最后一道關(guān)口，也是最重要的環(huán)節(jié)之一。中藥調(diào)劑不規(guī)范，不僅能夠嚴(yán)重影響臨床診療效果、危害患者生命，甚至制約著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。因此，中藥調(diào)劑的規(guī)范化對健全和完善中藥學(xué)服務(wù)、發(fā)揮中醫(yī)藥在防治疾病中的重要作用十分關(guān)鍵。目前中藥飲片調(diào)劑過程中存在諸多欠規(guī)范的地方，結(jié)合上述對調(diào)劑工作現(xiàn)狀的分析及調(diào)劑崗位工作經(jīng)驗(yàn)，提出以下幾點(diǎn)建議。

4.1 依托信息化管理，發(fā)揮電子處方優(yōu)勢

中藥電子處方的應(yīng)用日趨廣泛，其憑借整潔明了、計價準(zhǔn)確的特性既提高處方合格率與工作效率，又降低人為錯誤幾率，成為醫(yī)院規(guī)范化管理的必然趨勢。在調(diào)劑規(guī)范化工作中，應(yīng)充分依托信息化管理優(yōu)勢，不斷完善增補(bǔ)電子處方系統(tǒng)功能，例如增加智能審方功能，通過前期的集中錄入、篩選等工作，實(shí)現(xiàn)在醫(yī)生開方的同時對中藥處方進(jìn)行初步審核，對診斷與治療不符、藥物不合理聯(lián)用、配伍禁忌、重復(fù)用藥等情況及時進(jìn)行提示；增加中藥相關(guān)知識如藥性、適應(yīng)癥、用法用量等的查詢功能，有效避免由于審方人員專業(yè)知識欠缺及工作疏忽導(dǎo)致的不規(guī)范現(xiàn)象發(fā)生[10]。

4.2 注重用藥信息匯總，積極推廣協(xié)定處方

協(xié)定處方是指醫(yī)院藥房與醫(yī)師根據(jù)經(jīng)常性的醫(yī)療需要，針對一些常見病、多發(fā)病，集思廣益，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，互相協(xié)商所制定的處方，不僅在加快診療過程、提高工作效率、縮短候藥時間等方面存在顯著優(yōu)勢，更在促進(jìn)調(diào)劑規(guī)范化方面有獨(dú)到作用，尤其適用于專科醫(yī)院、常見病、慢性病的診療。由于協(xié)定處方的用量大，組方藥量固定，可以同時開展小包裝飲片、配方顆粒、大鍋煎煮等工作，例如解放軍第302醫(yī)院以協(xié)定處方為基礎(chǔ)，對湯劑煎煮進(jìn)行了系統(tǒng)的科學(xué)研究，并結(jié)合研究成果開展了協(xié)定處方大鍋煎煮工作，減少頻繁操作引起的調(diào)劑、煎煮等誤差，有效控制了批次間差異，保證藥品質(zhì)量的均一穩(wěn)定，為中藥的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供了新的可行途徑。

4.3 加大職能部門監(jiān)管，制定行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

目前，制約中藥調(diào)劑規(guī)范化的主要因素是在人才專業(yè)技能水平、藥品質(zhì)量等方面缺乏統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，這就要求職能部門積極發(fā)揮監(jiān)管作用，制定行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程。

4.3.1 制定人員技能標(biāo)準(zhǔn) 工作人員技能水平是影響調(diào)劑工作質(zhì)量的重要因素之一。職能部門應(yīng)加大在崗人員專業(yè)技能知識、職業(yè)道德修養(yǎng)的繼續(xù)教育力度，定期組織各級理論技能考核，統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，提高理論水平及實(shí)際操作能力，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，促進(jìn)調(diào)劑工作人員中藥工作能力的提高。

4.3.2 制定藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 中藥用量是中醫(yī)的精華之一，稍有調(diào)整就有可能造成處方“君、臣、佐、使”及臨床療效的改變。目前飲片質(zhì)量參差不齊，產(chǎn)地、生長年限、炮制技術(shù)等均可使有效成分含量相差一倍甚至數(shù)倍之多，藥典在藥品質(zhì)量方面也只是規(guī)定了含量測定的下限，配方顆粒更是缺乏統(tǒng)一的檢測標(biāo)準(zhǔn)，所以在中藥調(diào)劑過程中，中藥即便有了精準(zhǔn)的調(diào)劑、合格的藥品，有效成分含量的不同也會帶來臨床藥效的差異，尤其在有毒中藥使用方面更是面臨極大風(fēng)險。另外在調(diào)劑過程中，中藥飲片提取方式、溶劑和次數(shù)的選擇原則和規(guī)范是什么，不同大小規(guī)格的飲片用量變還是不變，這些問題均缺乏科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)的支撐[1]，這就需要職能部門加大監(jiān)管力度，牽頭制定能夠體現(xiàn)藥品有效成分含量的規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)，對指導(dǎo)中醫(yī)臨床用量，規(guī)范中藥調(diào)劑起到促進(jìn)作用。

[1] 王伽伯，劉斐斐，夏新華，等.中藥調(diào)劑規(guī)范化研究[J]：大黃不同調(diào)劑處理的化學(xué)同質(zhì)性及條件優(yōu)選.中國中藥雜志，2011，36(12)：1587-1590.

[2] 董洪根，翟華強(qiáng)，王燕平.中藥飲片調(diào)劑規(guī)范化研究思考[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(6)：657-658

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[4] 肖佳娜.改進(jìn)中藥飲片小包裝的思考與對策[J].北方藥學(xué)，2013，10(10)：141.

[5] 朱桂花，徐秀麗.淺談中藥配方顆粒的優(yōu)劣勢與發(fā)展前景[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6(2)：132-133.

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[9] 雷旭，樓步青，李娟.綜合性中醫(yī)院中藥調(diào)劑差錯分析及解決方法[J].臨床合理用藥，2013，6(8)：156-157.

[10] 馬艷芹，張蓉蓉，房吉祥，等.結(jié)合中藥電子處方發(fā)展概況探討其改進(jìn)建議[J].中國現(xiàn)代中藥，2012，14(8)：57-58.

StudyontheStandardizationforDispensingofTraditionalChineseMedicine

MA Yanqin，ZHANGRongrong，F(xiàn)ANGJixiang，WANGGuoqiang，DONGYi，ZHANGPing*

(302MilitaryHospitalofChina，Beijing100039，China)

Traditional Chinese medicine dispensing is an important link to ensure the safety and utility in clinical medication.The standard of dispensing is directly related to the clinical treatment effect and the safety of patient.The current situation and existing non-standard problems of traditional Chinese medicine dispensing were analyzed in terms of the quality of medicine and error of dispensing.Several suggestions were proposed for the standardization of dispensing，which was in order to promote the standardization and perfection of traditional Chinese medicine dispensing and ensure the safety and utility in clinical medication.

Traditional Chinese medicine dispensing；Standardization；Quality

2014-10-29)

國家自然科學(xué)基金(81173542)

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張萍，副主任藥師，研究方向：臨床中藥學(xué)；Tel：(010)66933321，E-mail：zhp1231@126.com

10.13313/j.issn.1673-4890.2014.12.016