晚期非小細(xì)胞肺癌TKI耐藥后治療進(jìn)展

張彩霞 王 成 郝立群

(吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012)

在非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)中約15%白種人患者存在表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)突變〔1〕，而亞裔人種的EGFR突變率較高，約為30%〔2〕。多項(xiàng)大型臨床資料顯示以EGFR-酪氨酸激酶抑制劑(TKI)為代表的分子靶向藥物治療晚期NSCLC可提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期，已成為臨床治療肺癌的手段之一。IPASS、NEJ002、WJTOG3405、EURTAC等研究已證實(shí)EGFR-TKI一線治療EGFR突變的晚期NSCLC患者的療效優(yōu)于化療，患者有明顯的緩解率(RR)和無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)獲益〔1〕。EGFR-TKI如吉非替尼和厄洛替尼已作為一種靶向治療藥物，同時(shí)也廣泛運(yùn)用于NSCLC的二三線治療。研究證實(shí)EGFR體細(xì)胞活化突變是決定患者對(duì)吉非替尼高度敏感的一個(gè)決定因素〔3，4〕。這種突變主要體現(xiàn)在19外顯子編碼的幾個(gè)高度保守的氨基酸序列(LREA)的缺失和21外顯子的點(diǎn)突變(L858)〔4，5〕。很多臨床資料顯示，EGFR-TKI用于臨床治療患者的無(wú)疾病進(jìn)展中位生存期7～12.6個(gè)月〔6，7〕。提示NSCLC易對(duì)EGFR-TKI產(chǎn)生耐藥。目前EGFR-TKI耐藥機(jī)制已成為了一個(gè)熱點(diǎn)話題。

1 EGFR-TKI 的獲得性耐藥機(jī)制

Jackman等〔8〕給出了 NSCLC中 EGFR-TKI 獲得性耐藥的定義：(1)患者接受過(guò)EGFR-TKI 單藥治療；(2)患者存在與EGFR-TKI敏感性相關(guān)的EGFR突變或臨床證實(shí)用吉非替尼或厄洛替尼治療有效；(3)在EGFR-TKI用藥過(guò)程中或停藥30 d內(nèi)患者疾病進(jìn)展；(4)在患者停止使用EGFR-TKI與新的治療開(kāi)始之間未接受其他全身治療。目前，較為明確的獲得性耐藥機(jī)制為T(mén)790M突變及met擴(kuò)增。

1.1T790M 獲得性突變 EGFR 酪氨酸激酶催化區(qū)域位置790處C-T改變導(dǎo)致蛋氨酸代替蘇氨酸，造成T790M改變。 這種氨基酸改變并不影響ATP本身的結(jié)合，所以不會(huì)改變配體結(jié)合后激酶的活性。 然而由于蛋氨酸的引入使得氨基酸鏈更為擁擠，對(duì)厄洛替尼的結(jié)合產(chǎn)生了空間的阻礙。 另外對(duì)厄洛替尼有高度親和力的氫鍵也不能出現(xiàn)在蛋氨酸代替后的氨基酸鏈中，更加導(dǎo)致了T790M突變的EGFR對(duì)TKI治療耐藥。有趣的是，Imatinib(一種治療慢性骨髓淋巴瘤的TKI)的耐藥機(jī)制之一是在BCR-ABL基因的315位置蘇氨酸被替代，該位置在結(jié)構(gòu)上正好對(duì)應(yīng)了EGFR T790的位置，也導(dǎo)致了類(lèi)似T790M的空間結(jié)構(gòu)的改變〔9〕。

T790M不僅阻礙了厄洛替尼的結(jié)合，還能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，在TKI耐藥中起了雙重作用。 研究發(fā)現(xiàn)T790M突變體與其他EGFR突變體共存時(shí)可以最大限度地促進(jìn)EGFR下游分子的磷酸化，從而促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)〔10〕。有研究〔11〕報(bào)告T790M/L858R雙重突變體與L858R單純的突變體相比，磷酸化程度大大增加，對(duì)TKI治療有耐藥性。

T790M經(jīng)常用于解釋TKI治療獲得性耐藥，然而高敏感的等位基因檢測(cè)卻意外發(fā)現(xiàn)有一小部分病人在TKI治療前就已經(jīng)存在T790M的突變，提示T790M可能在肺癌自然演化的過(guò)程中就已經(jīng)以低于檢測(cè)閾值的濃度存在，使得長(zhǎng)期以來(lái)都被認(rèn)為是治療引發(fā)的繼發(fā)突變。 TKI治療后，由于藥物的選擇作用，該克隆壓倒性瘋狂增殖，最后造成了對(duì)TKI治療的耐藥。病例報(bào)告那些治療前就檢測(cè)到T790M的患者并非對(duì)TKI一點(diǎn)反應(yīng)都沒(méi)有，但這些患者的無(wú)進(jìn)展期確實(shí)短于那些未檢出T790M的患者，所以有學(xué)者懷疑T790M基因的檢測(cè)可用于預(yù)測(cè)TKI療效的長(zhǎng)短。 有研究報(bào)道對(duì)TKI獲得性抵抗的患者在停用TKI一段時(shí)間后再度使用可以恢復(fù)敏感性〔12〕。原因可能是隨著時(shí)間流逝或其他化療藥物的使用使得耐藥的基因克隆如 T790M 等減少了〔13〕。

1.2c-met擴(kuò)增學(xué)說(shuō) 2007年，Dana-Farber腫瘤研究中心報(bào)道m(xù)et基因的擴(kuò)增與吉非替尼的獲得性耐藥有關(guān)。研究顯示，met是肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)的受體，編碼HGF酪氨酸激酶受體的跨膜區(qū)，與腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移和擴(kuò)增有關(guān)。met基因的擴(kuò)增在未治療的NSCLC中很少見(jiàn)，但是在對(duì)TKI獲得性耐藥的細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)MET基因的擴(kuò)增，從而提示其與另一種新的耐藥機(jī)制有關(guān)〔14〕。Engelman等〔15〕在18例已被吉非替尼誘導(dǎo)耐藥的肺癌細(xì)胞株中檢測(cè)出4例met基因擴(kuò)增，結(jié)果顯示met基因擴(kuò)增可誘導(dǎo)HER3(ErbB3)磷酸化，使PI3K/Akt通路持續(xù)活化，從而導(dǎo)致吉非替尼繼發(fā)耐藥的發(fā)生。

1.3其他獲得性耐藥因素 TGF等EGFR的其他配體表達(dá)升高，胰島素生長(zhǎng)因子(IGF)-1與其受體IGF-1R的過(guò)度磷酸化，EGF-EGFR通路的激活，HER3配體heregulin的表達(dá)，p53突變，絲裂原激活蛋白(PTEN)啟動(dòng)子的過(guò)度甲基化，環(huán)氧合酶(COX)-2的上調(diào)也都被認(rèn)為是吉非替尼獲得性耐藥的機(jī)制〔12，16～18〕。Sequist等〔19〕從遺傳學(xué)和組織學(xué)水平分析了37例EGFR-TKI獲得性耐藥肺癌患者的病理組織，發(fā)現(xiàn)5例(14%)患者病理類(lèi)型轉(zhuǎn)換為小細(xì)胞肺癌(SCLC)，并且對(duì)后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)的SCLC化療方案敏感。

2 EGFR-TKIs獲得性耐藥后的治療

2.1不可逆性 EGFR-TKI 吉非替尼和厄洛替尼都是可逆性EGFR-TKI，也被稱(chēng)為第一代EGFR-TKI，目前在研究中的第二代EGFR-TKI大多為不可逆的EGFR-TKI。通過(guò)共價(jià)結(jié)合于EGFR催化域ATP結(jié)合位點(diǎn)邊緣的cys-797，從而使藥物濃度大幅升高并提供持續(xù)的封鎖效應(yīng)，因此能進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制。目前進(jìn)入臨床試驗(yàn)的有同時(shí)抑制EGFR及HER2的雙重抑制劑HKI-272〔20〕及BIBW2992〔21〕，以及同時(shí)抑制EGFR，HER2和HER4的三重抑制劑PF-00299804〔22〕。

Neratanib(HKI-272)〔20〕是一種口服的不可逆EGFR-TKI抑劑，具有不可逆抑制EGFR和HER2的雙重作用。I期臨床試驗(yàn)顯示，Naratanilb對(duì)吉非替尼或厄洛替尼治療超過(guò)6個(gè)月出現(xiàn)病情進(jìn)展的NSCLC患者有一定療效。Sequist等〔17〕進(jìn)行了Ⅱ期臨床研究，設(shè)計(jì)了三組，將接受EGFR-TKI治療≥12 w出現(xiàn)耐藥的患者中，有EGFR突變者分為A組，EGFR野生者分為B組，未接受TKI治療的腺癌和輕度吸煙者分為C組，A組91例，B組48例，C組25例。三組均接受Neratanib治療，每天口服320 mg，如出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，則將劑量減少為每天240 mg。結(jié)果顯示，A組有效率3%，B組和C組有效率均為0，腹瀉為最常見(jiàn)的毒副反應(yīng)，50%出現(xiàn)3度腹瀉，將劑量減為240 mg時(shí)，3度腹瀉降為25%。有T790M突變者無(wú)1例有效，而3例存在EGFR18G719突變患者1例出現(xiàn)PR，并且疾病穩(wěn)定達(dá)40 w。

BIBW2992〔21〕也是一種通過(guò)不可逆抑制EGFR和HER2受體的雙重不可逆EGFR-TKI抑制劑，臨床前試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)BIBW2992對(duì)EGFR-TKI耐藥的EGFR突變患者仍有作用。LUX-Lung1研究探討了BIBW2992在曾接受過(guò)12種方案化療和EGFR-TKI失敗晚期NSCLC患者中的療效，研究結(jié)果表明盡管PFS、總有效率和疾病控制率得到了顯著改善，但總生存并無(wú)差異〔22〕。目前正在等待LUX-Lung5研究的結(jié)果。這些研究將有助于確定BIBW2992能否給吉非替尼或厄洛替尼耐藥患者帶來(lái)益處。

PF-00299804通過(guò)不可逆與EGFR、HER2和HER4受體結(jié)合而發(fā)揮抗腫瘤作用，Ramalingam等〔23〕報(bào)道了PF-00299804單藥三線治療既往化療及厄洛替尼治療失敗的晚期NSCLC的多中心、開(kāi)放的Ⅱ期臨床研究結(jié)果，PR 5.3%，63%患者疾病穩(wěn)定時(shí)間>6 w；7例明確有T790M二次突變的患者，其中5例患者接受PF-00299804治療療效評(píng)價(jià)為SD，2例評(píng)價(jià)為PD。

2.2met 抑制劑及HGF 抑制劑 一項(xiàng)臨床前研究顯示了met及HGF抑制劑的有效性，抑制met基因擴(kuò)增的抑制劑 PHA-665752及抑制 HGF 過(guò)表達(dá)的抑制劑 PF2341066 都被證實(shí)有臨床療效〔24〕。MET 基因的擴(kuò)增與 HGF 的過(guò)表達(dá)通常是與 T790M 突變共存的，因此，要解決耐藥問(wèn)題，聯(lián)合使用不可逆性 EGFR-TKI 及 MET 抑制劑正在臨床研究中。

ARQ197是新研發(fā)的一種選擇性c-met抑制劑〔25〕，Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示ARQ197對(duì)某些實(shí)體瘤如NSCLC、肝癌和胰腺癌有一定抗腫瘤效應(yīng)。Scagliotti等〔26〕報(bào)道一項(xiàng)多中心、雙盲Ⅱ期臨床研究，167例曾接受EGFR-TKI治療的中晚期NSCLC患者隨機(jī)分為兩組，一組厄洛替尼聯(lián)合ARQ197(E+A)，一組厄洛替尼聯(lián)合安慰劑(E十P)，結(jié)果顯示ARQ197聯(lián)合組的無(wú)疾病進(jìn)展生存期較安慰劑聯(lián)合組長(zhǎng)(16.1 w與9.7 w)，尤其令人矚目的是EGFR野生型和K-ras突變型患者的無(wú)疾病生存期延長(zhǎng)更為明顯，但是在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中未能進(jìn)一步證實(shí)。

PF-2341066是一種選擇性抑制met和ALK融合基因的TKI抑制劑，Ⅰ期臨床試驗(yàn)顯示有較好的抗腫瘤效應(yīng)，尤其是對(duì)ALK融合基因陽(yáng)性患者，相關(guān)Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。

2.3化療 臺(tái)灣學(xué)者〔27〕比較了195例晚期NSCLC一線吉非替尼治療失敗后二線治療方案，二線治療有厄洛替尼、吉西他濱單藥或聯(lián)合鉑類(lèi)、紫杉類(lèi)單藥或聯(lián)合鉑類(lèi)和長(zhǎng)春瑞濱單藥或聯(lián)合鉑類(lèi)，總有效率14.4%，其中紫杉類(lèi)聯(lián)合鉑類(lèi)有效率最高(50.0%)，厄洛替尼最低(5.6%)；中位生存期12.2個(gè)月，含鉑聯(lián)合方案比非鉑方案生存期更長(zhǎng)。多因素分析顯示含鉑聯(lián)合化療和含紫杉類(lèi)化療是二線治療有效的獨(dú)立預(yù)后因素。作者認(rèn)為吉非替尼一線治療失敗后，二線采用含鉑方案化療具有更長(zhǎng)的生存期。EGFR-TKI治療時(shí)間≥6個(gè)月患者的有效率和疾病控制率均明顯高于EGFR-TKI治療時(shí)間<6個(gè)月的患者(ORR 21.1% vs 8.3%，DCR 73.7% vs 38.9%；P<0.05)；EGFR-TKI治療時(shí)間>6個(gè)月患者的無(wú)疾病進(jìn)展生存期也較<6個(gè)月的患者長(zhǎng)(4.5個(gè)月 vs 2.0個(gè)月，P=0.008)。認(rèn)為一線含鉑方案及EGFR-TKI治療失敗后的晚期NSCLC患者能從挽救性化療中獲益，尤其是對(duì)EGFR-TKI治療時(shí)間≥6個(gè)月的患者。

2.4多靶點(diǎn)TKI的應(yīng)用 EGFR-TKI只阻斷一種信號(hào)通路，其他通路可成為腫瘤細(xì)胞逃逸的機(jī)制，而多靶點(diǎn)TKI能通過(guò)多種信號(hào)通路作用于酪氨酸激酶，除了直接抑制腫瘤增殖外，還能通過(guò)阻斷腫瘤新生血管的形成而間接抑制腫瘤的生長(zhǎng)，也就是說(shuō)單藥具有多種抗腫瘤活性，因此從理論上講比EGFR-TKI有更大的優(yōu)勢(shì)。目前用于NSCLC的多靶點(diǎn)TKI還處于臨床試驗(yàn)階段，這些多靶點(diǎn)TKI主要包括索拉菲尼(Sorafenib)、凡德他尼(Vandetanib)、舒尼替尼(Sunitinib)、拉帕替尼(Lapatinib)等。

綜上所述，面對(duì)越來(lái)越多EGFR-TKI治療失敗的NSCLC患者，期待著針對(duì)耐藥機(jī)制的新藥研發(fā)成功，更期待在分子生物學(xué)的指導(dǎo)下，根據(jù)每位患者耐藥的不同原因，能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)體化治療，這是治療晚期NSCLC EGFR-TKI耐藥的最佳抉擇。

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