腦卒中患者康復(fù)現(xiàn)狀及三位一體的康復(fù)護(hù)理模式建立

萬 莉 謝莉玲

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,重慶 400016)

腦卒中是包括蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦出血和腦梗死〔1〕。我國(guó)腦卒中發(fā)病率為(120～180)/10萬，每年新發(fā)病例約200萬〔2〕，我國(guó)現(xiàn)幸存腦卒中病人近700萬，其中致殘率高達(dá)75%〔3〕。腦卒中患者常伴有不同程度的語言、認(rèn)知和肢體功能障礙，嚴(yán)重影響他們的日常生活能力(ADL)和生活質(zhì)量，給患者、家庭和社會(huì)帶來精神和經(jīng)濟(jì)的巨大負(fù)擔(dān)。本研究旨在探討三位一體的腦卒中康復(fù)性模式的構(gòu)建。

1 腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀及突出問題

目前我國(guó)受醫(yī)療資源和家庭經(jīng)濟(jì)水平的限制，多數(shù)腦卒中患者在醫(yī)院經(jīng)過急性期治療后，若無特殊并發(fā)癥都會(huì)選擇回家進(jìn)行后期的康復(fù)治療。但與國(guó)外相比，我國(guó)沒有形成完善的腦血管疾病三級(jí)康復(fù)體系，二三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作完全脫節(jié)，社區(qū)、家庭康復(fù)護(hù)理工作尚未系統(tǒng)開展，患者出院后過渡期的健康需求與問題未得到有效滿足和妥善解決，康復(fù)情況不容樂觀，再次返院率高，連續(xù)性護(hù)理工作亟待加強(qiáng)〔4～6〕。

1.1患者出院后的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理得不到保證 患者住院期間的康復(fù)護(hù)理是短暫的，出院不是康復(fù)訓(xùn)練的結(jié)束，研究表明，腦卒中后3個(gè)月是神經(jīng)功能恢復(fù)的黃金時(shí)期，3～6個(gè)月內(nèi)仍有較大的恢復(fù)，而6～12個(gè)月神經(jīng)功能的恢復(fù)開始變慢〔7〕，進(jìn)入恢復(fù)期后出現(xiàn)失用綜合征等繼發(fā)性障礙會(huì)影響肢體功能的恢復(fù)，及早康復(fù)治療有望使神經(jīng)功能缺損減少到最小程度〔8〕。因此，患者康復(fù)的最佳時(shí)間是發(fā)病后的6個(gè)月，早期康復(fù)治療對(duì)提高患者的生存質(zhì)量至關(guān)重要〔9,10〕。若出院后的延續(xù)性的康復(fù)護(hù)理(社區(qū)護(hù)理、家庭護(hù)理)得不到保證，則會(huì)錯(cuò)過功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期。有研究顯示，延續(xù)性護(hù)理還可以提高出院后患者的獨(dú)立生活能力和出院護(hù)理的滿意度〔11〕。

1.2照顧者專業(yè)知識(shí)缺乏，照顧負(fù)擔(dān)過重，影響康復(fù)效果 多數(shù)腦卒中患者存在不同程度的肢體功能障礙，康復(fù)過程慢長(zhǎng)，任務(wù)艱巨，康復(fù)知識(shí)專業(yè)性強(qiáng)的特征使主要照顧者面臨很大的職業(yè)壓力〔12〕。目前腦卒中照顧者主要是配偶和子女等，占90%以上〔12〕，其次是農(nóng)村打工的非專業(yè)陪護(hù)，患者家屬及子女承擔(dān)著巨大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，容易疲于照顧患者的日常生活而忽視了康復(fù)訓(xùn)練，或者使患者處于盲目訓(xùn)練中，難以達(dá)到效果〔13〕；非專業(yè)陪護(hù)照顧者文化程度和社會(huì)地位低，缺乏專業(yè)照顧知識(shí)和責(zé)任心，影響著腦卒中患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。調(diào)查表明，家庭護(hù)理者缺乏相關(guān)專業(yè)護(hù)理知識(shí)，不能勝任繁重的家庭護(hù)理和康復(fù)鍛煉〔14〕。

1.3患者的依從性和獨(dú)立管理疾病能力低下 腦卒中患者對(duì)自身狀況和疾病知識(shí)缺乏認(rèn)知〔15〕，并受悲觀情緒的影響，對(duì)康復(fù)護(hù)理的主動(dòng)性不高，同時(shí)健康教育的效果不好和后期缺乏鼓勵(lì)和督促等原因，依從性低下〔16〕，患者在長(zhǎng)期的康復(fù)中逐漸失去信心和毅力，限制了他們的恢復(fù)。研究表明，早期持續(xù)化干預(yù)可充分發(fā)揮患者自我照顧的潛能〔4〕。

2 腦卒中患者康復(fù)過程中的主要需求

研究表明，當(dāng)前腦卒中患者出院后家庭護(hù)理服務(wù)需求主要在3個(gè)方面：①對(duì)患者留置管道問題的處理，腦卒中患者有吞咽、自主排尿等功能障礙,出院時(shí)仍未完全恢復(fù)。需留置胃管、尿管等導(dǎo)管回家，管道出現(xiàn)問題時(shí)家屬感到焦急，四處求助〔17〕。②家庭照護(hù)者對(duì)患者的護(hù)理方法感到無助，包括在日常生活照顧(進(jìn)食、個(gè)人清潔、大小便等)、并發(fā)癥的安全管理和康復(fù)自理訓(xùn)練方面〔17〕。③希望得到長(zhǎng)期家庭護(hù)理服務(wù)支持方式，尤其是遇到突發(fā)情況和棘手問題時(shí)〔17〕。因此，改進(jìn)腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理模式，構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的康復(fù)護(hù)理模式可以從某種程度上滿足這些需求，提高護(hù)理質(zhì)量和康復(fù)效果。

3 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的康復(fù)護(hù)理模式雛形

3.1醫(yī)院方面

3.1.1建立電子健康檔案，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度 患者在住院期間除了按照目前傳統(tǒng)的護(hù)理模式進(jìn)行康復(fù)鍛煉及日常生活照護(hù)外，重要的是建立與社區(qū)醫(yī)院或社區(qū)康復(fù)中心的雙向轉(zhuǎn)診制度。通過雙向轉(zhuǎn)診制度形成病人的信息鏈，加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的溝通與合作，急性期緩解后，由醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、家屬共同根據(jù)患者的情況制定個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理方案(同連續(xù)性護(hù)理的出院計(jì)劃〔6〕)。由于醫(yī)院的主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士對(duì)患者疾病情況最熟悉，也最受患者和家屬信賴，這樣既有利于患者和家屬接受和配合后續(xù)的社區(qū)康復(fù)護(hù)理，解決患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏信任、轉(zhuǎn)診下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)困難的問題〔18〕，也便于社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員開展針對(duì)性的康復(fù)治療與護(hù)理，保證康復(fù)的最佳效果。在入院后就嘗試建立醫(yī)院-社區(qū)-患者三方共享的電子信息檔案，實(shí)現(xiàn)信息的連續(xù)〔18〕。

3.1.2加強(qiáng)健康教育 住院期間可開展針對(duì)性和集體性的健康教育，強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)護(hù)理的重要性，做好出院指導(dǎo)，預(yù)見性地傳授日后常用的康復(fù)護(hù)理方法，尤其是重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，讓患者家屬學(xué)會(huì)應(yīng)用，并可采用小群體健康教育課程提高患者對(duì)疾病的知曉水平和自我康復(fù)能力〔19〕。醫(yī)院還應(yīng)向患者及其家屬宣傳后期社區(qū)和家庭護(hù)理的重要作用，講解社區(qū)和家庭護(hù)理康復(fù)護(hù)理服務(wù)的具體內(nèi)容，使他們了解“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的康復(fù)護(hù)理模式，愿意接受社區(qū)康復(fù)護(hù)理和家庭護(hù)理。

3.2社區(qū)方面 社區(qū)康復(fù)護(hù)理是溝通醫(yī)院治療和家庭護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，多數(shù)出院的老年患者和家屬都傾向于向社區(qū)尋求幫助〔6〕。腦卒中康復(fù)的過程中以社區(qū)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生系統(tǒng)提供健康專業(yè)教育和職業(yè)治療是急需解決的〔20〕。

3.2.1發(fā)揮橋梁作用 在社區(qū)建立合適規(guī)模的社區(qū)康復(fù)護(hù)理中心，作為腦卒中患者康復(fù)的中間設(shè)施(同社區(qū)康復(fù)醫(yī)院)，接受經(jīng)過醫(yī)院的住院治療，病情較穩(wěn)定，但仍有醫(yī)療護(hù)理和生活照料需求、需經(jīng)過一段時(shí)間的康復(fù)才能回家的患者，他們?cè)谏鐓^(qū)接受進(jìn)一步的康復(fù)護(hù)理和健康教育。

3.2.1.1流程管理 社區(qū)康復(fù)護(hù)理采用流程管理的方式，是指針對(duì)當(dāng)前社區(qū)護(hù)理的隨意性、盲目性，根據(jù)社區(qū)康復(fù)護(hù)理活動(dòng)的順序和職責(zé)，設(shè)計(jì)和實(shí)施個(gè)性化護(hù)理流程，并對(duì)各項(xiàng)流程進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，以提高康復(fù)護(hù)理工作效率的有效手段，是腦卒中社區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制的重要方法，它的主要內(nèi)容是首先對(duì)社區(qū)康復(fù)護(hù)理人員進(jìn)行康復(fù)方面的專業(yè)化知識(shí)和技能的培訓(xùn)，考核合格后進(jìn)入社區(qū)康復(fù)中心工作，并制定社區(qū)康復(fù)護(hù)理流程管理的具體內(nèi)容，如對(duì)護(hù)理工作的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、完成時(shí)間做出明確的規(guī)定，規(guī)范各項(xiàng)護(hù)理措施〔21〕，同時(shí)提高醫(yī)護(hù)人員連續(xù)性護(hù)理的理念〔18〕。

3.2.1.2建立腦卒中單元 腦卒中單元是指患者進(jìn)入腦卒中單元后，開始進(jìn)行病情觀察診斷和功能評(píng)價(jià)，再制定個(gè)性化的治療、康復(fù)和預(yù)防方案，然后使患者接受以藥物治療、康復(fù)、護(hù)理和健康教育為一體的干預(yù)。其主要目標(biāo)是減輕患者的長(zhǎng)期病殘，節(jié)省長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)患者進(jìn)行組織化管理的同時(shí)給予康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練〔22,23〕。

3.2.2完善康復(fù)機(jī)構(gòu)服務(wù) 對(duì)于病情較輕的及從醫(yī)院出院后各項(xiàng)生命體征和功能均較穩(wěn)定的，三方都認(rèn)為不需在社區(qū)進(jìn)行康復(fù)可以直接回家的患者，社區(qū)康復(fù)護(hù)理中心則為患者提供必備的康復(fù)設(shè)施，患者可以在家屬的陪同下定期來康復(fù)室進(jìn)行運(yùn)動(dòng)作業(yè)療法等訓(xùn)練〔23〕，以保證康復(fù)的持續(xù)性，同時(shí)康復(fù)師可以針對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練情況給予指導(dǎo)。

3.2.3指導(dǎo)并參與家庭護(hù)理

3.2.3.1電話干預(yù)〔24〕社區(qū)康復(fù)中心設(shè)置咨詢電話，跟蹤患者的恢復(fù)情況和前期健康教育的落實(shí)情況，以便及時(shí)糾正和指導(dǎo)，詢問家屬在照顧方面的困難和問題，給予解答，并可以聽取患者和家屬的意見和建議以便改善康復(fù)護(hù)理方案，也是家屬在家庭護(hù)理遇到緊急問題時(shí)的求助途徑。

3.2.3.2緊急上門,提供便捷支持 若患者及家屬在家中遇到難以解決的緊急問題時(shí)，社區(qū)康復(fù)中心接到電話后迅速上門處理，徹底解決問題，及時(shí)緩解患者和家屬的焦慮，同時(shí)最大的優(yōu)勢(shì)是就現(xiàn)存的問題進(jìn)行咨詢和疏導(dǎo)〔25〕，以防再次發(fā)生，加強(qiáng)社會(huì)支持系統(tǒng)，提高照顧者的照顧能力，減輕照顧負(fù)擔(dān)〔12〕。

3.2.3.3定期家庭訪視，完善延續(xù)服務(wù)〔23〕①定期上門評(píng)估患者和家庭的護(hù)理情況，如恢復(fù)情況、心理和社會(huì)狀況、ADL、主要照顧者的康復(fù)知識(shí)水平等，完善個(gè)性化的家庭護(hù)理計(jì)劃。②指導(dǎo)居家環(huán)境的改善〔24〕，告知家屬家庭環(huán)境應(yīng)考慮安全性和便利性，如患者臥室不宜擺放過多雜物，保證足夠空間方便輪椅活動(dòng)等?？筛鶕?jù)家中的具體情況給予指導(dǎo)建議。③為患者制定家庭作業(yè)量表，根據(jù)完成的情況由患者或者家屬打勾〔21〕，督促患者完成康復(fù)護(hù)理計(jì)劃并提高其依從性。

3.3家庭方面 由于患者家屬的不正確認(rèn)識(shí)和社區(qū)康復(fù)中心的服務(wù)不能深入家庭而忽略了家庭護(hù)理康復(fù)。家屬根據(jù)社區(qū)康復(fù)護(hù)理中心為患者制定的個(gè)性化家庭護(hù)理方案和學(xué)到的康復(fù)護(hù)理知識(shí)、方法對(duì)患者進(jìn)行基本的生活護(hù)理(主要包括飲食護(hù)理和皮膚護(hù)理)、康復(fù)護(hù)理、用藥護(hù)理和心理護(hù)理。

綜上，腦卒中“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的康復(fù)護(hù)理模式是將醫(yī)院、社區(qū)和家庭護(hù)理三者有效銜接起來，使它們形成一個(gè)完整的護(hù)理體系，對(duì)腦卒中患者施行有效的康復(fù)護(hù)理，彌補(bǔ)了各自的不足，同時(shí)也符合整體護(hù)理的理念。能滿足患者和家屬的需求，解決相應(yīng)的問題。

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