孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷研究進(jìn)展

韋 璐 陳 剛

(柳州市人民醫(yī)院放射科，廣西 柳州 545006)

孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)是指直徑<3 cm近乎圓形的病變，病變由肺實(shí)質(zhì)包繞，無肺不張，肺門擴(kuò)大及胸腔積液〔1〕；分為惡、良性兩大類。惡性SPN多為原發(fā)性肺癌，極少數(shù)為轉(zhuǎn)移瘤所致。良性SPN中約80%為炎性肉芽腫，10%為錯構(gòu)瘤，其余為炎性假瘤、機(jī)化性肺炎等〔2〕。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，每年全球通過影像學(xué)篩查可檢出SPN達(dá)17萬例。對于SPN的影像學(xué)診斷核心問題在于評估SPN的良惡性〔3〕。早期診斷惡性SPN對于治療及延長預(yù)后有重要意義。本文就SPN的影像學(xué)診斷現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。

1 常規(guī)SPN的影像學(xué)檢查方法評價

1.1X線胸片 據(jù)統(tǒng)計(jì)，每500張X線胸片中就會有1張檢出SPN，90%的SPN被無意發(fā)現(xiàn)〔4〕。但由于X線胸片解剖圖像重疊較多，未能完全暴露SPN的邊緣，內(nèi)部形態(tài)，鈣化狀態(tài)等特征。不能作為評估SPN良惡性的影像檢測手段。

1.2CT掃描 CT平掃用于檢測SPN要明顯優(yōu)于X線胸片，直徑<1 cm的SPN經(jīng)常易被X線胸片遺漏。隨著CT檢查設(shè)備及技術(shù)的進(jìn)步，掃描劑量的不斷降低。對SPN的檢出率也在不斷增高，有文獻(xiàn)報(bào)道低劑量CT檢查出SPN的概率可為X線胸片的8倍〔5〕。CT掃描可以提供SPN的部位、大小、外形輪廓及內(nèi)部形態(tài)特征等多方位信息。

2 SPN的基本影像學(xué)特征

2.1邊緣特征 ①分葉征。它反映的是腫瘤生長不均勻的特性。良性SPN多表現(xiàn)為無分葉或淺分葉。SPN有明顯的分葉是惡性SPN的征象。研究表明，在周圍型肺腺瘤癌中，分葉征出現(xiàn)的概率達(dá)80%〔6〕。②毛刺征。在炎性假瘤及肺結(jié)核瘤中，可以看到粗大毛刺。而在周圍型肺腺癌中，能夠看到短細(xì)毛刺征。③胸膜凹陷征。研究表明，40%的肺癌中可以出現(xiàn)胸膜凹陷征，其中以肺泡癌和腺癌最常見。但在良性SPN如結(jié)核球、炎性假瘤也可以出現(xiàn)該征象〔7〕。

2.2鈣化特點(diǎn) 鈣化發(fā)生率以良性SPN多于惡性SPN，多數(shù)學(xué)者〔5〕對良性SPN鈣化特點(diǎn)取得共識，即鈣化量占SPN體積10%以上。鈣化方式有同心圓、中心性和爆米花樣鈣化〔8〕。而惡性SPN多為偏心性分布的沙粒狀、小斑點(diǎn)狀鈣化。

2.3倍增時間 SPN的倍增速度是判定其良惡性的非常重要的影像學(xué)征象。通常結(jié)節(jié)倍增時間<20 d，可以判定為感染性病變，或穩(wěn)定期超過24個月，可以判定為良性SPN。大部分惡性SPN的倍增時間為30～400 d〔9〕。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：經(jīng)過胸部影像學(xué)檢查結(jié)節(jié)在2年內(nèi)保持不變則可認(rèn)為是良性病灶。但此觀點(diǎn)正在受到廣泛質(zhì)疑，Yankelevitz等〔10〕通過回顧性研究表明，以2年內(nèi)結(jié)節(jié)無明顯變化作為良性病灶的預(yù)測值為65%，所以對2年內(nèi)的影像學(xué)觀察為良性SPN的應(yīng)用必須謹(jǐn)慎，有必要結(jié)合多方面因素判定。

3 研究SPN的影像學(xué)檢查技術(shù)

3.1多層螺旋CT的灌注成像 良性及惡性SPN在不同的發(fā)展時期，腫瘤內(nèi)部的微小血管密度存在明顯差異。惡性SPN內(nèi)有大量未發(fā)育成熟的腫瘤微血管，導(dǎo)致其內(nèi)部的血管容積和毛細(xì)血管通透性增加，且由于惡性SPN內(nèi)部大多存在較豐富的腫瘤供血動脈。其微小血管密度要明顯多于良性腫瘤。在灌注過程中可以造成血容量及灌注量增加。良性SPN內(nèi)部血供不豐富。血管數(shù)量少，所以其血容量及有效灌注量僅少量增加,這是CT灌注成像的理論基礎(chǔ)〔11〕。CT灌注的主要參數(shù)為：血容量(BV),血流量(BF),平均通過時間(MTT)，滲透壓表面積乘積(PS)。張曉軍等〔12〕利用64層螺旋CT對SPN的灌注成像研究表明，惡性SPN的CT灌注值BF、BV、正電子發(fā)射斷層顯像(PET)均要明顯高于良性SPN，其中BV指存在較大差異，具有極其重要的診斷意義。而樊濤等〔13〕通過研究指出，CT灌注軟件中的時間-密度曲線(TDC)對提高SPN診斷準(zhǔn)確率有重要價值：TDC反映了CT灌注中SPN的動力學(xué)變化。惡性SPN由于內(nèi)部腫瘤微血管豐富，血流灌注高，結(jié)節(jié)內(nèi)部有大量組織間空隙，在CT灌注早期即攝入大量造影劑，所以在TDC上生成明顯的上升支，在灌注中后期，由于惡性SPN內(nèi)淋巴管發(fā)育不完善，淋巴回流緩慢，導(dǎo)致造影劑流動緩慢，在TDC上表現(xiàn)為達(dá)到峰值后維持一定時間緩慢下降。良性SPN內(nèi)部為無血供或少血供，進(jìn)入其內(nèi)部的造影劑少。TDC表現(xiàn)為較為平坦的曲線。CT灌注成像目前存在不足：由于多數(shù)SPN直徑較小，在檢查過程中容易受到呼吸及心臟搏動的影響產(chǎn)生移動偽影，對灌注中的各項(xiàng)參數(shù)的測量造成誤差，從而干擾診斷。對于SPN的診斷仍要結(jié)合形態(tài)學(xué)特征及臨床相關(guān)病史綜合分析〔14〕。

3.2靶螺旋掃描 陳廣等〔15〕認(rèn)為，由于靶掃描縮小了掃描和成像的范圍，減少采樣和重建厚度，能夠極大提升密度和空間分辨率。與常規(guī)螺旋CT掃描相比，能夠更清晰顯示SPN內(nèi)部密度分布情況及鈣化；能夠更清晰顯示SPN的邊緣形態(tài)，如充血征、暈征、毛刺征及周邊的衛(wèi)星病灶，從而有利于影像醫(yī)師綜合分析圖像，明確診斷。

3.3SPN的CT三期增強(qiáng)掃描 經(jīng)過表淺靜脈注入造影劑后分別于動脈期(注藥后15 s)、靜脈期(注藥后30 s)及延時期(注藥后60 s)共三個時期進(jìn)行SPN掃描。測量平掃及三期時SPN的CT值，測量時候應(yīng)避開SPN內(nèi)部的空洞，鈣化，以免造成測量誤差。由于良惡性SPN的內(nèi)部血管數(shù)量多少不同，造成三期增強(qiáng)后CT凈值的變化差異,這種差異將有助于良惡性SPN的診斷。丁其勇等〔16〕認(rèn)為炎性SPN增強(qiáng)后以動脈期強(qiáng)化明顯為主，CT凈增值>60 Hu,肺結(jié)核結(jié)節(jié)以輕度強(qiáng)化為主要強(qiáng)化方式，凈增值≤20 Hu，惡性SPN以輕、中度強(qiáng)化為主，主要以靜脈期強(qiáng)化為明顯。CT凈增值20～60 Hu之間。雖然良、惡性SPN在三期增強(qiáng)中的CT增加值有一定的變化規(guī)律，但不可能完全準(zhǔn)確，少數(shù)惡性SPN由于內(nèi)部血供的過多、過少，在增強(qiáng)后所獲得的CT值可以有較大的差異。因此，僅根據(jù)CT強(qiáng)化的CT值改變從而判斷SPN的性質(zhì)存在一定的局限性。最近相關(guān)研究證實(shí)：肺結(jié)節(jié)的靶掃描與三期動態(tài)增強(qiáng)掃描的聯(lián)合運(yùn)用，互相彌補(bǔ)其不足，能夠?qū)PN診斷的靈敏度及準(zhǔn)確率提高至97.3%和80.6%〔17〕。

3.4經(jīng)皮肺穿刺活檢 CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)屬于微創(chuàng)介入手術(shù)。其優(yōu)勢在于CT的分辨率高，對肺部SPN定位精確，并且可利用CT坐標(biāo)準(zhǔn)確地測量出進(jìn)針長度和角度，穿刺成功率高，創(chuàng)傷小。韋璐等〔18〕利用多層螺旋CT多平面重建方式引導(dǎo)下的細(xì)針經(jīng)皮肺穿刺活檢，其并發(fā)癥少，定位準(zhǔn)確，手術(shù)成功率達(dá)98%，診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%。但肺穿刺屬于有創(chuàng)檢查，如結(jié)節(jié)靠近大血管，心臟等危險(xiǎn)器官，穿刺定位不準(zhǔn)確可引起嚴(yán)重意外發(fā)生。肺穿刺常見的并發(fā)癥為氣胸，發(fā)生率為23%，此外，穿刺過程中引起的腫瘤細(xì)胞沿針道轉(zhuǎn)移也應(yīng)引起足夠的重視。

3.599mTc-甲氧異丁基異腈(MIBI)肺腫瘤顯像99mTc-MIBI肺腫瘤顯像主要是反映腫瘤的血流灌注及生物代謝活性。余勇等〔19〕通過一組病例研究認(rèn)為99mTc-MIBI肺腫瘤顯像對惡性SPN的診斷靈敏度，準(zhǔn)確度為80%。目前99mTc-MIBI肺腫瘤顯像最大的缺陷在于有一定的假陰性率，有學(xué)者認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)： ①腫瘤的多重耐藥性，某些多重耐藥的腫瘤細(xì)胞膜上存在P蛋白，能夠?qū)?9mTc-MIBI主動轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞外。造成SPN內(nèi)部的99mTc-MIBI濃聚密度減少，呈假陰結(jié)果。②結(jié)節(jié)的大小。體積越大則陽性率越高。體積過小的SPN可由于顯像儀的分辨率過低造成漏診〔20〕。由于上述因素的存在，造成當(dāng)前99mTc-MIBI的親肺腫瘤顯像在肺部結(jié)節(jié)的診斷價值受到一定的限制，尚未能在臨床廣泛運(yùn)用。歐陽燕等〔21〕采用99mTc-MIBI肺腫瘤顯像聯(lián)合CT及血清腫瘤標(biāo)記物診斷早期肺癌，三種不同的檢測方法分別從生物代謝、腫瘤形態(tài)學(xué)、分子學(xué)方面反映了SPN的變化特點(diǎn)?？朔藛我粰z測特別是99mTc-MIBI肺腫瘤檢測陽性率過高的缺點(diǎn)，三者的結(jié)合對早期肺癌診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度提高至97.2%、91.7%和96.0%。

3.6正電子發(fā)射體層攝影(PET/CT) PET-CT對不能定性的SPN診斷具有重要的價值。對于直徑1～3 cm的傳統(tǒng)影像學(xué)難以診斷的SPN。氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)、PET-CT的診斷敏感和特異度為94%和83%〔22〕。此外，PET-CT還可以在發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤早期對縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。也能夠發(fā)現(xiàn)潛伏于胸外的轉(zhuǎn)移瘤。但陳翼等〔23〕認(rèn)為必須全面認(rèn)識PET/CT對良、惡性SPN判斷的價值。處于活動期的肺炎性病變及肉芽腫性炎癥、結(jié)核、真菌感染均可以造成細(xì)胞對18F-FDG的攝取增高，造成假陽性。其中，結(jié)核是導(dǎo)致假陽性的主要原因。此外，由于儀器自身分別率及部分容積效應(yīng)等因素，對<7 mm的SPN檢測，常?？梢猿霈F(xiàn)假陰性。受檢者血糖水平高低也影響病灶對FDG的攝取，造成假陰性的產(chǎn)生。單電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)和PET/CT檢查方法的原理具有一定的相似性，都是利用核素成像，反映了SPN的血流及代謝情況。羅迎春等〔24〕通過對兩種檢查方法的比較后認(rèn)為直徑<2 cm的SPN利用PET/CT檢查準(zhǔn)確性高。直徑>2 cm的病灶，兩種檢查方法在靈敏度分別92.5%和96.3%，相差不大。利用PET和CT斷層的融合圖像可以同時顯示SPN的代謝狀態(tài)和空間解剖位置，互相彌補(bǔ)兩種檢查方法的不足。劉欣等〔25〕通過PET/CT結(jié)合多層螺旋CT(MSCT)多平面重建聯(lián)合診斷SPN，將其靈敏度和特異性分別提高為96%和92.5%。

隨著近年來雙源CT(DSCT)在國內(nèi)的應(yīng)用，已有學(xué)者開展DSCT的在診斷SPN的研究，DSCT利用雙能量數(shù)據(jù)采集，利用不同劑量的X線及與其組織相對應(yīng)的CT值改變，用專門軟件繪出病灶組織結(jié)構(gòu)的特征性圖像，有助于分析SPN的定性診斷〔26〕。另一方面，DSCT能夠間接顯示肺組織內(nèi)碘劑的分布情況，從而間接反映出肺的血流概況，也有助于SPN的診斷。在磁共振成像對SPN的應(yīng)用方面，Schaefer等〔27〕利用磁共振動態(tài)增強(qiáng)研究SPN的血流模式并發(fā)現(xiàn)不同性質(zhì)的SPN血供差別，從而有助于SPN的良惡性的評估。上述兩種最新的影像學(xué)檢查手段都可以完善SPN的診治策略，將為SPN的診斷和鑒別診斷提供更加豐富的信息。

4 參考文獻(xiàn)

1王曾禮.肺部孤立結(jié)節(jié)的診斷〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，1991；14(2):364-6.

2馬大慶.第90屆北美放射學(xué)會年會2004年呼吸系統(tǒng)疾病診斷學(xué)的進(jìn)展〔J〕.中華放射學(xué)雜志，2005；39(5):670-2.

3王曾禮.孤立性肺結(jié)節(jié)的近代認(rèn)識〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006；12(29):843-5.

4王曉華,馬大慶.孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)研究進(jìn)展〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2006；27(7):571.

5賈守勤,劉 靜,林偉峰,等.肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)研究進(jìn)展〔J〕.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009；19(2):230-3.

6馬大慶.早期周圍型肺癌的MSCT診斷〔J〕.放射學(xué)實(shí)踐，2005；16(2):283-5.

7強(qiáng)金偉，周康榮，蔣亞平，等.多層螺旋CT與病理對照研究孤立性肺結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系〔J〕.中華放射學(xué)雜志，2003；37(9):992-3.

8羅玉忠.孤立性肺結(jié)節(jié)的評價與處理〔J〕.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010；27(5):809-11.

9劉建軍,陳虞梅，黃 鋼，等.肺孤立性占位中的CT形態(tài)特征和PET代謝特征的比較研究〔J〕.中國計(jì)算機(jī)成像雜志，2008；14(2):355-60.

10Yankelevitz DF,Gupta R,Zhao B,etal.Small pulmonary nodules：Evaluation with Repeat CT-preliminary Experience〔J〕.Radiology,1999；121(2):561-6.

11吳仁大.多層螺旋CT對孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價值〔J〕.實(shí)用放射學(xué)雜志，2009；7(25)：966-9.

12張曉軍，周懷琪，王 剛，等.孤立性肺結(jié)節(jié)的64層螺旋CT灌注成像技術(shù)及其利用價值〔J〕.實(shí)用放射學(xué)雜志，2008；24(6)：749-52.

13樊 濤，張 寧，潘立波，等.多層螺旋CT灌注成像對孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷意義〔J〕.實(shí)用放射學(xué)雜志，2008；9(24)：1184-7.

14金志發(fā)，羅良平.CT灌注成像研究進(jìn)展〔J〕.放射學(xué)實(shí)踐，2006；21(2)：191-2.

15陳 廣,馬大慶，李鐵一.多層螺旋CT多平面重建對小肺癌的基本征象的檢出〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2004；54(52):12-5.

16丁其勇，滑炎卿，張國幀，等.肺癌的動態(tài)CT及相關(guān)基礎(chǔ)研究〔J〕.實(shí)用放射學(xué)雜志，2005；21(1)：85-7.

17王成偉，李 勇.螺旋CT靶掃描與3期增強(qiáng)掃描聯(lián)合應(yīng)用對肺結(jié)節(jié)的診斷及臨床應(yīng)用價值〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007；17(24)：3043-6.

18韋 璐，許 彪，陳 剛，等.多排螺旋CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的運(yùn)用〔J〕.廣西醫(yī)學(xué)，2009；31(2)：183-4.

19余 勇,胡筱珠，胡華成，等.99mTc-MIBI肺顯像聯(lián)合CT、腫瘤標(biāo)記物檢測肺結(jié)節(jié)的意義〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2004；30(3):191-2.

20馬 威,肖 勇，陸普選，等.PET/CT聯(lián)合MSCT的多平面重建對孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的價值〔J〕.中國醫(yī)刊，2010；45(10):32-5.

21歐陽燕,楊愛民，薛建軍，等.99mTc-MIBI腫瘤顯像、CT及血清CEA聯(lián)合檢測肺癌的意義〔J〕.實(shí)用放射學(xué)，2009；25(3):345-7.

22陳偉華，齊景偉，李淑榮.18F-脫氧葡萄糖PET-CT顯像結(jié)合高分辨率CT對孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價值〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2009；29(7):1746-7.

23陳 翼，趙繼華，馬黎明，等.18F-FDG和18F-FLT PET/CT診斷肺結(jié)節(jié)的影響因素研究〔J〕.中國醫(yī)師雜志，2008；6(10)：761-3.

24羅迎春，鄒德懷，朱旭生，等.99m-MIBI-SPECT與18F-FDG-PET對肺結(jié)節(jié)性病變的診斷比較〔J〕.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011；14(1)：111-2.

25劉 欣，陳 萍，陳仰純，等。結(jié)合PET/CT中CT征象與18F-FDG最大SUV值提高肺癌之方法學(xué)研究〔J〕.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008；16(4):246-9.

26Chae EJ,Song JW，Seo JB,etal.Clinical utility of dual-energy CT in the evaluation of solitary pulmonary nodules：initial experience〔J〕.Radiology,2008；249(2)：671-81.

27Schaefer JF,Vollmar J,Schick F,etal.Solitary pulmonary nodules：dynamic contrast-enhanced MR imaging-perfusion differences in malignant benign lesions〔J〕.Radiology,2011；232:544-53.