加強(qiáng)COPD社區(qū)管理，提高患者生活質(zhì)量

李 凡

COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(肺外)的不良效應(yīng)。COPD病死率較高，給患者、家庭及社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國對(duì)7個(gè)地區(qū)20 245名成年人的調(diào)查結(jié)果顯示，40歲以上人群中COPD的患病率高達(dá)8.2%[1]。據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目(The Global Burden of Disease Study)”估計(jì)，2020年COPD將位居全球死亡原因的第3位。世界銀行和世界衛(wèi)生組織的資料表明，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[2]。

社區(qū)是COPD防治的主要場(chǎng)所，提高社區(qū)COPD防治水平是預(yù)防其病情反復(fù)發(fā)作、減輕肺功能惡化、提高患者生存質(zhì)量的重要途徑[3]，全球COPD防治策略(2006版)特別指出了“將指南推薦內(nèi)容推廣到(初級(jí))醫(yī)療中”[4]，我國在2007年《COPD防治指南》中也提到社區(qū)醫(yī)生應(yīng)對(duì)COPD患者進(jìn)行定期隨訪管理，但缺乏根據(jù)中國的實(shí)際情況針對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生COPD防治的指導(dǎo)內(nèi)容。多項(xiàng)臨床研究顯示，通過社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)COPD患者的規(guī)范管理，可以提高患者的生命質(zhì)量、減輕臨床癥狀、減少急性發(fā)作次數(shù)、提高患者的活動(dòng)耐力，并能獲得良好的成本效益[5-6]。

本期“專題研究”從COPD患者的自我健康管理、隨訪、動(dòng)機(jī)訪談等方面來闡述對(duì)其生活質(zhì)量及疾病管理的影響。

COPD的防治是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，醫(yī)生只能在有限的時(shí)間內(nèi)給患者以必要的建議和治療，而大部分時(shí)間需要患者自己去面對(duì)疾病，因此，在COPD防治中患者自身的作用更大，許多防治措施需要患者自己去落實(shí)。COPD患者的自我管理是目前社區(qū)管理的主要方法之一[7]，陽曉麗等研究發(fā)現(xiàn),實(shí)施居家自我管理后，COPD患者在癥狀、疾病影響、日常生活能力、社會(huì)活動(dòng)狀況、抑郁及焦慮心理和生命質(zhì)量等方面均得到了明顯改善，患者的自我管理干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)，生活質(zhì)量提高越明顯。但也有研究發(fā)現(xiàn)，與僅實(shí)施常規(guī)護(hù)理相比，全科醫(yī)生通過COPD患者自我管理和常規(guī)監(jiān)測(cè)對(duì)于COPD患者生活質(zhì)量和自我效能并沒有顯示出長(zhǎng)期獲益[8]。所以COPD患者自我管理的具體措施及內(nèi)容仍是今后的研究方向。

健商即健康商數(shù)，代表著一個(gè)人對(duì)健康的態(tài)度及其把握健康的能力。有學(xué)者將健商定義為“個(gè)人及一個(gè)區(qū)域的居民所具有的健康意識(shí)、健康知識(shí)和健康能力水平”，包含生理健康、心理健康、道德健康、社會(huì)適應(yīng)性四方面[9-10]，健商的五大要素是自我保健、健康知識(shí)、生活方式、精神健康和生活技能[11]。王月霞等從健商的角度探討了影響COPD患者生活質(zhì)量的因素，發(fā)現(xiàn)患者的自我保健和精神狀態(tài)是影響穩(wěn)定期COPD患者生活質(zhì)量的主要因素[12-13]。提出在今后COPD的防治工作中，應(yīng)進(jìn)一步提高患者自我保健意識(shí)、營(yíng)造良好的精神狀態(tài)，以更好地進(jìn)行COPD的健康管理。

自我管理方法是否有效，主要與適宜的自我管理內(nèi)容、教育方式及針對(duì)性的自我管理計(jì)劃有關(guān)，患者的依從性是影響干預(yù)效果的重要因素[12-13]。張陽等的“COPD患者隨訪依從性及其相關(guān)因素研究”指出：性別、文化程度及疾病嚴(yán)重程度對(duì)COPD患者隨訪依從性均有影響，且隨訪依從性差異可影響患者的疾病急性加重頻率和臨床癥狀，對(duì)患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，依從性好組1年內(nèi)急性加重次數(shù)、呼吸困難評(píng)分均低于依從性差組。故應(yīng)加強(qiáng)與患者及其家屬的聯(lián)系，制定有針對(duì)性的隨訪策略來提高隨訪的依從性。同時(shí)，也可運(yùn)用動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)實(shí)現(xiàn)COPD肺康復(fù)治療。動(dòng)機(jī)訪談是興起于20世紀(jì)80年代的一種有效的行為咨詢改變技術(shù)，朱素翠等介紹了動(dòng)機(jī)訪談在COPD肺康復(fù)中的實(shí)施過程及實(shí)施效果。但目前此技術(shù)在COPD肺康復(fù)中的研究尚少，全科醫(yī)生可以采用其訪談技術(shù)要點(diǎn)，加強(qiáng)隨訪管理，幫助患者更好地控制臨床癥狀、降低未來風(fēng)險(xiǎn)，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

總之，COPD的整體防治是一項(xiàng)十分艱巨的任務(wù)，需要全社會(huì)多學(xué)科、多方位——不僅是衛(wèi)生保障體系的決策者、臨床?？漆t(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生,還是COPD患者、患者家屬，乃至其他健康人群的共同合作，知曉COPD、重視COPD、參與COPD的防治，只有這樣才有可能逐步接近COPD防控的理想境界，不斷提高COPD患者的生命質(zhì)量。

1 Zhong N,Wang C,Yao W,et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary 433 disease in China: a large,population based survey[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，176 ( 8 ): 753-760.

2 Fang X,Wang C,Bai C.COPD in China: The burden and importance of proper management[J].Chest，2011，139(4):920-929.

3 李凡,蔡映云,徐迅，等.社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)慢性阻塞性肺疾病防治基本知識(shí)調(diào)查[J].中華全科醫(yī)師雜志,2009,8(2):104-107.

4 Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease[R].2006.

5 Li F,Cai Y,Zhu Y,et al.The evaluation of general practitioners′ awareness/knowledge and adherence to the GOLD guidelines in a Shanghai suburb[J].Asia Pac J Public Health,2013.DOI:10.1177/1010539513475654.

6 徐迅,李凡,朱云霞，等.社區(qū)規(guī)范化管理對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者質(zhì)量調(diào)整生命年的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(3):798-801.

7 張彩虹，何國平，李繼平，等.慢性阻塞性肺疾病患者自我管理現(xiàn)狀及其影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(4)：1120-1123.

8 Bischoff EW,Akkermans R,Bourbeau J,et al.Comprehensive selfmanagement and routine monitoring in chronic obstructive pulmonary disease patients in general practice: randomised controlled trial[J].BMJ,2012,345:e7642.

9 李恩昌.一個(gè)應(yīng)該確立的概念——健商[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2001(2):17-19.

10 沈煒明，楊海平.生命健康指數(shù)的計(jì)算式[J].貴州師范大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，24(4)：1-4.

11 謝華真.健商HQ[M].北京：中國社會(huì)出版社,2002:1-3,30.

12 施春娜，馬紅映，丁群力，等.慢性阻塞性肺疾病患者氣球吹擺法肺功能鍛煉的依從性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(12)：4207-4209.

13 鄧仁麗，朱明蘭，崔偉，等.城鄉(xiāng)慢性阻塞性肺疾病患者社區(qū)康復(fù)依從性的差異研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8)：2598-2600.