股動脈介入灌注藥物治療早期股骨頭壞死的療效

閆瑞強 穆永旭 李啟民 何俊峰 胡曉燕

(包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院介入科，內蒙古 包頭 014010)

股骨頭壞死發(fā)病機制主要分為骨細胞脂肪變性、脂肪栓塞、微血管損傷、骨內高壓致靜脈淤滯等，目前學界共識不一〔1～3〕。治療方面目前主要采用手術治療，雖然其治愈效果較為明顯，但手術治療創(chuàng)傷較大、費用較高、并發(fā)癥較多。隨著近年科學技術的快速發(fā)展，干細胞工程和組織學工程發(fā)展迅速，骨髓多功能干細胞在臨床運用越來越廣泛〔4〕。本文主要探討采用股動脈注入并經藥物灌注法治療早期的股骨頭壞死的有效性和可行性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2010年1月至2013年1月收治的24例股骨頭壞死患者，其中，男16例，女8例，單側18例，雙側6例。年齡23～42歲，平均(62.5±8.4)歲，病程4～32個月，平均(8.4±2.3)個月。其中外傷性股骨頭壞死4例，由糖皮質激素引起的股骨頭壞死5例，由長期飲酒引起的股骨頭壞死11例，強直性脊柱炎股骨頭壞死1例，不明原因股骨頭壞死3例。主要表現(xiàn)為髖關節(jié)、腹股溝區(qū)域疼痛為主，并伴隨有不同程度的患肢行走障礙。

1.2治療方法

1.2.1造血干細胞動員 采用rhG-CSF(泉升)300 μg/d皮下注射,第3天開始每天查血常規(guī)和單個核細胞(MMC)計數(shù),當白細胞計數(shù)(WBC)≥25×109/L且MMC比例≥30%時開始采集。

1.2.2造血干細胞的采集 使用CS-3000(Baxter公司)血細胞分離機采集MMC,每個移植肢體計劃采集量為MMC數(shù)≥1/3體重(kg)×(3-5)×108個,實際采集量為單個肢體MMC數(shù)(86-203)×108個。

1.2.3介入動脈穿刺插管 病人平臥于X線檢查臺上，會陰部備皮后常規(guī)消毒，鋪無菌巾。采用股動脈穿刺點，即腹股溝韌帶正中下方1～2 cm處，局部麻醉后采用Seldingers穿刺技術進行操作，一手扣及股動脈搏動，一手持穿刺針，刺入股動脈-穿刺針尾噴血-進入導絲-退出穿刺針-進入擴張器與導管鞘或導管。(導管路徑:健側股動脈-骼外動脈-骼總動脈-患側骼總動脈-旋股內、外動脈與閉孔動脈，必要時臀上、下動脈)。

1.2.4血管造影 插管成功后，常規(guī)股動脈造影、骼內動脈造影，認真分析血管造影表現(xiàn)，了解旋股內、旋股外動脈及閉孔動脈的起源及股骨頭血供。

1.2.5供血動脈的超選 根據(jù)造影結果，借助超滑導絲行旋股內動脈、旋股外動脈及閉孔動脈超選擇性插管，必要時行臀上動脈插管，記錄血供情況。

1.2.6藥物注射 經高壓注射器以1 ml/s的速度注入金納多20 ml，丹參注射液20 ml，黃芪注射液30 ml，罌粟堿30 mg，尿激酶30萬U，654-2藥物20 mg，低分子右旋糖酐200 ml，用高壓注射器以5 ml/s的速度推注非離子對比劑，并以3幀/s的速度連續(xù)攝片，按照造影所見的血供情況將上述藥物分配于旋股內動脈、旋股外動脈、閉孔動脈等。

1.2.7注入自體外周血干細胞

1.2.8壓迫止血 灌注結束后拔管，穿刺點壓迫止血10～20 min后，局部加壓包扎。術后平臥12 h，穿刺側肢體制動;加壓包扎期間觀察患肢皮膚顏色，足背動脈搏動強弱。

1.2.9術后常規(guī)應用抗生素預防感染，給予低分子右旋糖酐250 ml、尿激酶25萬單位、丹參注射液20 ml、黃芪注射液30 ml入液靜滴5 d，注意觀察有無并發(fā)癥，并予積極處理。1 w內不負重情況下指導患者加強患側功能鍛煉，堅持拄雙拐1年，減少患側負重。

1.2.10經皮行關節(jié)囊減壓，注入骨髓到股骨頭壞死區(qū)域：取一切口刺入一枚細克氏針，切口位于大轉子尖與髂前上棘之間，縫匠肌與臀中肌前緣，借助C形臂X線機，利用轉速小于1 000 r/min的低壓電鉆將細克氏針直接打入股骨頭壞死部位，轉動患肢，轉動時要注意不能通過股骨頸和轉子尖轉動，在轉動患肢過程中，細克氏針隨同轉動，說明沒有釘入髂骨和髖骨，細克氏針刺入部位正確。再利用C形臂將1枚直徑為0.5 cm的斯氏針沿細克氏針方向打入到股骨頭壞死區(qū)。經過證實無誤后，可拔出斯氏針及克氏針。取出后于股骨頭刺入處遺留0.5 cm的骨性隧道，利用小號刮匙沿骨性隧道伸至底部并搔刮，再將長套管針插入壞死區(qū)底部，塞上針芯。在髖骨處，用長套管針緩慢速度抽取自體紅骨髓，約10 ml，在抽取過程中要注意壓力適中。取出骨髓后，取出骨髓自套管針針芯后快速加壓注入，完后拔出套管針，按壓10 min，手術結束。為防止股動脈出血，患者回病房后，在患者的股動脈穿刺處放置沙袋，時間保持在6 h以上〔3〕。術后2 w后重復。此時可不采用硬膜外麻醉，僅采用局麻即可，找到原股骨頭上的骨性隧道進行骨髓移植即可，重復5～6次。隨后的治療中骨髓移植2 w進行一次，股動脈藥物灌注1 w/次，股動脈藥物灌注次數(shù)要多于骨髓移植次數(shù)，約6～9次。

1.3觀察指標 關節(jié)功能改善情況和關節(jié)疼痛緩解情況參考《馬在山股骨頭缺血性壞死病情分級表》〔5〕，并分析X線檢測結果。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0進行處理，等級資料比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1關節(jié)功能改善情況 患者經股動脈介入灌注藥物治療后，髖關節(jié)功能較治療前顯著改善，患者的患肢關節(jié)活動范圍明顯增大，尤其是外展效果恢復理想，16例患者治療后恢復至正常，5例1級，3例2級，其中1級10例治療后功能均恢復正常；2例6例中治療后功能恢復正常4例，1級2例；3級5例中治療后功能恢復正常2例，1級2例，2級1例；4級3例中治療后功能恢復至1級1例，2級2例。治療前1級的關節(jié)功能改善率顯著高于2～4級患者(χ2=5.78，7.87，13.42，P<0.05)。

2.2關節(jié)疼痛緩解和改善 根據(jù)第1次術后的觀察和調查，24例病患中有20例感覺疼痛明顯減輕，4例病患在經過4～5次手術后，感覺患處疼痛減輕。

2.3X線檢測結果 患者于手術后3～6個月來院經X線片復查，大部分患者股骨頭壞死區(qū)骨質密度都有不同程度的提高，股骨頭壞死區(qū)域可見吸收、縮小、股骨頭形態(tài)變圓滑現(xiàn)象，手術效果顯著，并且所有患者均無切口感染、骨髓炎及病情加重現(xiàn)象出現(xiàn)。

3 討 論

股骨頭壞死是股骨頭最常見的病變之一，主要是由于股骨頭部分或完全性缺血導致骨和骨髓細胞成分死亡〔5～7〕。非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性是導致成人股骨頭壞死的主要兩大病因。非創(chuàng)傷性的發(fā)病機制至今仍不是很明確，但其主要與長期酗酒、長時期使用激素類藥物、血液系統(tǒng)疾病、非特異性關節(jié)炎癥等有關，病理基礎是由于長期酗酒，刺激骨內毛細血管擴張，血流減慢，小動脈粥樣硬化變性，大劑量服用激素，促進血小板生成，使血黏度和凝聚力增高，誘發(fā)脂肪栓塞，導致骨缺血；創(chuàng)傷性是因股骨頭內血供中斷或閉塞所致，主要于股骨頸骨折或髓關節(jié)脫位有關，股骨頭或股骨頸因骨折而傷及血管，或是輕度擠壓等外傷因素導致動脈的灌?；蚬嘧⒉蛔?，或靜脈回流受阻，從而導致骨內壓增高，關節(jié)腔內滲出液增多、積液，成骨細胞活動減弱等相關癥狀〔8～10〕。因此，治療股骨頭壞死關鍵在于充分恢復股骨頭血運，改善股動脈的分支旋股內，外側動脈的血供。早期的股骨頭壞死主要采用髖關節(jié)滑膜切除術、切開髓芯減壓術，這些治療都是試圖減輕髖關節(jié)的壓力來改善股骨頭的血運，起到減輕疼痛、減慢壞死的效果。但同時也存在諸多弊端，如切口大、損壞股骨頭周圍軟組織、易感染等。髓芯減壓術利用電鉆從轉子至股骨頭，改善股骨頭壞死的血運，從根本上講其治療只是緩解了病癥，并未對因治療〔11～13〕。

采用股動脈灌注并經皮骨髓移植治療早期的股骨頭壞死，可以克服其中的不足之處，加強了對因治療。通過股動脈藥物灌注，擴張股骨頭動脈血管，阻斷遠端血流，增大股骨頭局部的血藥濃度促進局部血運改善，研究表明，在股動脈藥物灌注后，阻斷遠端動脈血流的情況下，進行股骨頭周圍血管造影，顯示股骨頭周邊血管擴張增粗，尤以旋股內、外側動脈擴張一倍以上〔14～16〕。本文在股動脈藥物灌注治療中，低分子右旋糖酐、丹參主要起到凝集抗血小板、擴張血管的作用；利多卡因主要擴張小動脈，緩解小動脈的痙攣，同時山莨菪堿(654-2)也具有解痙的作用；尿激酶主要加快纖維蛋白的溶解，促進小血栓溶解，從而改善血運微循環(huán)；罌粟堿主要是擴張小動脈并緩解小血管痙攣，這些藥物都是通過擴張血管，緩解血管痙攣，促進周邊血流微循環(huán)，加強了股骨頭周圍的血運，從而起到對因治療的效果。另外，經皮小切口進行骨髓移植，具有創(chuàng)傷小，不易感染的作用〔17〕。骨性隧道可以直達病灶，減少對股骨頭壞死區(qū)周圍較好的血運，同時也打開了關節(jié)囊內外，起到減壓、緩解疼痛的治療效果。手術中注入新鮮的自體紅骨髓骨祖細胞，促進骨細胞再生和骨小梁的形成。最后，該手術只在第1次進行硬膜外麻醉，以后的手術只采用局部麻醉即可，方便患者就診。因此，這種手術具有以往治療方法不可取代的優(yōu)越性。

但該手術也有一定的限制性，僅僅只限于2、3期的治療。同時手術術式需要注意以下事項：(1)手術器械的準備，如長套管針要能夠直達底部、穿刺針要連上三通方便推藥等。(2)防止動脈中穿刺針的凝固，通常采用在穿刺針中蘸少許肝素，可以起到防凝的效果。(3)要先灌注再移植，避免動脈擴張造成已移植骨髓流失。(4)抽取時要速度適宜，快則造成骨髓細胞破裂，慢則骨髓凝固。(5)藥物灌注要先打上止血帶，拔出穿刺針后要進行按壓半小時，松開止血帶仍需按壓15 min，術后仍要進行6 h的沙袋加壓，一則防止形成皮下血腫，二則藥物可以得到長時間的充分發(fā)揮。

總之，股動脈介入灌注藥物治療對早期股骨頭壞死的患者，損傷較小，且療效顯著，對早期股骨頭壞死患者的髖關節(jié)功能恢復有著較好的幫助作用，值得臨床進行推廣并應用。

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