多沙普侖聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病肺性腦病的療效

陳尚宏

(蒼南縣人民醫(yī)院，浙江 溫州 325800)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)伴有呼吸衰竭主要是因為肺性腦病而引起患者意識障礙，患者存在氣道阻力的增加而影響到內(nèi)源性呼氣末正壓，導致呼吸肌疲乏，做功增加出現(xiàn)氧耗量的顯著上升，最終導致肺通氣功能出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為缺氧及二氧化碳潴留〔1〕。目前針對肺性腦病患者傾向使用有創(chuàng)呼吸機治療，但因呼吸機相關性肺炎、肺部逆行感染等并發(fā)癥而始終未能得到臨床廣泛認可，也有研究使用無創(chuàng)通氣治療〔2〕，而無創(chuàng)通氣雖然避免了氣管插管或氣管切開導致的風險，但是對于意識障礙者有出現(xiàn)返流誤吸、二氧化碳潴留、痰液導致呼吸道梗阻等風險，所以針對肺性腦病使用無創(chuàng)呼吸機治療亟需一種有效減少并發(fā)癥、提高治療安全性的方法。本研究主要探討多沙普侖聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療AECOPD出現(xiàn)肺性腦病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2013年12月我院收治的慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作伴有意識障礙者80例，隨機分為兩組，各40例，其中觀察組男31例，女9例，年齡51～70〔平均(64.6±3.6)〕歲，COPD病史10～45年，平均(21.8±3.4)年，意識障礙發(fā)作時格拉斯哥昏迷評分4～7分，平均(5.8±0.5)分，合并有高血壓24例，冠心病19例，糖尿病13例；對照組男32例，女8例，年齡52～70〔平均(64.5±3.5)〕歲，COPD病史10～45年，平均(21.9±3.5)年，意識障礙發(fā)作時格拉斯哥昏迷評分4～7分，平均(5.5±0.6)分，合并有高血壓25例，冠心病18例，糖尿病12例，兩組性別、年齡、COPD病史、意識障礙發(fā)作時格拉斯哥昏迷評分以及合并疾病等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者入院后均與其家屬簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準，其中對照組單純應用無創(chuàng)通氣，使用美國偉康雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP)呼吸機進行，根據(jù)患者的面、鼻型大小選擇合適的面、鼻罩，用頭帶固定，其工作模式為S/T模式，吸氣壓力(IPAP)8～16 mmH2O，呼氣壓力(EPAP)4～8 mmH2O，面/鼻罩旁孔供氧，氧流量為5 L/min，通氣6 h/d，觀察組在對照組的基礎上使用多沙普侖注射液(揚子江藥業(yè)集團 國藥準字H20056609)1.0～2.0 mg·kg-1·h-1靜脈泵注給藥，持續(xù)進行24 h，根據(jù)患者意識及血氣分析結(jié)果進行泵入速度的調(diào)整。

1.3觀察指標 在所有患者使用無創(chuàng)呼吸機治療后12 h，抽取患者股動脈血送檢血氣分析，比較兩組患者血氣分析中pH、血氧飽和度(SpO2)、血二氧化碳分壓(PCO2)及血氧分壓(PO2)的變化，并且通過無創(chuàng)呼吸機監(jiān)測患者呼吸頻率及潮氣量的變化情況，最后在患者治療后出院或死亡時統(tǒng)計兩組患者的治療轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組血氣分析結(jié)果比較 治療后12 h觀察組pH(7.36±0.03)高于對照組(7.31±0.02)，SpO2〔(82.1±2.9)%〕高于對照組〔(80.3±2.5)%〕，PCO2〔(46.8±2.9)mmHg〕低于對照組〔(54.7±3.8)mmHg〕，PO2〔(54.9±4.3)mmHg〕高于對照組〔(51.4±4.1)mmHg〕(均P<0.05)。

2.2兩組治療后12 h患者呼吸頻率及潮氣量比較 觀察組治療后12 h患者呼吸頻率〔(24.3±1.8)次/min〕快于對照組〔(18.3±1.3)次/min〕(P<0.05)，潮氣量〔(323.5±23.7)ml〕小于對照組〔(293.4±21.5)ml〕(P<0.05)。

2.3兩組患者轉(zhuǎn)歸比較 觀察組使用無創(chuàng)呼吸機治療后好轉(zhuǎn)脫機的比率(57.5%，23例)顯著高于對照組(32.5%，13例)(χ2=4.091，P=0.043)，同時觀察組臨床死亡率(15%，6例)顯著低于對照組(42.5%，17例)(χ2=6.102，P=0.014)。另外改行有創(chuàng)通氣后好轉(zhuǎn)觀察組11例，對照組10例。

3 討 論

COPD患者出現(xiàn)意識障礙大多是因為肺性腦病所致，其被認為是引起COPD患者最主要的死亡原因〔3〕，治療上大多通過氣管插管或氣管切開進行機械通氣以糾正患者的低氧血癥及高碳酸血癥，而有創(chuàng)開放氣道的方法雖然更利于患者呼吸功能的維持，可是因此而出現(xiàn)的呼吸機相關性肺炎，導致脫管困難等將延長患者的住院時間，甚至導致患者死亡〔4〕。所以無創(chuàng)通氣治療逐漸受到人們的重視，BiPAP通氣實施面罩或者鼻罩通氣，對于患者氣道功能的保護，維持患者的語言及吞咽功能具有決定性意義，更易被患者及其家屬所接受。但目前對于意識障礙患者實施無創(chuàng)呼吸機治療存在二氧化碳蓄積、返流誤吸等風險，被列為相對禁忌證。以往研究表明，多沙普侖對于改善COPD急性發(fā)作患者的呼吸衰竭有一定價值，其能顯著改善患者治療初期4 h內(nèi)的血氣結(jié)果，尤其是針對存在意識障礙的患者，其能有效提高患者對于無創(chuàng)通氣的耐受性，減少并發(fā)癥。熊暢等〔5〕研究提示，對于意識障礙的患者進行無創(chuàng)通氣時聯(lián)合使用多沙普侖相對于單純使用無創(chuàng)通氣治療，能顯著縮短平均住院時間，節(jié)約醫(yī)療費用。多沙普侖作為一種新型的呼吸中樞興奮性藥物，其作用機制較為復雜，起初認為多沙普侖可以興奮腦干中的血管運動區(qū)并間接的通過交感腎上腺系統(tǒng)而增加循環(huán)中的兒茶酚胺含量〔6〕。國外研究〔7〕提示，多沙普侖可以刺激頸動脈體的化學感受器而促使其釋放多巴胺能神經(jīng)激動劑，從而產(chǎn)生擬交感神經(jīng)系統(tǒng)的中樞興奮效應。目前多數(shù)觀點認為〔8〕，多沙普侖是一種非特異性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥物，在興奮呼吸中樞的同時對交感腎上腺系統(tǒng)同樣起到興奮作用，對呼吸中樞的興奮增加機體對二氧化碳的敏感性，出現(xiàn)潮氣量的增加，呼吸頻率的增快，后者的興奮引起機體應激反應的增強，導致患者出現(xiàn)緊張、興奮、煩躁甚至失眠、驚厥，嚴重時還將誘發(fā)心律失常的發(fā)生〔9〕。同時本組發(fā)現(xiàn)，治療后12 h患者呼吸頻率快于對照組，潮氣量小于對照組，其原因可能是多沙普侖興奮頸動脈體的化學感受器以及延髓的呼吸中樞，從而提高了患者的潮氣量，改善了二氧化碳潴留，促進患者意識障礙的恢復。

多沙普侖對呼吸功能的興奮作用，臨床起效快，作用時間短，臨床常用劑量的多沙普侖，其血藥濃度為2～5 μg/ml，對呼吸功能的影響主要在于延長吸氣時程，縮短呼氣時程，且增加呼吸放電幅度，其對患者呼吸頻率的影響無顯著性〔10〕。小劑量時(0.5～1.0 mg/kg)，靜脈應用后僅對外周化學感受器具有一定的興奮效應，可以提高患者的每分鐘通氣量、潮氣量，在大劑量時具有呼吸中樞的興奮效應。半衰期為8～10 h，對于COPD患者，一般使用1.0～2.0 mg·kg-1·h-1靜脈泵注給藥，以維持其對外周及中樞的呼吸興奮作用。多沙普侖應用于COPD患者具有顯著優(yōu)點，但是對于老年合并有多種內(nèi)科疾病，尤其是冠心病高血壓患者，多沙普侖具有明顯的中樞興奮作用，臨床使用后將引起兒茶酚胺的釋放增多，有引起血壓升高、心率增快，為增加循環(huán)阻力的風險，所以臨床使用上要注意把握好劑量，一般從小劑量開始緩慢靜脈滴注，禁止靜脈推注給藥。

綜上，對于COPD出現(xiàn)肺性腦病患者，使用多沙普侖聯(lián)合無創(chuàng)通氣，有效避免了有創(chuàng)通氣引起的并發(fā)癥，能更好地改善患者缺氧及二氧化碳潴留，提高患者預后。

4 參考文獻

1許際平，馬先春，歷寶書.多沙普侖用于小兒全麻催醒的最佳劑量與時機探討〔J〕.山東醫(yī)藥，2011；51(26)：80-1.

2袁孝忠，周大春，梁 敏，等.鹽酸多沙普侖減輕晚期癌癥疼痛患者自控靜脈鎮(zhèn)痛期嗜睡的效果〔J〕.上海醫(yī)學，2011；34(6)：435-7.

3Zapata M，Hofmeister EH.Refinement of the dose of doxapram to counteract the sedative effects of acepromazine in dogs〔J〕.J Small Anim Pract，2013；54(8)：405-8.

4黃美玲.喉罩建立人工氣道效果研究〔J〕.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2013；19(5)：12-4.

5熊 暢，劉先軍，涂明利，等.多沙普侖聯(lián)合無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療AECOPD并肺性腦病〔J〕.鄖陽醫(yī)學院學報，2008；27(6)：536-8.

6Prins SA，Pans SJ，van Weissenbruch MM.Doxapram use for apnoea of prematurity in neonatal intensive care〔J〕.Int J Pediatr，2013:251047.

7丁軍紅，楊 永，樊 巧.多沙普侖聯(lián)合雙水平正壓面氣治療慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭臨床療效分析〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2010；5(4)：145-6.

8鐘 軍，許建能，楊天明.鹽酸多沙普侖在小兒唇腭裂術后早期拔管的應用〔J〕.廣西醫(yī)科大學學報，2009；26(2)：268-9.

9Sandhu MS，Lee KZ，Gonzalez-Rothi EJ.Repeated intravenous doxapram induces phrenic motor facilitation〔J〕.Exp Neurol，2013；250(4)：108-15.

10李國才，焦勇鋼，吳中海，等.多沙普侖對新生大鼠延髓腦片呼吸節(jié)律性放電的調(diào)節(jié)作用〔J〕.南方醫(yī)科大學學報，2010；30(2)：245-8.